胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷與治療課件

1、胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷與治療江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科郭仁宏神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概述o定義:神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（ ，）定義為產(chǎn)生多肽激素，具有共同神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記的腫瘤o所有都有惡性潛能o分類：o 根據(jù)起源部位：o前腸o中腸o后腸o 根據(jù)有無激素分泌過多產(chǎn)生o 相關(guān)癥狀：o功能性o無功能性中腸中腸空腸空腸回腸回腸闌尾闌尾升結(jié)升結(jié)腸腸前腸前腸呼吸呼吸道道胸腺胸腺胃胃膽囊膽囊十二十二指腸指腸胰腺胰腺后腸后腸橫結(jié)橫結(jié)腸腸降結(jié)降結(jié)腸腸直腸直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病部位o胃腸道 o胃()，胰腺()o小腸()o直腸()o闌尾()o結(jié)腸(時(shí)往往診斷時(shí)已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移o即使已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，若技術(shù)條件允許，還是應(yīng)當(dāng)按照腫瘤外科手術(shù)

2、原則予以切除o爭(zhēng)取保留足夠的腸管及回盲瓣，尤其是對(duì)于伴有類癌綜合征的患者o因大部分此類患者可能終生伴有膽汁淤積，膽囊切除術(shù)是可取的各部位局限期手術(shù)原則o胃o和型胃通常表現(xiàn)為惰性，故腫瘤直徑小于 （最大為）應(yīng)由內(nèi)鏡切除，并予以術(shù)后隨訪。o腫瘤直徑大于、復(fù)發(fā)腫瘤或個(gè)以上息肉，建議進(jìn)行手術(shù)切除。o具有慢性萎縮性胃炎病理背景的型胃，應(yīng)予以胃竇切除術(shù)以減少胃泌素分泌。o孤立的、散發(fā)型胃常常需要胃大部切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)。各部位局限期手術(shù)原則o遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸o腫瘤體積較?。ǎ┣揖窒抻陴つせ蝠つは聦樱ǎ┑那闆r下可以采用內(nèi)窺鏡下切除o經(jīng)肛門切除術(shù)通常用于廣基底或中等大小（）局限于黏膜下()遠(yuǎn)端直腸腫瘤o腫瘤體

3、積較小、侵及固有肌層（）、排除了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也考慮使用經(jīng)肛門切除術(shù)o腫瘤大于、腫瘤侵犯固有肌層或區(qū)域淋巴結(jié)陽性的腫瘤處理辦法通常與直腸腺癌相似，根據(jù)距肛緣的距離 來原則經(jīng)典的直腸低位前切除術(shù)（）或經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)() 各部位局限期手術(shù)原則o胰腺o對(duì)于功能性的胰腺，除了伴有或小 （）的患者，應(yīng)盡可能考慮手術(shù)切除治療o常規(guī)手術(shù)治療對(duì)患者的作用存在爭(zhēng)議，因?yàn)檫@些患者若未接受廣泛切除（切除術(shù)）則幾乎無法得到治愈o的局部切除或摘除逐漸被推薦，更高的手術(shù)切除如胰腺十二指腸切除術(shù)（切除術(shù)）并沒有作為常規(guī)推薦o除了胰島素瘤，外科途徑是經(jīng)過剖腹手術(shù)，以便于對(duì)整個(gè)腹部進(jìn)行探查和尋找轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)o在非 胰島素瘤患者

4、，可采用腹腔鏡的方法治療，且有的患者可以治愈o通常，在條件允許的情況下，應(yīng)盡可能切除胰腺原發(fā)病灶局限期其他治療癥狀控制同廣泛期疾病常用藥物生長(zhǎng)抑素類似物質(zhì)子泵抑制劑輔助治療目前沒有證據(jù)表明，局限期能夠從任何輔助藥物治療中獲益應(yīng)當(dāng)定期隨訪治療治療o廣泛期治療推薦方案總結(jié)推薦方案總結(jié)局部無法切除疾病伴或不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局部無法切除疾病伴或不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 治療 藥物舉例 理由注釋生長(zhǎng)抑素類似物 奧曲肽 主要用于控制癥狀,( ) 蘭瑞肽 對(duì)控制疾病進(jìn)展作用有限化療藥物 鏈脲酶素;多柔比星; 細(xì)胞毒化療藥物療效有限 達(dá)卡巴嗪;替莫唑胺 舒尼替尼( ) 依維莫司( )聯(lián)合化療 鏈脲酶素 多柔比星 鏈脲酶素 多柔

