三級感染管理體系的制度和職責(zé)

1、三級感控體系中的各種職責(zé)感控委員會（醫(yī)院感染管理委員會）的職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)是：（）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準,制 定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準并監(jiān)督實施； （二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點 科室建設(shè)的基本標(biāo)準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見;（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價;）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、 人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；（四）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)

2、不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；（五）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；（六）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀5配合藥事管理委員會提出 合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見;（七）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。感控管理部門（醫(yī)院感染管理部門）職責(zé)醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具 體負責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：（-）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)；（二） 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問 題提出控制措施并指導(dǎo)實施；（三） 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查

3、、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理 委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管 理等工作提供指導(dǎo)；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（五）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供 指導(dǎo)；（六） 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié) 調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；（七）對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（八）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（九）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；（十）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他工 作

4、。科室感控管理小組及科室人員的職責(zé)醫(yī)院感染管理小組要求應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作,小組人員職責(zé)明確，并落實。1. 人員構(gòu)成：病區(qū)負責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。2. 醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師和護士。3. 醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員，醫(yī)師宜具有主 治醫(yī)師以上職稱。、職責(zé)：醫(yī)院感染管理小組負責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制 度，并組織實施。二、根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主 要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染 預(yù)防與控制措施及流程r并

5、組織落實。三、配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例,并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進,并做好相應(yīng)記錄。四、結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況,落實醫(yī)院抗菌 藥物管理的相關(guān)規(guī)定。五、負責(zé)對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓(xùn)。接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實醫(yī)院感 染管理相關(guān)改進措施，評價改進效果，做好相應(yīng)記錄。六、工作人員應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。應(yīng)遵守標(biāo)準預(yù)防的原則，落實標(biāo)準預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)遵循 WS/T313G勺要求；隔離工作應(yīng)遵循 WS/T311的要求；消毒

6、滅菌工作應(yīng) 遵循WS/T367的要求。七、應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。應(yīng)幵展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感 染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。 在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù) 操作規(guī)程。應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌 藥物。保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識 和技能。醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室（如醫(yī)務(wù)處、護理部、人力資源部門、教育部門、藥學(xué)及）的醫(yī)院感染管理職責(zé)、醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實，醫(yī)務(wù)部門 的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實，包括以下

7、內(nèi)容：1）協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培 iJII;2）有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度及措 施；3）當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，組織 對患者的治療和善后處理。二、護理部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實，包括以下內(nèi)容：1.協(xié)助組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；2有監(jiān)督指導(dǎo)護理人員落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；3當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。三、人力資源部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實：可將醫(yī)院感染管理的 績效指標(biāo)納入醫(yī)師、護士、醫(yī)技

8、人員和后勤人員的考核體系。四、藥學(xué)部門a）有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測和評價制度。b）有"抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則"禾抗菌藥物分級管 理制度"，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床 應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。c）協(xié)助對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。d）有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告，有改進措 施，及時為臨床提供抗菌藥物信息。e)督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。五、后勤或相關(guān)主管部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實，包括以下內(nèi) 容：有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括清洗、消毒、滅菌、 通風(fēng)系統(tǒng)、一次性使

9、用物品、防護用品的保障制度與措施，并落 實；醫(yī)院新建、改建與擴建應(yīng)有論證制度，應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防和控 制的要求；六、有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，落實并符合以下要求：1）有專人負責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)知識；2）醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、交接等工作符合有關(guān)法規(guī)的要求， 有相應(yīng)記錄；2）醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志；3）有醫(yī)療廢物處置人員的防護制度，防護用品配備合格，使用得當(dāng)；4）有醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案。七、配合醫(yī)院感染管理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、 器具和物品的相關(guān)證明的審核；八、有主管部門對制度與崗位職責(zé)落實情況的監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進記 錄。九、病區(qū)、醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實，包括以下內(nèi)容：a）病區(qū)的醫(yī)院感染管理，遵循 WS