腸梗阻病人的護(hù)理學(xué)

1、第九章腸梗阻病人的護(hù)理一、腸梗阻部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動(dòng)并順利通過腸道，稱為腸梗阻（ intestinal obstrution ），是外科常見的急腹癥之一。 90%的腸梗阻發(fā)生于小腸，特別是最狹窄的回腸部， 而結(jié)腸梗阻最常發(fā)生于乙狀結(jié)腸。 腸梗阻病情多變，發(fā)展迅速，常可危及病人生命；據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)小腸梗阻的死亡率為 10%，結(jié)腸梗阻死亡率為 30%。腸梗阻若不能在 24 小時(shí)內(nèi)診斷和及時(shí)處理，死亡率還將增加；尤其是絞窄性腸梗阻，死亡率相當(dāng)高?！静∫颉恳鹉c梗阻的原因很多， 小腸梗阻的原因可能是炎癥、 腫瘤、粘連、疝氣、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、食團(tuán)堵塞及外部壓力導(dǎo)致的腸腔狹窄，麻痹性腸梗阻、腸系

2、膜血管栓塞及低血鉀等也可引起小腸梗阻， 另外嚴(yán)重感染可引起腸梗阻。 80%的大腸梗阻是由腫瘤引起的，其中大部分發(fā)生在乙狀結(jié)腸，其他還包括憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、以往的外科手術(shù)病史等。按照腸梗阻發(fā)生的原因，可將之分為機(jī)械性、神經(jīng)原性和血管原性腸梗阻。1機(jī)械性腸梗阻（1）粘連：是大腸和小腸梗阻最常見原因，因外科手術(shù)或不明原因引起的粘連，尤其是外科手術(shù)遺留的異物刺激， 都將使纖維和疤痕組織形成束帶， 對(duì)腸腔形成外部壓力，或使腸管與其他組織粘連，引起腸道變形、成角，甚至成為腸道扭轉(zhuǎn)的軸心，造成腸道梗阻。在粘連的疾病基礎(chǔ)上，飲食不當(dāng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或突然的體位改變可誘發(fā)腸梗阻。粘連引起的腸梗阻占各類梗阻的 20

3、 40%；多處粘連增加了腸梗阻的可能性。（2）腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊：腸扭轉(zhuǎn)是一段腸管沿腸系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而形成閉袢性腸梗阻，常以腫瘤或憩室炎癥的腸段扭轉(zhuǎn)為多見， 最多發(fā)生于小腸， 其次為乙狀結(jié)腸。小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年， 常因飽餐后立即劇烈運(yùn)動(dòng)而發(fā)病； 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于男性老年人， 常有便秘習(xí)慣。 腸扭轉(zhuǎn)因血管受壓， 可在短期內(nèi)發(fā)生腸絞窄和壞死，死亡率高達(dá) 1540%。腸套疊是由于各種原因使近端腸管蠕動(dòng)、壓縮進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管，常見于嬰幼兒及大腸腫瘤病人等。（3）腫瘤：大腸機(jī)械性腸梗阻 80%是由腫瘤引起，最常發(fā)生于乙狀結(jié)腸。由于腫瘤生長(zhǎng)較為緩慢， 大腸腸腔較寬， 因此多由糞塊阻塞在梗阻部位而誘發(fā)或加劇腸梗阻

4、的病程。 小腸梗阻的表現(xiàn)常是小腸腫瘤的首發(fā)癥狀，雖然小腸腔道狹窄，但由于小腸內(nèi)容物多為流體，梗阻表現(xiàn)也不會(huì)在腫瘤發(fā)生的早期出現(xiàn)。（4）其他：嵌頓性疝、絞窄性疝因血運(yùn)阻斷，功能喪失，常引起腸梗阻。另外，先天性的腸道閉鎖、寄生蟲（蛔蟲等） 、糞塊、結(jié)石、異物等也可引起腸梗阻。2血運(yùn)性腸梗阻腸道血流由腹腔動(dòng)脈干和腸系膜上、下動(dòng)脈供應(yīng)，各支血流在胰頭部及橫結(jié)腸等部位存在交通支相互連接。血流阻斷可以引起部分性或完全性的梗阻。 完全性腸梗阻常見于腸系膜血管栓子或栓塞引起的壞死，急性發(fā)病者死亡率高達(dá) 75%；部分性腸梗阻見于腹腔血管缺血，其中動(dòng)脈血管硬化是最常見原因。3動(dòng)力性腸梗阻較為少見，腸壁本身無病變，

