352.鎖骨骨折臨床路徑

1、頁眉內(nèi)容鎖骨骨折標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑（ 2016 年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為鎖骨骨折（ICD-10 ： S72.301 ）行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，外科學(xué)（下冊(cè)） （ 8年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)肩部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。患側(cè)鎖骨畸形、反?；顒?dòng)及骨擦感。3.輔助檢查：鎖骨X 線片顯示鎖骨骨折。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD10 S72.301鎖骨骨折疾病編碼。頁眉內(nèi)容外傷引起的單純鎖骨骨折。除外病理性骨折。除外合并其它部

2、位的骨折和損傷。除外合并其它正在治療的疾病。需要進(jìn)行手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日是 1 11 天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī) ;（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 3）凝血功能 ;（ 4）感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（ 5）雙側(cè)鎖骨正側(cè)位 X線片 ;（ 6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目頁眉內(nèi)容（ 1）雙下肢血管 B超（ 2）肺功能檢查（ 60 歲、或既往有心、肺部病史者）（ 3）肝膽脾胰腎 B超（ 4）超聲心動(dòng)圖（ 5）鎖骨三維 CT（ 6）血?dú)夥治觯┲委煼桨傅倪x擇。根據(jù)臨床診療指南- 骨科學(xué)分冊(cè)（中

3、華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，外科學(xué)（下冊(cè)） （ 8年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外側(cè)端或外1/3 的有移位鎖骨骨折。2.鎖骨骨折端短縮或者分離嚴(yán)重3.無手術(shù)禁忌證。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015頁眉內(nèi)容年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行。2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。（八）手術(shù)日。住院第1-7 天1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、彈性髓內(nèi)釘、縫合錨等。4.輸血：無。（九

4、）術(shù)后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、鎖骨正側(cè)位片。2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3.術(shù)后處理：（ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行；（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛： 參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（ 3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。頁眉內(nèi)容（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流片或引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3.術(shù)后 X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血

5、栓形成、傷口感染、 脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對(duì)象：第一診斷鎖骨骨折（ ICD-10 ：S72.301 ）；行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 1-11 天頁眉內(nèi)容日期住院第天住院第天住院第天 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查

6、房，觀察患肢 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查皮膚軟組織情況，術(shù)前評(píng) 初步的診斷和治療方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)估和決定手術(shù)方案，完成 完成住院志、首次病程、上診各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備診級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等療 完善術(shù)前檢查 向患者及 / 或家屬交待圍工 患肢臨時(shí)三角巾或鎖骨帶手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手作固定術(shù)知情同意書、 委托書（患者本人不能簽字時(shí)）等 麻醉醫(yī)師查房，與患者及 /或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī) 同前 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 飲食 飲食 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在 患肢三角巾或鎖骨帶外固 患肢三

7、角巾或鎖骨帶外神經(jīng)阻滯麻醉全麻下行定固定鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定 消腫治療（必要時(shí) 消腫治療（必要時(shí)）術(shù)重臨時(shí)醫(yī)囑： 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 術(shù)前禁食水點(diǎn) 血、尿常規(guī)檢查； 凝血功能；臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前抗生素皮試醫(yī)感染性疾病篩查； 肝腎功能 根據(jù)會(huì)診科室要求開檢 其他特殊醫(yī)囑囑+電解質(zhì) +血糖； 胸片、心電查和化驗(yàn)單圖 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 鎖骨正側(cè)位 X 線片 鎖骨三維 CT 檢查、（視患者情況而定） 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?入院宣教：介紹病房環(huán)境、 觀察患者病情變化 提醒患者術(shù)前禁食水護(hù)理設(shè)施和設(shè)備等 心理和生活護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理工作 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患肢末梢血運(yùn)感覺

8、變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 4 天（手術(shù)日）住院第 4 天（手術(shù)日）住院第5 天術(shù)前術(shù)后（手術(shù)后第1 天） 檢查標(biāo)記 術(shù)者完成手術(shù)記錄 上級(jí)醫(yī)師查房診 術(shù)前核查 完成術(shù)后病程 完成常規(guī)病程記錄療 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察傷口、 引流量、體溫、工 麻醉醫(yī)師查房生命體征情況等并作出相作 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做應(yīng)處理相應(yīng)處理頁眉內(nèi)容日期住院第天住院第天住院第天長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食 飲食 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 患肢抬高、制動(dòng) 患肢抬高、制動(dòng)重 圍手術(shù)期抗生素 留置引流片 留置引

9、流片 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī) 今日在神經(jīng)阻滯麻醉 傷口換藥囑全麻下行鎖骨骨折切開復(fù) 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 6 小時(shí) 圍手術(shù)期抗生素 止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 傷口換藥（必要時(shí)主要 提醒患者術(shù)前禁食水 觀察患者病情并做好引流 觀察患者病情變化 術(shù)前心理護(hù)理量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉工作 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉變異無有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 _6_天住院第 _7_天住院第 _8_天（術(shù)后第 2 天）（術(shù)后第 3 天）（術(shù)后第 4 天） 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 上

10、級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 住院醫(yī)師完成病程記錄 完成病程記錄及傷口評(píng)估，確定有無手 拔除引流片，傷口換藥 傷口換藥（必要時(shí)）術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良診 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者功能鍛煉情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、療出院診斷證明書等所有病工歷。作 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī) 出院帶藥 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 日后拆線換藥（根據(jù)傷重 飲食 飲食口愈合情況，預(yù)約拆線 患肢懸吊制動(dòng) 患肢懸吊制動(dòng)時(shí)間）點(diǎn) 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑 一月后門診復(fù)查醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 如有不適，隨時(shí)來診囑 傷口換藥（必要時(shí)） 復(fù)查血尿常規(guī)、肝