二甲評審實施細則-核心條款選編_圖文

1、一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求 1.1.2.1 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務。（）（醫(yī)務科）【C】 1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。 2.急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。 3.預防、保健、康復獨立設置。 4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。 5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務?！綛】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。 2.且符合重癥評估標準的患者30%。 3.醫(yī)學影

2、像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務?！続】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的5%。 2.且符合重癥評估標準的患者40%。四、應急管理 （辦公室牽頭,所有職能科室配合.）1.4.3.2 編制各類應急預案。（）【C】 1.根據(jù)災害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。 2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。 3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨

3、時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） 1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）（辦公室）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。 2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。 3、相關人員熟悉實施方案的相關內(nèi)容。 【B】符合“C”，并 用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居

4、民的常見病、多發(fā)病、危急部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。 （2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。【A】符合“B”，并 1.有數(shù)據(jù)及相關案例證實受援方案取得預定目標。 2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。三、急診綠色通道管理 （ 醫(yī)務科 護理部 ）2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦

5、卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（）【C】 1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。 2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。 3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并 1.用關鍵質(zhì)量指標與服務時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關科室的服務。 2.有培訓與教育，措施落

6、實到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并 危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。六、保障患者合法權益 （醫(yī)務科 護理部）評審標準評價要點 2.6.1醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利。2.6.1.1 患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）【C】1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。 2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。 3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權

7、益?！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。七、投訴管理 （辦公室牽頭）評審標準評價要點 2.7.1.1 貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（） 【C】1.設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。 2.設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。 3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試

8、，有獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。 5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。 2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。 3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。一、確立查對制度，識別患者身份 （醫(yī)務科 護理部）3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保

9、對正確的患者實施正確的操作。（）【C】 1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總

10、結(jié)、反饋，有改進措施。 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 （醫(yī)務科 護理部）3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（） 【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄： （1）第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手

11、術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.手術院感風險評估表應在手術結(jié)束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率95%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、

12、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 （ 院感 ）3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（）【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。 【B】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 2.洗手正確率90%。【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。 六、臨床“危急值”報告制度 （醫(yī)務科）3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（） 【C】 1.醫(yī)技部門相關

13、人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。 2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 （醫(yī)務科 護理部）3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】1.有醫(yī)療安全（

14、不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告10件?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。 3.每百張開放床位年報告15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告20件。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工

15、作。3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）【C】 1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接。三、醫(yī)療技術管理 （醫(yī)務科） 4.3.5.1 對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（）【C】1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人

16、員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 3.抽查中無一例違反相關規(guī)定的行為?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。六、手術治療管理與持續(xù)改進 （醫(yī)務科）4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（）【C】1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前

17、的各項準備?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【C】1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。4.對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓?！綛】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。八、重癥醫(yī)學管理與持

18、續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）【C】1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。 6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求?！綛】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評

19、價?！続】符合“B”，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責。4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）【C】1.醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。2.有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定?！綛】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用

20、情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施?！続】符合“B”，并1.有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制。（）（藥房） （醫(yī)務科）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人： （1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構(gòu)，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是

21、本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人?！綛】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀?！続】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均

22、知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。【A】符合“B”，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致95%。十六、病理管理與持續(xù)改進 （醫(yī)務科）4.16.4.1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（）【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關制度與流程。2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。

23、4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準確率95%。【B】符合“C”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報告準確率97%。3.主管職能部門對相關制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！続】符合“B”，并1.常規(guī)診斷報告準確率99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。十八、輸血管理與持續(xù)改進（ 醫(yī)務科 ）4.

24、18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（） 【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。 5.一次性輸血耗材進行無

25、害化處理，有記錄?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（）【C】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床

26、科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.5.5 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（）【C】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停

27、止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當

28、等系統(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.相關人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。 【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。十九

29、、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 （ 院感 ）4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術

30、部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實?！綛】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 （ 醫(yī)務科 病案室 ）4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-C

31、M-3，對出院病案進行分類編碼。（）【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃?！綛】符合“C”，并1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量?！続】符合“B”，并1.編碼員編碼準確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（） 【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組，醫(yī)院各部門

32、分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率80%，護士知曉率100%。 【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機制

33、體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率50%。【A】符合“B”，并1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè) 6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。（）（醫(yī)務科）【C】1.有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。2.各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)

34、師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。4.無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。【B】符合“C”，并1.職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。【A】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 6.2.1.2公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（）（辦公室）【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等

35、事項，接受職工監(jiān)督。2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。【B】符合“C”，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%。2.相關重大事項應事前充分論證。【A】符合“B”，并“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。四、人力資源管理6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。（）（政工科）【C】1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。2.衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質(zhì)（包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價。【A】符合“B”，并1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職情況。2.在授權后至少每二年一次的能