5、由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂， 無法正常蠕動(dòng)， 致使腸內(nèi)容物無法正常通過，可分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。麻痹性腸梗阻可見于外科手術(shù)后，腹膜受到刺激、交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)使腸管蠕動(dòng)消失長(zhǎng)達(dá)72 小時(shí)以上，大范圍的手術(shù)或者后腹膜手術(shù)更易發(fā)生神經(jīng)原性問題； 另外低血鉀、心肌梗塞和血管供血不足也可引起麻痹性腸梗阻。 痙攣性腸梗阻比較少見， 是由于腸壁肌肉異常收縮引起，可見于急性腸炎或慢性鉛中毒。另外，按照腸梗阻發(fā)生時(shí)是否出現(xiàn)腸壁血運(yùn)障礙， 可將其分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻（ Strangulated intestinal obstruction ）；按照梗阻發(fā)生的部位分為高位（空腸上

6、段）和低位（回腸末段和結(jié)腸）腸梗阻；按照梗阻發(fā)生的快慢分為急性和慢性腸梗阻； 按照梗阻的程度分為完全性和不完全性腸梗阻； 若一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)，則稱為閉袢性腸梗阻?！静±砩怼扛鞣N類型的腸梗阻的病理生理變化不完全相同。1腸管局部的病理生理變化當(dāng)腸管梗阻時(shí)，首先引起梗阻以上的腸道蠕動(dòng)加劇， 試圖克服阻力通過障礙；數(shù)小時(shí)后腸道蠕動(dòng)無力， 腸腔內(nèi)壓力暫時(shí)有所減小。 梗阻使腸腔內(nèi)不斷積氣、 積液，積氣主要來自咽下的氣體， 部分由腸道內(nèi)容物細(xì)菌分解和發(fā)酵產(chǎn)生；積液主要來自胃腸道內(nèi)分泌液， 正常情況下，小腸分泌 78L 腸液，大腸主要分泌粘液。大量的積氣、積液引起近端腸管擴(kuò)張、膨脹，因小腸較為

7、狹窄，蠕動(dòng)活躍，這一變化出現(xiàn)更早，小腸分泌大量的腸液，后果更為嚴(yán)重。隨著梗阻時(shí)間延長(zhǎng)和加劇，腸腔內(nèi)壓力不斷增加，壓迫腸壁導(dǎo)致血運(yùn)障礙，先是腸壁靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色；如壓力進(jìn)一步增加無法緩解，腸壁動(dòng)脈血流受阻，血栓形成，腸壁失去光澤，呈暗黑色，最后因缺血而壞死、穿孔。2全身性病理生理變化當(dāng)腸腔梗阻時(shí)， 部分腸液無法重吸收， 保留在腸管內(nèi)， 而部分因嘔吐而被排出體外，導(dǎo)致循環(huán)血容量明顯減少，病人出現(xiàn)低血壓、低血容量性休克，腎血流和腦血流相應(yīng)減少。同時(shí)，由于體液減少，血細(xì)胞和血紅蛋白相對(duì)增加，血液粘稠，血管梗阻性疾病的發(fā)生率增加，如冠心病、腦血管疾病和腸系膜栓塞。大量的嘔吐和腸液吸

8、收障礙還導(dǎo)致水、 電解質(zhì)丟失，高位腸梗阻病人因嚴(yán)重嘔吐丟失大量胃酸和氯離子，低位腸梗阻病人鈉、鉀離子丟失更多，脫水、缺氧狀態(tài)使酸性代謝產(chǎn)物劇增，病人出現(xiàn)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。腸腔內(nèi)積氣、積液產(chǎn)生巨大的壓力使腸道的吸收能力減弱，靜脈回流減少，靜脈充血，血管通透性增加，致使體液自腸壁滲透至腸腔和腹腔；同時(shí)，腸壁通透性增加，腸內(nèi)細(xì)菌和毒素滲入腹腔， 腸腔內(nèi)容物潴留導(dǎo)致細(xì)菌繁殖并產(chǎn)生大量毒素，可引起腹膜炎、膿毒癥，甚至全身感染。另外，腸腔膨脹是腹內(nèi)壓力增高，膈肌上升，腹式呼吸減弱，影響肺臟氣體交換功能。同時(shí)下腔靜脈回流受到阻礙，加劇循環(huán)功能障礙?！九R床表現(xiàn)】1癥狀腸梗阻病人臨床表現(xiàn)取決于

