丙型肝炎病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表_第1頁(yè)
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丙型肝炎病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表_第3頁(yè)
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1、丙型肝炎病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表調(diào)查單位編號(hào)一、患者情況l、姓名：戶主姓名：家庭住址：2、性別： (1) 男(2)女3、出生日期：年 月 日/ /4、與戶主關(guān)系：(1)戶主 (2)父子(女)(3) 母子(女)(4)兄弟姐妹(5) 其他 5、首次就診日期年月日/ /6、本次就診單位：(1)省級(jí) (2) 地級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村級(jí)7、診斷依據(jù)：癥狀體征： (0)無(wú)(1)有肝功能： (0) 正常丙肝病毒感染標(biāo)志： (1)HCR RNA(1)異常陽(yáng)性IU/L(3)未做(2)抗 HCV陽(yáng)性或口11、本次發(fā)病前是否是丙肝病毒攜帶者(0)是(1)不是(2)不詳以下項(xiàng)目?jī)H調(diào)查既往無(wú)丙肝病史、初次發(fā)病的丙

2、肝病人。二、有關(guān)因素調(diào)查(一)接受醫(yī)療服務(wù)情況(發(fā)病前 2個(gè)月內(nèi) )1.發(fā)病前 2 月內(nèi)是否接觸過(guò)丙肝患者(0)無(wú) (1)有2、手 術(shù) (0) 無(wú) (1)有何種手術(shù)：手術(shù)時(shí)間： / /手術(shù)單位： (1)省級(jí) (2)地( 區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4) 鄉(xiāng)級(jí)3、受血史(0)無(wú) (1) 有受血次數(shù)： 次累計(jì)受血量： 毫升受血起止時(shí)間： 年月日至 年 月 日醫(yī)療單位： (1)省級(jí) (2)地 (區(qū) )級(jí)(3)縣級(jí) (4) 鄉(xiāng)級(jí)4、獻(xiàn)血史： (0) 無(wú) (1)有獻(xiàn)血次數(shù)： 次獻(xiàn)血單位：獻(xiàn)血類型： (1)獻(xiàn)全血 (2) 獻(xiàn)血漿(3)兩者均獻(xiàn)6、有無(wú)注射史( 1)有(2)無(wú)(3)不詳(二)家庭接觸情況家庭內(nèi)丙肝病人或丙肝病毒攜帶者：(0)無(wú)(1) 有 (2) 不詳與患者關(guān)系 (1)父子(女)(2)母子(女) (3) 兄弟姐妹(4) 其它共用牙刷：

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