髕下脂肪墊損傷

1、.1髕下脂肪墊損傷髕下脂肪墊損傷.2概述 n髕下脂肪墊損傷又稱髕下脂肪墊炎或髕下脂肪墊肥厚。是由損傷或勞損及膝部其它疾患引起的髕下脂肪墊的炎性疼痛。該病以緩慢發(fā)病為特點，膝前痛及膝關節(jié)功能障礙是其主要的臨床表現(xiàn)。多與膝關節(jié)滑膜炎并發(fā)，常被誤診為“風濕性關節(jié)炎?！?.3局部解剖 n髕下脂肪墊位于髕骨尖后方的翼狀皺襞外側面，是填充于髕骨、股骨內、外側髁與脛骨內外側髁關節(jié)面之間的纖維層與滑膜層之間的脂肪組織。它在髕骨的正中下方，附著于髕骨尖后面的粗糙面，向下緊貼髕韌帶上段的后側，止于髕韌帶下囊的后壁，呈楔形。 .4局部解剖 .5局部解剖 n在翼狀皺襞中部的尖端，附著于股骨髁間窩前緣的頂部，形成粘液韌

2、帶，也叫滑膜皺襞，它將脂肪墊系于股骨。髕下脂肪墊隨膝關節(jié)的屈伸運動而被上下牽拉，且伴同關節(jié)的運動隨時改變形狀，這一解剖特點對人體具有重要意義。 .6.7局部解剖 n過去認為髕下脂肪墊只有填空的作用，現(xiàn)代研究認為這種觀點是錯誤的。在膝關節(jié)活動中，髕下脂肪墊起到襯墊、潤滑 ( 附著在其上的滑膜可以分泌滑液 ) 和緩沖關節(jié)軟骨面摩擦的作用，可以保證膝關節(jié)良好地完成各種功能活動。.8病因病理 n正常的膝關節(jié)伸直時，髕下脂肪墊隨股四頭肌牽拉而向上升移；屈曲時脂肪墊也相應下降并被擠夾在股骨髁(包括髁間窩)與髕骨之間。膝關節(jié)生物力學研究認為，髕股關節(jié)從伸直位到完全屈曲，髕骨在股骨髁上向下滑動約7cm。如上下

3、樓，當膝關節(jié)屈曲約90時，髕股關節(jié)及作用力的峰值可達3.3倍體重，是平地行走時的7倍。 .9病因病理 n膝關節(jié)屈曲度愈大，股四頭肌張力也愈高，所合成的髕股關節(jié)反作用力也愈大，因而對髕下脂肪墊的擠壓也越重。當伸膝時，股四頭肌牽拉髕骨與髕下脂肪墊向上，以免嵌夾于脛股關節(jié)面之間，股四頭肌肌力減弱，脂肪墊不能充分向上牽拉，可被夾于脛股關節(jié)面而致傷。反復創(chuàng)傷可引起脂肪墊內出血，進而肥厚變性，所以膝關節(jié)的反復屈伸運動是髕下脂肪墊損傷的主要原因。.10病因病理 n膝關節(jié)的直接撞擊等外傷，如人自高處落地，或膝前方直接受到打擊；膝關節(jié)過伸畸形，均可導致脂肪墊發(fā)生水腫，長期變?yōu)榉屎?。此外，脂肪墊周圍組織的炎性蔓延

4、，特別是滑膜的炎癥蔓延，也?？墒怪緣|發(fā)生炎性反應和脂肪變性，甚至發(fā)生脂肪組織破壞。 .11病因病理 n髕尖后小粗面脂肪墊附著處可因急慢性損傷而引起無菌性炎癥，該處是脂肪墊活動的牽拉應力集中區(qū)，其豐富的神經末梢受到炎癥的化學性刺激會引起膝痛等癥。長期持續(xù)性膝前痛又會繼發(fā)組織痙攣，影響血液循環(huán)，加速關節(jié)內骨組織的肥大性改變。疼痛不愈，脂肪墊本身也會隨之痙攣和變性，使其失去減少摩擦的作用，變性組織反而和髕韌帶摩擦加劇，使髕韌帶與脂肪之間出現(xiàn)炎癥甚至粘連，從而限制膝關節(jié)的運動。.12臨床表現(xiàn) n起病緩慢，初起膝部不適、酸、脹痛、多走乏力、關節(jié)不穩(wěn)、打軟腿、易跌跤、膝冷感。癥狀時發(fā)時好，逐漸變?yōu)闀r輕時

5、重，最后變?yōu)槌掷m(xù)性膝前痛。個別急性突發(fā)者出現(xiàn)膝部軟組織輕度的紅、腫、熱、痛現(xiàn)象。 .13臨床表現(xiàn) n本病的突出特征為膝關節(jié)前部的疼痛或深部的酸痛，疼痛局限于膝前下方或膝蓋周圍，活動后加重，休息后減輕。膝關節(jié)接近伸直位時，疼痛明顯，膝關節(jié)稍屈曲時，疼痛即可緩解。女性患者表現(xiàn)的較為突出，穿高跟鞋時，疼痛緩解，穿平底鞋時，則疼痛發(fā)作。常自述有膝關節(jié)被 “ 卡住 ” 的感覺。這是肥大的脂肪墊引 起了關節(jié)功能障礙的表現(xiàn)，并非真正的交鎖現(xiàn)象。 .14臨床表現(xiàn) n膝半蹲痛和下蹲痛，不能持久屈膝，有的屈膝或久坐后因痛不易徒手站起。走不平路面痛和上下樓梯痛更突出。后者一般先有上樓梯痛，逐漸發(fā)展為下樓梯也痛，乃至