9、受累腸管的部位和范圍、梗阻對(duì)血運(yùn)的影響、梗阻是否完全、 造成梗阻的原因等多方面因素， 主要表現(xiàn)為腹痛、 嘔吐、腹脹和停止排便排氣等。腹痛在不同類型的腸梗阻表現(xiàn)不盡相同。 單純性機(jī)械性腸梗阻， 尤其是小腸梗阻表現(xiàn)為典型的、反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性絞痛，疼痛的原因是腸管加強(qiáng)蠕動(dòng)試圖將腸內(nèi)容物推過梗阻部位， 不斷加劇的腹脹也是疼痛的原因之一。 小腸梗阻的疼痛部位一般在上腹部和中腹部， 結(jié)腸梗阻的疼痛部位在下腹部。 當(dāng)腹痛的間歇不斷縮短、 程度不斷加重， 繼而轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛時(shí)， 可能發(fā)生絞窄性腸梗阻。麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛。嘔吐常為反射性。根據(jù)梗阻部位不同，嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間和性質(zhì)各異。高位腸梗

10、阻時(shí)，嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁；后期因細(xì)菌繁殖出現(xiàn)惡臭樣暗色液體，提示感染可能增加。低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物。若嘔吐物為血性或棕褐色液體，常提示腸管有血運(yùn)障礙。麻痹性腸梗阻時(shí)的嘔吐呈溢出性。腹脹一般出現(xiàn)較晚，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻由于嘔吐頻繁，腹脹不明顯； 低位或麻痹性腸梗阻則腹脹明顯，遍及全腹， 主要因嘔吐無法完全排出內(nèi)容物，造成積氣、積液，內(nèi)容物積聚，腸腔擴(kuò)大，腹脹明顯。停止排便、排氣是腸管梗阻必然出現(xiàn)的典型的臨床癥狀之一。但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻， 因梗阻以下腸內(nèi)殘存的糞便和氣體仍可排出， 故早期有少量排便時(shí)，不能否定腸

11、梗阻存在。絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣便。單純性腸梗阻早期全身情況多無明顯改變，晚期可有唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性差、尿少等脫水體征。嚴(yán)重缺水或絞窄性腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等休克征象。2體征視診：?jiǎn)渭冃詸C(jī)械性腸梗阻?？沙霈F(xiàn)腹脹、腸型和蠕動(dòng)波， 腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱，麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可有輕度壓痛但無腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻時(shí)可有固定壓痛和腹膜刺激征。叩診：絞窄性腸梗阻，腹腔有滲液，可有移動(dòng)性濁音。聽診：如聞及氣過水聲或金屬音，腸鳴音亢進(jìn)，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失?！据o助檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查單純性腸梗阻的早期，變

12、化不明顯。隨著病情的發(fā)展，因缺水和血液濃縮而使血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓積升高。絞窄性腸梗阻時(shí)， 可有明顯的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增加。并有電解質(zhì)酸堿失衡時(shí)可有血鈉、鉀、氯及血?dú)夥治鲋档淖兓?X 線檢查一般在腸梗阻發(fā)生46 小時(shí)，X 線立位平片可見脹氣的腸袢，以及多數(shù)階梯狀液平面；空腸脹氣可見“魚肋骨刺”狀的環(huán)形粘膜紋。絞窄性腸梗阻， X 線檢查可見孤立、突出脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置。3指腸指檢若見指套染血，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻；若觸及腫塊，可能為直腸腫瘤等?！驹\斷要點(diǎn)】1. 病人有腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便的表現(xiàn)，以及相應(yīng)的全身表現(xiàn)。2. 腹部 X 線檢查見擴(kuò)張的腸氣腸袢、氣液平面

13、。3. 其他輔助檢查支持相關(guān)診斷，如指腸指檢觸及腫塊，可能為直腸腫瘤；若見指套染血， 應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻。 實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)脫水、 酸堿水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)?！咎幚碓瓌t】解除梗阻和糾正因梗阻引起的全身性生理紊亂。（一）基礎(chǔ)治療1胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，從而減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血運(yùn)。2糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)輸液的量和種類根據(jù)嘔吐及脫水情況、尿量并結(jié)合血液濃度、血清電解質(zhì)值及血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定。腸梗阻已存在數(shù)日、高位腸梗阻及嘔吐頻繁者，需補(bǔ)充鉀。必要時(shí)輸血漿、全血或血漿代用品，以補(bǔ)償已喪失的血漿和血液。3防治