5、比星 針對(duì)肝臟的治療 動(dòng)脈栓塞 可能是肝轉(zhuǎn)移病灶為主( ) 栓塞放療 患者姑息治療的一種選擇 (射頻消融, 冷凍療法, 微波)治療流程治療流程手術(shù)（根治切除、減瘤術(shù)、射頻、栓塞） 生物治療生長(zhǎng)抑素類似物（ ）干擾素聯(lián)合治療 干擾素 依維莫司 貝伐單抗化療 替莫唑胺 卡培他濱控制癥狀化療順鉑 足葉乙甙替莫唑胺 卡培他濱 貝伐單抗控制癥狀 靶向放療 奧曲肽， 試驗(yàn)方案的化療的化療o細(xì)胞毒性藥物治療對(duì)低增殖（ )、基線、基線(基線時(shí)的中位值基線時(shí)的中位值 基線時(shí)的中位值基線時(shí)的中位值)、年齡、年齡 ()、性別、種族、性別、種族、 ( , )、原發(fā)部位、原發(fā)部位(肺部肺部 其他部位其他部位)、既往生長(zhǎng)

6、抑素類似物的使用、既往生長(zhǎng)抑素類似物的使用(是是 否）、診斷后的時(shí)間否）、診斷后的時(shí)間( 年年)、器官累及、器官累及(肝臟，骨骼肝臟，骨骼) 研究結(jié)果研究結(jié)果 未升高未升高 ( ; ) 且未升高且未升高 ()患者的中位患者的中位 明顯較長(zhǎng)明顯較長(zhǎng) 多變量分析的預(yù)后因子包括多變量分析的預(yù)后因子包括:基線基線 (; , ; ), (, ; , ; )骨累及骨累及(; , ; ),肺部作為原發(fā)部位肺部作為原發(fā)部位 (, ; , ; ) 治療組的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降了治療組的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降了(校正校正, , ; )研究研究 (摘要編號(hào)摘要編號(hào)) o研究目的研究目的o旨在評(píng)價(jià)依維莫司單藥治療晚期無癥狀非胰

7、腺患者的安全性旨在評(píng)價(jià)依維莫司單藥治療晚期無癥狀非胰腺患者的安全性 療效療效 o研究方法研究方法o接受依維莫司接受依維莫司 ( 天）單藥治療的患者天）單藥治療的患者o主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): 中心放射審查的客觀緩解率（根據(jù)中心放射審查的客觀緩解率（根據(jù) ）o研究結(jié)果研究結(jié)果o，中位治療時(shí)間，中位治療時(shí)間: 天天o () 患者中止治療；患者中止治療； 原因包括疾病進(jìn)展原因包括疾病進(jìn)展(), 不良事件不良事件 ( ), 撤回撤回知情同意知情同意(), 死亡死亡 (), 方案違背方案違背()o例例 () 患者報(bào)告了治療相關(guān)的所有等級(jí)不良事件患者報(bào)告了治療相關(guān)的所有等級(jí)不良事件 包括皮疹包括皮疹 (; ),

8、 腹瀉腹瀉(; ), 粘膜炎粘膜炎(; ), 食欲下降食欲下降(; )。 () ()例患者發(fā)生治療相例患者發(fā)生治療相關(guān)的級(jí)和級(jí)不良事件嚴(yán)重不良事件關(guān)的級(jí)和級(jí)不良事件嚴(yán)重不良事件 。研究研究 (摘要編號(hào)摘要編號(hào)) 結(jié)論結(jié)論原發(fā)腫瘤進(jìn)展后依維莫司單藥治療顯示了很高的疾病穩(wěn)定率并且中位明顯延原發(fā)腫瘤進(jìn)展后依維莫司單藥治療顯示了很高的疾病穩(wěn)定率并且中位明顯延長(zhǎng)長(zhǎng)安全性和既往研究一致安全性和既往研究一致意義意義證實(shí)了胰腺（）和功能性證實(shí)了胰腺（）和功能性 ()以外中依維莫司的療效以外中依維莫司的療效分化良好的級(jí)消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分化良好的級(jí)消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤: 神話還是現(xiàn)實(shí)神話還是現(xiàn)實(shí)? 研研究組究

