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文檔簡(jiǎn)介

1、 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 徐元杰 填表日期： 2012年07月14日 聯(lián)系電話：衛(wèi)生局制注：此表填寫一式三份 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（個(gè)體診所專用）被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：譙城區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置申請(qǐng)人：徐元杰設(shè)置申請(qǐng)人住址： 申請(qǐng)核定內(nèi)容 類別：診所名稱：中醫(yī)整骨選址：亳州市魏園路鋼筋街所有制形式：私有床位：無服務(wù)對(duì)象：社會(huì)診療科目：中醫(yī)投資總額：陸仟元整注冊(cè)資金(資本)：陸仟元整其他：提交文件目錄：（1） （2） （3） （4） （5） （6）設(shè)置申請(qǐng)人簽字：徐元杰 2012年07月14日申辦個(gè)體診所可行性分析報(bào)告申辦人徐元杰 居住地址亳州魏園路家庭電話無 手 機(jī)/p>

2、 郵編 236800 申報(bào)日期2012年07月14日一、個(gè)體診所設(shè)置人情況姓名徐元杰性別男出生年月日1945年9月9日專業(yè)無醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱職業(yè)學(xué)歷無學(xué) 位無畢業(yè)院校無畢業(yè)時(shí)間無醫(yī)師資格級(jí)別類 別中醫(yī)醫(yī)師資格證書編碼199834141342124450909321執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼09321戶口所在地渦陽(yáng)身份證號(hào)342124450909321居住地址簡(jiǎn)歷：提交證件：（驗(yàn)原件加蓋核驗(yàn)印章后交復(fù)印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；證件粘貼紙（一）身份證粘貼處職稱證粘貼處證件粘貼紙（二）畢業(yè)證粘貼處證件粘貼紙（三）醫(yī)師資格證粘貼處醫(yī)師

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