201xACCF+AHA心衰治療指南

1、ACCF/AHA（）心衰診治指南（2013）整理ppt2心衰（HF）定義 2013新指南仍采用以往對心衰的表述 即： 因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復雜的臨床綜合征。整理ppt3臨床表現(xiàn) HF的主要表現(xiàn)是可限制運動耐量的呼吸困難和疲乏，可引起肺部及/或內(nèi)臟充血及/或外周水腫的液體潴留。 一些患者有運動不耐受但很少有液體潴留的證據(jù)，而另一些患者主訴水腫、呼吸困難或疲乏。整理ppt4心力衰竭的典型癥狀和特異性體征心力衰竭的典型癥狀和特異性體征 典型癥狀：氣促，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，運動耐力降低，疲勞、乏力，運動后恢復時間延長，踝部水腫 特異性體征：頸靜脈壓升高，肝頸靜脈回流

2、征，第3心音（奔馬律），心尖搏動側(cè)面移位，心臟雜音整理ppt5HF的分類 根據(jù)EF值將HF分為兩類： EF值降低的心力衰竭（HFrEF） EF值保留的心力衰竭（ HFpEF）HFrEF和HFpEF定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF） 40 收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF） 50 舒張性心衰 HFpEF，臨界型 HFpEF，改善型 4149，收縮性與舒張性混合 40，有收縮性心衰史，經(jīng)治 療好轉(zhuǎn)，EF升高整理ppt7ACCF/AHA HF分階段與NYHA心功能分級的比較ACCF/AHA心衰分級心衰分級NYHA心功能分級心功能分級A有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床

3、表現(xiàn)無B結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn) 日常體力活動無限制C結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn) 日常體力活動輕微限制 日常體力活動明顯限制，休息時無心衰表現(xiàn) 任何日常體力活動均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D 難治性心衰，需特殊治療措施整理ppt8心衰重要的危險因素 高血壓 糖尿病 動脈粥樣硬化性疾病：冠心病、腦血管病、外周血管疾病 擴張性心肌病 風濕性疾病 內(nèi)分泌及代謝因素導致的心肌病：糖尿病性心肌病、甲狀腺功能異常、生長激素缺乏癥 中毒性心肌?。壕凭?、腫瘤治療相關(guān)的心肌損傷等整理ppt9心衰重要的危險因素 代謝綜合征：具備以下條件中3項以上：肥胖或超重：BMI25。（BMI=體重/身高2）;高

4、血糖：空腹6.1mmol/L，餐后2h7.8mmol/L;高血壓高;血脂異常：甘油三酯血癥1.7 mmol/L，高密度膽固醇降低0.9 mmol/L 應(yīng)激性心肌?。河蓱?yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無冠心病史整理ppt10輔助檢查 必要的初步檢查：超聲心動圖、心電圖、必要的初步檢查：超聲心動圖、心電圖、胸部胸部X線和實驗室檢查線和實驗室檢查 超聲心動圖可提供有關(guān)心室容量、心室收縮和舒張功能、室壁厚度和瓣膜功能的即時信息 。這種信息對決定適當?shù)闹委煟从肁CEI和-阻滯劑治療收縮功能不全或手術(shù)治療主動脈狹窄）是極為重要的 整理ppt11輔助檢查ECG： 在急性起病、ECG完全正常的患者

5、中，心衰是極不可能的（可能性2）； 在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的陰性預(yù)測值（可能性10-14）。 這兩種檢查提供的信息可讓醫(yī)師對多數(shù)患者做出初步的診斷和治療計劃。ECG還可顯示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丟失）的證據(jù)，對心衰的病因提供可能的線索。 整理ppt12輔助檢查 胸部X線檢查： 可顯示心衰患者的肺靜脈充血或水腫； 解釋患者肺部的癥狀和體征。 注：胸片上沒有心臟增大，也可存在明顯的LV收縮功能不全。整理ppt13輔助檢查 B-型利鈉肽（型利鈉肽（BNP）和）和N-未端未端B-型利鈉肽前體型利鈉肽前體（NT-proBNP） 利鈉肽是激素的家族成員，當心臟患病或心室負荷增加時，

6、包括房顫、肺栓塞和某些非心血管情況包括腎衰，其分泌的量增多 急性起病或癥狀惡化：BNP100 pg/mL，NT-proBNP300 pg/mL可除外心衰。 非急性型： BNP35 pg/mL ，NT-proBNP125 pg/mL可除外心衰。（敏感性和特異性較低）整理ppt14輔助檢查 血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能 血常規(guī)：貧血可能加重心力衰竭 腎功能和血鉀：可確定腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑能否安全啟動 肝功能：心衰時肝酶也可能是異常的 如考慮用胺碘酮或華法林查肝酶很重要 血糖：因為在心衰患者中未診斷的DM很常見 甲狀腺激素：甲狀腺疾病可加重心衰 整理ppt15治療

7、Stage A（有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)）治療高血壓、血脂異常，降低心衰發(fā)生的風險 Class Level B控制其他導致心衰的危險因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、心肌毒性藥物（如阿霉素、柔紅霉素、去甲氧柔紅霉素和米托蒽醌等抗腫瘤藥物） Class Level C整理ppt16治療 Stage B（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)） 所有EF值降低，有或無心肌梗死、急性冠脈綜合癥的患者，應(yīng)用ACEI、 -B治療；ACEI不耐受，可用ARB替代 所有無心肌梗死、急性冠脈綜合癥病史的患者，應(yīng)用他汀類降脂藥預(yù)防心衰和心血管事件 無無心肌梗死或急性冠脈綜合癥病史、有心臟結(jié)構(gòu)異常（如