9、組 (摘要編號(hào)摘要編號(hào)) o研究目的研究目的o 探討是否所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（）都可以根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類探討是否所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（）都可以根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類o研究方法研究方法o為期年的前瞻性、流行病學(xué)研究，旨在評(píng)價(jià)新診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（）的特為期年的前瞻性、流行病學(xué)研究，旨在評(píng)價(jià)新診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（）的特點(diǎn)及病理診斷點(diǎn)及病理診斷o自年月至年月，法國(guó)的所有病理實(shí)驗(yàn)室都受邀登記所有病例，小細(xì)胞癌除外自年月至年月，法國(guó)的所有病理實(shí)驗(yàn)室都受邀登記所有病例，小細(xì)胞癌除外o研究者需對(duì)患者根據(jù)研究者需對(duì)患者根據(jù) 進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類；并根據(jù)進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類；并根據(jù)進(jìn)行組織學(xué)分級(jí) (有絲分裂有絲分

10、裂指數(shù)指數(shù), 指數(shù)指數(shù))o研究結(jié)果研究結(jié)果o在家受邀中心中，家參與了登記在家受邀中心中，家參與了登記; 共例新發(fā)病例被納入共例新發(fā)病例被納入 例被排除例被排除(重復(fù)或符重復(fù)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)合排除標(biāo)準(zhǔn))，共計(jì)得到，共計(jì)得到 個(gè)病例個(gè)病例; () 例為例為; ()例分化良好例分化良好, () 例為低分化，例為低分化， () 例為類腺癌例為類腺癌, 未分類未分類, 或無法評(píng)估或無法評(píng)估; () 例為例為, () 例為例為, ()例為例為 , ()例未例未分級(jí)分級(jí)o確認(rèn)為的患者中確認(rèn)為的患者中, ()例為低分化，例為低分化， () 例為分化良好例為分化良好 (平均指數(shù)為平均指數(shù)為, 范圍介于范圍介于之間

11、之間), ()例為類腺癌例為類腺癌o結(jié)論結(jié)論o分級(jí)分級(jí) 分化總體一致分化總體一致o很大一部分很大一部分 都分化良好因而無法根據(jù)進(jìn)行分類。將來的分類中應(yīng)該包含該類都分化良好因而無法根據(jù)進(jìn)行分類。將來的分類中應(yīng)該包含該類腫瘤，以便幫助臨床醫(yī)生確定是否應(yīng)該按照腫瘤，以便幫助臨床醫(yī)生確定是否應(yīng)該按照 或或 來治療來治療靶向放療 肽受體放射性核素治療（）o生長(zhǎng)抑素受體顯像技術(shù)呈高攝取的患者可以選擇應(yīng)用多肽受體靶向放射治療。仍需通過進(jìn)一步的隨機(jī)臨床試驗(yàn)確定的確切作用，通常用于二線治療。類癌綜合征的處理o表現(xiàn)：o皮膚潮紅、腹瀉、糙皮病o病因：o類癌腫瘤產(chǎn)生的激素、術(shù)后短腸綜合癥、由于胰腺外分泌功能不全引起的

12、脂肪瀉以及煙酸缺乏o治療：o長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物，增加劑量，縮短注射間隔時(shí)間，或增加短效劑o非特異性止瀉藥、減瘤術(shù)或使用干擾素()o膽汁酸拮抗劑如考來烯胺（消膽胺）或考來替泊（降膽寧）o胰酶o補(bǔ)充煙酸或煙酰胺針對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的治療患者最常見的死亡原因：肝轉(zhuǎn)移治療方案：肝葉切除、不規(guī)則的轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)、術(shù)中射頻消融或冷凍治療或聯(lián)合多種治療方法影像引導(dǎo)技術(shù)下肝臟介入減瘤術(shù)：射頻、冷凍和微波消融栓塞、栓塞化療、放射性微球栓塞術(shù)和經(jīng)皮肝臟灌注的預(yù)后的預(yù)后o患者年生存率降低的危險(xiǎn)因素：患者年生存率降低的危險(xiǎn)因素：o年齡增加年齡增加危險(xiǎn)比（）為危險(xiǎn)比（）為o未婚（）未婚（）o腫瘤原發(fā)是位于胃（與原發(fā)部位為直腸者相比，腫瘤原發(fā)是位于胃（與原發(fā)部位為直腸者相比，位于胃的為，位于十二指腸的為，位于小腸的位于胃的為，位于十二指腸的為，位于小腸的為，位于結(jié)腸的為）為，位于結(jié)腸的為）o腫瘤分期晚（與未發(fā)生轉(zhuǎn)移的相比，局部轉(zhuǎn)移腫瘤分期晚（與未發(fā)生轉(zhuǎn)移的相比，局部轉(zhuǎn)移的為，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的為，無法進(jìn)行分期的為）的為，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)