類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2016429

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Rheumatoid Arthritis，RA)河西學(xué)院第二附屬醫(yī)院河西學(xué)院第二附屬醫(yī)院任偉任偉RA是一個(gè)以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)慢性、全身性自身免疫病。根本病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%0.36%。約70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子rheumatoid factor, RF。 概 述 尚不完全清楚。一環(huán)境因素細(xì)菌、支原體、病毒。二遺傳易感性一級親屬患RA的概率為11%。易感基因：HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病相關(guān) 。病因與發(fā)病機(jī)制免疫紊亂是免疫紊亂是R

2、ARA發(fā)病的主要機(jī)制。發(fā)病的主要機(jī)制?；罨罨疌D4+TCD4+T細(xì)胞、細(xì)胞、MHC-MHC-陽性的抗原、陽性的抗原、TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎。導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎。TNF-TNF-導(dǎo)致關(guān)節(jié)和軟骨破壞、關(guān)節(jié)畸形。導(dǎo)致關(guān)節(jié)和軟骨破壞、關(guān)節(jié)畸形。IL-1IL-1導(dǎo)致發(fā)熱、乏力、導(dǎo)致發(fā)熱、乏力、CRPCRP增多、增多、ESRESR加快。加快。類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子RFRF、抗環(huán)瓜氨酸肽、抗環(huán)瓜氨酸肽CCPCCP等導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。等導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。RARA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)功能失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果。是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)功

3、能失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果。病因與發(fā)病機(jī)制RA的根本病理改變:滑膜炎和血管炎。急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤性；慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(絨毛) 形成，軟骨和骨破壞。血管翳(絨毛) 形成，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理根底。關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎vasculitis。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是血管炎的一種表現(xiàn)。病 理80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇. 呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作。一般病癥有低熱、乏力、全身不適、體重下降等。關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎，常伴有晨僵。臨床表現(xiàn) (一關(guān)節(jié)表現(xiàn)(morni

4、ng stiffness) 持續(xù)時(shí)間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo)之一(pain)、(tenderness) 對稱性、持續(xù)性(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起(joint deformity) 晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹梭形腫脹尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜n頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓；n肩、髖關(guān)節(jié)受累 部分疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹；n顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限。特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)。上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷抗風(fēng)濕藥物可能引起

5、腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性。 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起。 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起。 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起。 貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(blood routine) 輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈?。 紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。C反響蛋白(C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。自身抗體檢查(AKA)(APF)(AFA) 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，但特異性90，較RF高

6、，有助于RA的早期診斷。其中(96%) (96%) 。自身抗體檢查RA相關(guān)的自身抗體 名稱名稱 陽性率陽性率特異性特異性RF 6070 86AKA 4473 90APF 4866 92AFA4769 93anti-CCP 478296其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者。補(bǔ)體(complement, C) 急性期和活動期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。 關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid)ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多； 正?；褐蠾BC 200106/L，粘度高； 關(guān)節(jié)炎

7、滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 ： 呈血管炎改變。其他輔助檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直.CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞。MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變。ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況。影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)影像X線ECT診斷標(biāo)準(zhǔn)(重點(diǎn)記憶)RA分類標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 骨關(guān)

8、節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反響性關(guān)節(jié)炎等治 療目的 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的病癥； 控制關(guān)節(jié)炎的開展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能； 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)；措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要。早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵。一、一般性治療1.患者教育2.休息3.急性期關(guān)節(jié)制動4.恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉5.心理康復(fù)治療6.急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累者臥床休息。 二、藥物治療 RA的藥物治療有五大類：非甾體抗炎藥，阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、

9、雙氯滅痛、羅非昔布、美洛昔康、尼美舒利等。：改變病情抗風(fēng)濕藥，甲氨喋呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹、氯喹、金制劑、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。：糖皮質(zhì)激素，醋酸潑尼松、甲潑尼松龍、曲安奈德等。4.植物藥：雷公藤多甙、青藤堿、白芍總甙等。5.生物制劑：TNF-、IL-6拮抗劑、CD20單克隆抗體等。二、藥物治療 。老。老n DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床病癥的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥。n RA一經(jīng)診斷即開場DMARDs治療。首選甲氨蝶呤MTX，并將其作為結(jié)合治療的根本藥物。n如患者對MTX不能耐受，可改用或結(jié)合來氟米特或使用其他DMARDs。甲氨

10、蝶呤口服為主，也可靜脈注射或肌注。藥物藥物起效時(shí)起效時(shí)間間( (個(gè)月個(gè)月) ) 常用劑常用劑量量( (mgmg) ) 給藥給藥途徑途徑 毒性反響毒性反響甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1- -2 2 1515 每周每周 口服口服肌注肌注 靜注靜注 胃腸道病癥、口腔炎、皮疹、胃腸道病癥、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變罕見但嚴(yán)重，性，肺間質(zhì)變罕見但嚴(yán)重，可能危及生命可能危及生命 柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1- -2 2 10001000 2323次次/ /日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。不耐受。 對磺胺過敏者不宜服用對

11、磺胺過敏者不宜服用 來氟米特來氟米特 1 1- -2 2 10201020 1 1 次次/ /日日 口服口服 腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹高，脫發(fā)、皮疹 氯喹氯喹2 2 - - 4 4 250250 1 1次次/ /日日 口服口服 頭暈、頭痛、皮疹、頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒視網(wǎng)膜毒性、性、心肌心肌損害，禁用于竇房結(jié)損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者功能不全，傳導(dǎo)阻滯者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs 藥物藥物 起效起效時(shí)間時(shí)間( (個(gè)月個(gè)月) ) 常用劑量常用劑量( (mgmg)

12、 ) 給藥給藥 途徑途徑 毒性反響毒性反響 羥氯喹羥氯喹 2 2 - -4 4 200 200 1 12 2次次/ /日日 口服口服 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者不全，傳導(dǎo)阻滯者 金諾芬金諾芬 4 4- - 6 6 3 3 1 12 2次次/ /日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。但發(fā)生率低，腹瀉常見。 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2- -3 3 5050 150150 1 1次次 / / 日日 口服口服 骨髓抑制、偶有

13、肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣病癥如發(fā)熱、胃期流感樣病癥如發(fā)熱、胃腸道病癥、肝功能異常腸道病癥、肝功能異常 青霉胺青霉胺 3 3- -6 6 250250750750 1 1次次/ /日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味覺障礙、皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病重自身免疫病 n 強(qiáng)大抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎病癥，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁作用；n 適用于有關(guān)節(jié)外病癥者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作。n GC治療RA的原那么：小劑量，短療程。使用GC必須同時(shí)服用DMARDs。應(yīng)同時(shí)使用維生素D和鈣劑，關(guān)節(jié)內(nèi)注射1年不超過3次。

14、n 不良反響：并發(fā)或加重感染、高血壓、高血糖、向心性肥胖、加重消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、失眠、誘發(fā)癲癇、痤瘡、加重精神病癥等。三糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)1.雷公藤總甙最為常用雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 飯后服 不良反響：性腺抑制、胃腸道反響、骨髓抑制、可逆性肝損傷。2.白勺總甙 白勺總甙 600mg， bid-tid 不良反響：大便次數(shù)增多，輕度納差等。四植物藥n 1.生物制劑靶向治療(目前開展最快的治療)n抗腫瘤壞死因子-TNF-n 1 infliximabn 是TNF-的單克隆抗體 n 2etanercept(益賽普)n重組人型腫瘤壞死因子受體-抗體交融蛋白n,合適于中度及重