脛腓骨干骨折臨床路徑

1、脛腓骨干骨折臨床路徑（ 2011 年版）一、脛腓骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。（一）適用對象。第一診斷為閉合性脛腓骨干骨折（ ICD-10 ： S82.201 ） 行脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：78.57/79.16/ 79.36 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊） （ 8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年 8 月第 1 版）。1. 病史：外傷史。2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反常 活動。3. 輔助檢查： X 線檢查發(fā)現(xiàn)脛腓骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊） （ 8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，

2、人民衛(wèi)生出版社， 2005 年 8 月第 1 版）。1. 年齡在 16 歲以上。2. 傷前生活質(zhì)量及活動水平。3. 全身狀況允許手術(shù)。4. 首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 16 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：S82.201 閉合性脛腓骨干 骨折疾病編碼。2. 外傷引起的單純性、新鮮脛腓骨干骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和損傷。5. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 1-7 天。1. 必須的檢查項目：（

3、1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī) +鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功 能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部 X 線平片、心電圖；（4）骨科 X 線檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目： CT檢查、 下肢血管 超聲、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動圖等。七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 預(yù)防性用藥時間為術(shù)前 30 分鐘；手術(shù)超時 3 小時加 用一次；術(shù)中出血量大于 1500ml 時加用一次。

4、（八）手術(shù)日為入院第 1-7 天。1. 麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉和 / 或全麻。2. 手術(shù)方式：脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)釘。4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。5. 輸血：根據(jù)出血情況。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 6-9 天。1. 必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、 X 光檢查。2. 可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、肝腎功能、 CT。3. 術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患 者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、 二代頭孢菌素，頭孢曲松；（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛： 參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ；3

5、）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 ；（4）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。4. 保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2. 傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在 門診處理的傷口情況） 。3. 術(shù)后 X 線片證實復(fù)位固定滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo) 準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血 需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對骨 的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2. 合并癥：

6、老年患者易有合并癥， 如骨質(zhì)疏松、 糖尿病、 心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，而 需延期治療。3. 內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4. 開放性骨折不進(jìn)入本路徑。二、脛腓骨干骨折臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為脛腓骨干骨折（ ICD-10 ： S82.211 ）行脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：78.57/79.16/79.36 ）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 16 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-6 天（術(shù)前日） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估

7、 上級醫(yī)師查房， 術(shù)前評估和決定手術(shù)方案 上級醫(yī)師查房 確定診斷和手術(shù)方案主 完成上級醫(yī)師查房記錄等 初步的診斷和治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄要 向患者及 / 或家屬交待圍手 完成住院志、首次病程、上 完善術(shù)前檢查項目術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)診級醫(yī)師查房等病歷書寫知情同意書、輸血同意書、 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病委托書（患者本人不能簽字療 開檢查檢驗單情時）、自費(fèi)用品協(xié)議書工 完成必要的相關(guān)科室會診 請相關(guān)科室會診 麻醉醫(yī)師查房并與患者及 /作或家屬交待麻醉注意事項作 行患肢牽引或制動并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑： 同前 骨科常規(guī)護(hù)理 骨科護(hù)理常規(guī)臨時醫(yī)

8、囑： 二級護(hù)理 二級護(hù)理 術(shù)前醫(yī)囑： 飲食 飲食 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻重 患肢牽引、制動下行脛腓骨干骨折內(nèi)固定 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥點臨時醫(yī)囑：術(shù)臨時醫(yī)囑：醫(yī) 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 術(shù)前禁食水 根據(jù)會診科室要求安排檢查 凝血功能 術(shù)前用抗菌藥物皮試囑檢驗 電解質(zhì)、肝腎功能 術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻） 鎮(zhèn)痛等對癥處理 傳染性疾病篩查 術(shù)區(qū)備皮 胸部 X 線平片、心電圖 其他特殊醫(yī)囑 根據(jù)病情：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血?dú)夥治?脛腓骨全長正側(cè)位 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施 觀察患者病情變化 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備主要等） 防止皮膚壓瘡護(hù)理 提醒患者術(shù)前禁食水護(hù)理 入院護(hù)理評估 心理和生活護(hù)理

9、 術(shù)前心理護(hù)理工作 觀察患肢牽引、制動情況及護(hù)理病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 2-7 天（手術(shù)日）住院第 8 天（術(shù)后第 1 日）住院第 9 天（術(shù)后第 2 日） 手術(shù) 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房主 要 診 療 工 作 向患者及 / 或家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生 命體征、 患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動情 況等并作出相應(yīng)處理 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重長期醫(yī)

10、囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：點 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)醫(yī) 一級護(hù)理 一級護(hù)理 一級護(hù)理囑 飲食 飲食 飲食 患肢抬高 患肢抬高 患肢抬高 留置引流管并記引流量 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 抗菌藥物 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 今日在椎管內(nèi)麻醉和 / 或全 復(fù)查血常規(guī) 輸血及或補(bǔ)晶體、 膠體液（必麻下行脛腓骨干骨折內(nèi)固定要時）術(shù) 輸血及 / 或補(bǔ)晶體、 膠體液（根術(shù)據(jù)病情需要） 換藥，拔引流管 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情 換藥 止痛、消腫等對癥處理（酌情） 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理 （酌情） 補(bǔ)液

11、 胃粘膜保護(hù)劑（酌情） 止吐、止痛、消腫等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要） 觀察患者病情變化并及時報 觀察患者病情并做好引流量 觀察患者病情變化主要告醫(yī)師等相關(guān)記錄護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 10 天（術(shù)后第 3 日）住院第 11 天（術(shù)后第 4 日）住院第 12-16 天（術(shù)后第 5-9 日）主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時）

12、 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)脛腓骨全長正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評估，確定有無手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù) 診的時間、地點，發(fā)生緊 急情況時的處理等重要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好， 無明顯紅 腫時可以停止抗菌藥物 治療 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時） 補(bǔ)液（必要時） 換藥（必要時） 止痛、消腫等對癥處理長期醫(yī)囑 ： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗菌藥物： 如體溫正常， 傷口 情況良好，無明顯紅腫時可以 停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、 生化（必要時） 補(bǔ)液（必要時） 換藥（必要時） 止痛、消腫等對癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù) 傷口愈合情況，預(yù)約拆線 時間） 出院后骨科和 / 或