8、左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰Class Level A整理ppt17治療Stage B（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)） 缺血性心肌病的患者、梗死病史超過40天、LVEF30%、已給予恰當?shù)闹委煛㈩A(yù)期壽命超過1年的患者，為預(yù)防猝死植入心律轉(zhuǎn)復除顫器 (ICD)是合理的。 Class a Level C 非二氫吡啶類CCB由于其負性肌力作用，在無癥狀的低LVEF患者或無心衰癥狀的陳舊梗死患者，其應(yīng)用是有害的。 Class Level C整理ppt18治療Stage C（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)） 非藥物治療的建議： 針對心衰患者的自我護理教育 適當運動 限制鈉鹽的攝入，減輕充

9、血癥狀（30ml/min，K+5mmol/L袢利尿劑擴血管藥醛固酮受體拮抗劑整理ppt20治療（ Stage C HFrEF ） Stage C HFrEF （結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)） 藥物治療的建議： 1、利尿劑 2、ACEI 3、ARB 4、-B 5、醛固酮受體拮抗劑 6、肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯 7、地高辛 8、其他藥物治療：抗凝藥整理ppt21治療（Stage C HFrEF ）1、所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥2、所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用ACEI/ARB降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌3、所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三

10、種-B之一（比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌4、所有NYHA 級且LVEF35%的患者，均給以醛固酮受體拮抗劑降低死亡率 急性心肌梗死的患者，如果LVEF40%，或有心衰的癥狀，或有糖尿病史，如無禁忌癥應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑 （應(yīng)用時患者Cr2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血 K+75歲），均應(yīng)給予抗凝治療；采用個體化治療，并監(jiān)測INR注：慢性心衰，無房顫、血栓栓塞史的患者，不建議使用抗凝劑8、在NYHA -級心衰患者，給予Omega-3多不飽和脂肪酸，可降低死亡率和住院率整理ppt23治療（Stage C HFrEF ） 不推薦使用的藥物

11、： 1、他汀 2、激素、營養(yǎng)支持 3、大多數(shù)抗心律失常藥、大多數(shù)鈣通道阻滯劑（氨氯地平除外）、非甾體類抗炎藥、或噻唑烷二酮類 類和抗心律失常藥應(yīng)避免應(yīng)用，只有胺碘酮和多非利特對死亡率顯示中性效果，可以應(yīng)用 4、長期靜脈輸注正性肌力藥物對HFrEF有潛在危害，除非是常規(guī)治療無效，為了緩解終末期患者的癥狀而使用整理ppt24治療（Stage C HFrEF ） ：器械治療類 1. ICD（植入式心臟除顫儀）：非缺血性擴張型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF35%、心功能NYHA 或級并有心衰癥狀的患者，推薦ICD預(yù)防猝死（Level A） 2. CRT（心臟再同步化治療）：NYHA 級， LVEF

12、35%，竇性心律，左束支傳導阻滯，QRS波群寬度150ms （Level A） 類 1. CRT不推薦：NYHA或級，無左束支傳導阻滯，QRS150ms的患者（Level B） 2. CRT不推薦：患者預(yù)期壽命1年整理ppt25Stage C，HFpEF的藥物治療 類 1.控制血壓，降低發(fā)病率（Level B） 2.利尿劑減輕容量負荷過重的癥狀 a類 （Level C） 1.有心肌缺血癥狀的CAD患者，應(yīng)實行冠脈再血管化治療 2.根據(jù)指南控制房顫，改善癥狀 3.有高血壓的患者，應(yīng)用-B，ACEI，ARB控制血壓 b類 應(yīng)用ARB可能會降低病人的住院率（Level B） 類 不推薦常規(guī)應(yīng)用營養(yǎng)支

13、持治療（Level C）整理ppt26Stage D：難治性心衰，終末期心衰 ESC定義 1.嚴重的心衰癥狀（休息或輕微活動即誘發(fā)氣短、乏力） 2.鈉水潴留（肺水腫、肢體水腫）心輸出量降低（低血壓） 3.心功能不全的客觀證據(jù)（如下之一）：1）LVEF16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明顯升高，排除非心源性因素 4.心臟功能嚴重損害的表現(xiàn)之一：1）不能進行體育鍛煉；2）6分鐘步行300m；3）Peak Vo212-14ml/kg.min 5.過去6個月中至少1次心衰住院 6.盡管努力嘗試了最優(yōu)化治療，先前的特征依舊整理ppt27治療：Stage D難治性心衰 限制液體的入量：1.52L/d，特別是在低鈉血癥的患者，減輕充血的癥狀 臨時靜脈應(yīng)用正性肌力藥改善心源性休克，增加器官的血供，保護器官 對于C階段對指南導向藥物治療（GDMT）難以治療和適合裝置治療、和等待機械循環(huán)支持（MCS）或心臟移植的患者持續(xù)性靜脈應(yīng)用正性肌力藥，過渡到病人接受器械治療或心臟移植 如果沒有低血壓、低心輸出量、低灌注的情況，長期靜脈應(yīng)用強心劑是有害的（，B）整理ppt28治療：Stage D難治性心衰 腎替代治療：血濾 在明顯的容量負荷過重的患者，可考慮超濾治療減輕肺充血的癥狀和降低血容量 難治性肺水腫，對藥物