6、需用手拉緊欄桿才能上下樓梯。n多數(shù)患者感伸膝痛，因此膝關節(jié)不能完全伸直，也無法單腿負重。嚴重者膝關節(jié)不能伸屈，靜息時也感疼痛，夜間更甚，影響睡眠。 .15臨床表現(xiàn) n此外，膝前痛常有可能向前上方傳導，引起股四頭肌不適、酸脹等；向前下方沿脛骨傳導，引起足背及第2-4趾不適、酸痛、麻木、麻刺痛，致個別患者足趾活動受累；向后方傳導，引起腘窩不適、腫脹、酸痛、吊筋感等，影響行走。腘窩癥狀又常會向后下方傳導，引起腓腸肌不適、酸脹、吊筋感、跟腱痛、后跟痛、跟底痛。n少數(shù)患者膝冷感難忍，大熱天仍需熱水袋保暖。膝痛往往夏季減輕，冬季增重，有的與天氣改變有關，有的無影響。 .16 診斷 n 1、患側下肢有明顯的

7、劇烈過伸活動的致傷史；膝關節(jié)頻繁活動的勞傷史。n 2、膝關節(jié)內酸痛，髕骨前下部持續(xù)性鈍痛為該病的主要特征。雙側對比，可見股四頭肌，特別是股四頭肌內側頭常發(fā)生萎縮。下肢無力，屈伸不便。n 3、髕骨尖下緣壓痛明顯，髕韌帶兩側膝處壓痛，髕韌帶兩側均有腫脹，髕韌帶與髂脛束之間腫脹向外的突出最為明顯。病程較長者，在觸摸兩膝眼處時有皮革樣的增厚或呈結節(jié)狀的感覺。 .17 診斷 n4、膝關節(jié)過伸位時疼痛加重，髕腱松弛試驗陽性。 髕腱松弛試驗：患者平臥，膝伸直，術者一手拇指放于內膝眼和外膝眼之間即臏韌帶處，另一手掌根放在前一拇指背上，放松股四頭肌 (髕腱松弛) 逐漸用力向下壓拇指，壓處有明顯疼痛感。若令患者收

8、縮股四頭肌(即髕腱緊張)，重復以上作法，且壓力相等，出現(xiàn)疼痛減輕者，為髕腱松弛試驗陽性。.18 診斷 .19 診斷 n5、X線檢查：可見關節(jié)周圍有骨質增生，關節(jié)間隙變窄等變化，有時在膝關節(jié)側位片上，可發(fā)現(xiàn)脂肪墊支架的紋理紊亂，少數(shù)患者可以見到脂肪墊的鈣化陰影。.20 診斷 .21 治療 n1、髕骨尖下緣壓痛明顯者：可令患者仰臥位，患肢伸直放松。術者立于患者右側，左手拇食指分開，下壓推頂髕骨底，令其尖部上翹。術者右手持針刀，刀口線與髕韌帶纖維方向平行，針刃向髕骨尖刺，達骨面后，將刀刃轉動90使刀刃方向與髕內面平行。使針刀貼髕骨下骨面刺入，在髕尖后小粗面上切割松解，扇形擺動針體，松解髕骨粗面處脂肪

9、墊的變性組織，必要時可配合該部封閉治療。.22.23 治療 n2、髕韌帶中點壓痛明顯，髕腱松弛試驗陽性者：提示髕韌帶與脂肪墊交界處有炎性粘連。令患者仰臥、屈膝90-100，助手握患側下肢踝關節(jié)固定，術者立于右側，刀口線與髕韌帶的纖維方向一致，針體垂直于皮膚，在壓痛點處進針。刺達髕韌帶與脂肪墊交界處，術者手下阻力感突然減輕時，縱行疏通剝離。.24 然后將針體向刀口線垂直的方向傾斜針體約與髕韌帶平面成15角，刺入髕韌帶與脂肪墊之間做通透剝離，扇形擺動，將髕韌帶和脂肪墊之間的粘連分剝開來。然后將針體再向相反方向傾斜與髕韌帶平面成15角，重復上述手術方法，將髕韌帶與脂肪墊的另一側粘連剝離開來，出針。 治療 .25.26.27 治療 n3、若髕骨下小粗面部位及髕骨與脛骨之間均有明顯壓痛，則反映髕下脂肪墊的損傷范圍較大。治療時應在上兩個治療部位同時松解治療。有時也可采取雙膝眼進針法操作：令患者仰臥位，患側下肢微屈曲、腘窩下墊枕。刀口線與下肢縱軸平行，針體傾斜45角，針尖指向髕骨尖下緣方向，于內外膝眼處進針，刺達髕骨下小粗面，緊貼骨面切開鏟磨后扇形剝離。然后刀口線與髕韌帶內緣平行，針體緊貼髕韌帶內緣刺入髕韌帶與脂肪墊之間行通透剝離法。雙側操