14、感染使用針對(duì)腸道細(xì)菌的抗生素防治感染、減少毒素的產(chǎn)生。（二）解除梗阻1非手術(shù)治療適用于單純性粘連性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，可通過基礎(chǔ)療法，使腸管得到休息，癥狀緩解，避免刺激腸管運(yùn)動(dòng)。2手術(shù)治療適用于絞窄性腸梗阻、 腫瘤、先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及經(jīng)手術(shù)治療無效的腸梗阻病人。原則是在最短時(shí)間內(nèi)， 以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。 方法包括粘連松解術(shù)、 腸切開取出異物、腸切除吻合術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、短路手術(shù)和腸造口術(shù)等。二、護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1. 健康史病人的年齡，有無感染，飲食不當(dāng)、過勞等誘因，既往有無腹部手術(shù)及外傷史、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、腫瘤等

15、病史。2. 身體狀況 評(píng)估局部和全身各種體征出現(xiàn)的時(shí)間及動(dòng)態(tài)變化的過程?！境Ｒ娮o(hù)理診斷 / 問題】（一）組織灌注量異常與腸梗阻致體液?jiǎn)适в嘘P(guān)（二）疼痛 與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過腸道障礙有關(guān)（三）舒適的改變 腹脹、嘔吐，與腸梗阻致腸腔積液積氣有關(guān)。（四）體液不足 與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓有關(guān)（五）電解質(zhì)酸堿失衡與腸腔積液，大量丟失胃腸道液體有關(guān)（六）潛在并發(fā)癥 腸壞死、腹腔感染、休克有關(guān)（七）營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與禁食、嘔吐有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】（一）維持生命體征平穩(wěn)（二）減輕疼痛（三）緩解腹脹、嘔吐不適（四）維持水電解質(zhì)酸堿平衡（五）預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（六）攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)【護(hù)理

16、措施】腸梗阻的治療原則主要是解除梗阻和矯正因梗阻引起的全身生理紊亂。具體的治療方法應(yīng)根據(jù)腸梗阻的類型、部位和病人的全身情況而定。（一）非手術(shù)治療的護(hù)理1. 飲食 腸梗阻病人應(yīng)禁食，如梗阻緩解，病人排氣、排便，腹痛、腹脹消失后可進(jìn)流質(zhì)飲食，忌易產(chǎn)氣的甜食和牛奶等。2. 胃腸減壓 胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一， 通過連接負(fù)壓， 持續(xù)實(shí)行胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的積氣積液，減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)的壓力，改善腸壁的血液循環(huán)， 有利于改善局部和全身情況。 胃腸減壓期間注意觀察和記錄引流液的顏色、性狀和量，如發(fā)現(xiàn)有血性液，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。3. 緩解疼痛 在確定無腸絞窄或腸麻痹后，可應(yīng)用阿托品

17、類抗膽堿藥物，以解除胃腸道平滑肌痙攣， 使病人腹痛得以緩解。 但不可隨意應(yīng)用嗎啡類止痛劑，以免影響觀察病情。4. 嘔吐的護(hù)理 嘔吐時(shí)應(yīng)坐起或頭側(cè)向一邊， 及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物， 以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息； 觀察記錄嘔吐物的顏色、 性狀和量。 嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔。5. 記錄出入液量 準(zhǔn)確記錄輸入的液體量，同時(shí)記錄胃腸引流管的引流量、嘔吐及排泄的量、尿量，并估計(jì)出汗及呼吸的排出量等，為臨床治療提供依據(jù)。6. 緩解腹脹 除行胃腸減壓外， 熱敷或按摩腹部， 針灸雙側(cè)足三里穴； 如無絞窄性腸梗阻，也可從胃管注入石蠟油，每次 2030ml，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)。7. 糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 是

18、一項(xiàng)極為重要的措施。 基本溶液為葡萄糖、等滲鹽水、重者尚須輸給全漿或全血。 輸液所需的種類和量根據(jù)嘔吐情況、胃腸減壓量、缺水體征、尿量、并結(jié)合血清鈉、鉀、慮和血?dú)夥治鼋Y(jié)果而定。8. 防治感染和毒血癥 應(yīng)用抗生素可以防治細(xì)菌感染，減少毒素產(chǎn)生。9. 嚴(yán)密觀察病情變化 定時(shí)測(cè)量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況，若病人癥狀與體征不見好轉(zhuǎn)或反而有加重，應(yīng)考慮有腸絞窄的可能。絞窄性腸梗阻可能發(fā)生嚴(yán)重的后果， 必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 盡早處理。絞窄性腸梗阻的臨床特征為：（1）腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性劇烈疼痛，腸鳴音可不亢進(jìn)，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁； （2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著； （ 3）有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高； （4）腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊；（5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