射頻消融并發(fā)癥的預(yù)防診斷及處理

1、北京大學(xué)第一醫(yī)院丁燕生據(jù)國內(nèi)國際文獻報道并發(fā)癥為2%-5%死亡率1由于介入治療在多方面的效益，開展單位增加，手術(shù)人員受訓(xùn)練程度不等，總體并發(fā)癥并未減少，且有增多趨勢。提高介入手術(shù)的風(fēng)險意識，減少并發(fā)癥，及時準(zhǔn)確處理減少并發(fā)癥的致殘、致死率是當(dāng)前重要的課題。動脈系統(tǒng)并發(fā)癥l動脈出血外出血、皮下出血、腹腔內(nèi)出血l動脈栓塞肢體栓塞、腦栓塞l誤穿鎖骨下、頸內(nèi)動脈l動脈痙攣l動靜脈瘺靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥l靜脈血栓l靜脈出血l肺栓塞致死的嚴(yán)重并發(fā)癥介入治療后肺栓塞尚無流行病學(xué)統(tǒng)計不明原因的猝死與肺栓塞有關(guān)肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞 肺動脈肺梗死：PE發(fā)生肺出血或壞死大塊肺栓塞：栓塞2個肺葉或以上者，或小于2

2、個肺葉伴血壓下降者非大塊肺栓塞與次大塊肺栓塞肺動脈血栓形成呼吸困難，稍活動后加重胸痛、易誤診為心絞痛咳嗽、咯血暈厥、猝死ECG超聲心動圖核素肺灌注掃描血氣檢查胸片較輕的對癥處理栓塞面積較大者抗休克、抗心律失常，抗感染溶栓治療溶栓的時間窗為癥狀發(fā)作后14天大塊PE(超過2個肺葉血管)PE伴休克原有肺心疾病次大塊PE致循環(huán)衰竭美國FDA-PE溶栓方案SK負荷量25000/30分鐘，繼100000/h 維持24hUK負荷量4400u/kg/10分鐘，繼4400u/kg/h維持24ht-PA100mg/2h或100mg/2-4h持續(xù)靜脈點滴預(yù)防及處理l熟練掌握穿刺解剖部位及方法l強調(diào)肝素化l動靜脈造影

3、證實出血部位l熟悉各種處理方案發(fā)生率1%-2%20%以上可自行吸收50%以上閉式胸腔引流預(yù)防熟悉解剖部位及穿刺方法表現(xiàn)出現(xiàn)與呼吸有關(guān)的疼痛類似迷走神經(jīng)反射表現(xiàn)咯出鮮紅色血塊術(shù)中與插管及放電部位有關(guān)術(shù)后即刻撥管綜合癥術(shù)后回病房后出現(xiàn)迷走反射面色蒼白、大汗心率減慢、血壓降低意識淡漠、休克前狀態(tài)除外心包填塞等其它嚴(yán)重并發(fā)癥進食、補充體液保證血容量操作輕柔、避免重力壓迫動脈阿托品拮抗迷走神經(jīng)多巴胺沖擊提升血壓快速被液高危病人撥管前先局部麻醉急性填塞 術(shù)中發(fā)生較兇險慢性填塞 術(shù)后24小時以內(nèi)為并發(fā)癥中主要致死原因冠狀竇靜脈破裂房間隔穿刺所致心肌穿孔導(dǎo)管轉(zhuǎn)硬導(dǎo)管張力過大放電功率過大操作粗暴少量填塞密切觀察

4、不處理填塞癥狀加重行心冠引流留置引流管在引流基礎(chǔ)上開胸處理極個別患者過敏可導(dǎo)致喉頭痙攣過敏性休克碘過敏試驗普魯卡因試驗地塞米松預(yù)防性應(yīng)用大量氫考藥物沖擊金屬電極脫落鋼絲進入體內(nèi)電極導(dǎo)管打結(jié)、纏繞鞘管斷入體內(nèi)減少復(fù)用應(yīng)用前檢查異物鉗抓取外科手術(shù)提取非降解材料不影響血運永存體內(nèi)房室結(jié)改良所致AVB術(shù)中快速消融AVB 10%-19%慢性消融AVB 50次/分可不暫植入起搏器隨診觀察心率在45次/分之間應(yīng)盡早植入，預(yù)防發(fā)生心臟猝死總發(fā)生率 3-11%右前間隔 3%右中間隔 10%右后間隔 1%左后間隔旁路左中間隔旁路左后間隔室速放電損傷房室結(jié)動脈主動脈瓣上誤放電在易發(fā)部位保持高度警惕l在心動過速中消融

5、l在竇性心律下消融l多角度透視瓣識希氏束部位l小功率能量遞增消融l嚴(yán)禁在起搏發(fā)生下消融瓣膜處穿孔腱索斷裂，瓣膜反流發(fā)生率0.3%-0.6%l導(dǎo)管機械刺激l超速起搏誘發(fā)、始止心動過速l儀器漏電l快速不良室速演變增多l(xiāng)導(dǎo)管室兩臺除顫器備用l專人使用操作除顫器l避免心室刺激頻率過速正常心肌 200ms/s1s1 缺血心肌 250ms/s1s1l不良室速及時藥物或電復(fù)律消融電極誤入冠狀動脈內(nèi)放電在靠近冠脈處放電誘發(fā)冠脈痙攣(如中心靜脈，左室流出道)血栓脫落引起心梗熟悉冠脈解剖及形態(tài)危險部位小能量放電出現(xiàn)胸疼、心電圖改變及時處理并發(fā)癥致死致殘導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療糾紛學(xué)習(xí)曲線中的術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于學(xué)習(xí)曲線后的術(shù)者100例100例 P成功率 96.1 93.90.025復(fù)發(fā)率 2.3 3.70.005并發(fā)癥 1.5 2.9500例 P#醫(yī)院數(shù)(家) 715112 -治療病例數(shù)(例)2 527 10 73411 082 -成功率(%) 97.2 96.5 97.5*0.000復(fù)發(fā)率(%) 3.7 3.1 3.0 0.308并發(fā)癥發(fā)生率(%) 1.7* 1.0 0.7*0.000死亡率(%) 0.04 0.01 0.020.557# 為三組間比較； 與101-