糖尿病病人麻醉

1、一例糖尿病患者的麻醉病例分享一例糖尿病患者的麻醉病例分享病歷摘要病歷摘要患者 女性 42歲 H:156cm W:55kg主 訴：主因陰道不規(guī)那么出血2年入院現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因陰道出血，一天前行清宮術(shù)，病理“子宮內(nèi)膜腺癌。既往史：既往11年前行“垂體瘤切除術(shù)，8年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)“高血壓，“冠心病病史。否認(rèn)“肝炎，“結(jié)核病史，無藥物食物過敏史。初步診斷：子宮內(nèi)膜腺癌擬行手術(shù)：腹腔鏡下筋膜外全子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)切除v體格檢查：體格檢查：P:P:8080次次/ /分分 BP:1 BP:12222/ /8 87mmHg7mmHgv血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)均無異常血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)

2、均無異常v心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常v頭顱頭顱CT:CT:腦質(zhì)內(nèi)未見異常密度影腦質(zhì)內(nèi)未見異常密度影v尿常規(guī)尿常規(guī):KET(+),GLU(4+) :KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：空腹血糖：13.76 mmol/L13.76 mmol/L實驗室檢查病人目前的情況，如行擇期手術(shù)是否適宜？Why?問題：病歷摘要病歷摘要現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者2 2年前無明顯誘因陰道出血，一天前行清宮術(shù)，病理年前無明顯誘因陰道出血，一天前行清宮術(shù)，病理“子宮內(nèi)膜腺癌。子宮內(nèi)膜腺癌。既往史：既往既往史：既往1111年前行年前行“垂體瘤切除術(shù)，垂體瘤切除術(shù)，8 8年前行剖

3、宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)“高血壓，高血壓，“冠心病病史。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)“肝炎，肝炎，“結(jié)核病史，無藥物食物過敏史。結(jié)核病史，無藥物食物過敏史。實驗室檢查：尿常規(guī)實驗室檢查：尿常規(guī):KET(+),GLU(4+) :KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：空腹血糖：13.76 mmol/L13.76 mmol/L生長激素、生長激素、催乳素、催乳素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、黃體生成素，黃體生成素，卵泡刺激素，卵泡刺激素，促甲狀腺激素促甲狀腺激素抗利尿激素催產(chǎn)素加壓素垂體瘤多發(fā)于前葉垂體瘤多發(fā)于前葉vPRL瘤青壯年女性最常見瘤青壯年女性最常見v閉經(jīng)、泌乳、不孕、流產(chǎn)閉經(jīng)、泌乳

4、、不孕、流產(chǎn).vACTH瘤較常見瘤較常見v向心性肥胖、血糖升高向心性肥胖、血糖升高vGH瘤少見瘤少見v巨人癥、指端肥大巨人癥、指端肥大vTSH瘤和瘤和FSH/LH瘤罕見瘤罕見垂體瘤激素分泌病癥垂體瘤激素分泌病癥頭顱頭顱CT結(jié)果：結(jié)果：顱內(nèi)形態(tài)未見異常神經(jīng)外科會診意見：神經(jīng)外科會診意見：未見明顯垂體瘤復(fù)發(fā)癥象。v糖尿病diabetes mellitus, DMv 是一組以慢性血糖程度升高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素(INS)分泌缺陷和或作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ADH最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖FPG7.0 mmol/L?？?/p>

5、腹的定義是至少8小時無熱量攝入?；蚩诜悄土吭囼濷GTT2小時血糖11.1 mmol/L。或在有高血糖典型病癥三多一少或高血糖危象的患者，隨機血糖11.1 mmol/L?；騂bA1c6.5%。v糖尿病主要分型糖尿病主要分型 DM I型：臨床也稱之為胰島素依賴型糖尿病臨床也稱之為胰島素依賴型糖尿病，以青少年多見，以青少年多見DM II型：臨床稱之為非胰島素依賴型糖尿臨床稱之為非胰島素依賴型糖尿，以老年人多見，占糖尿病患者總數(shù)的，以老年人多見，占糖尿病患者總數(shù)的90%90%Gestational DM：妊娠妊娠型糖尿病型糖尿病 其他類型糖尿病 ：特異性糖尿病、營養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿?。禾禺愋蕴悄虿　I

6、養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病 v體格檢查：體格檢查：P:P:8080次次/ /分分 BP:1 BP:12222/ /8 87mmHg7mmHgv血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)無異常血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)無異常v心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常v尿常規(guī)尿常規(guī):KET(+),GLU(4+) :KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：空腹血糖：13.76 mmol/L13.76 mmol/L 診斷：診斷：DM II型型患者實驗室檢查1)術(shù)前評估：詳細(xì)詢問病史，尤其應(yīng)注意控制血糖的方法及所用藥物、劑量，尿糖、尿酮的情況。2) 危險因素 A 術(shù)前空腹血糖13.3mmol/L ;B

7、年齡65y,病程年;合并高血壓、冠心病 ;D 手術(shù)時間90分鐘術(shù)前應(yīng)對患者的安康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖親密術(shù)前應(yīng)對患者的安康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖親密相關(guān)相關(guān)一、血糖控制是否穩(wěn)定一、血糖控制是否穩(wěn)定v尿糖陰性或弱陽性腎糖值尿糖陰性或弱陽性腎糖值10mmol/Lv尿酮體陰性尿酮體陰性v糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白GHb小于小于8%二、二、糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥v糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis DKA)v糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmolar no

8、nketotic diabetic coma)v乳酸性酸中毒(lactic acidosis )v糖尿病低血糖癥(diabetic hypoglycemia)三、三、糖尿病相關(guān)的慢性并發(fā)癥糖尿病相關(guān)的慢性并發(fā)癥1.1.大、中血管粥樣硬化：腦、腎、冠狀動脈、大、中血管粥樣硬化：腦、腎、冠狀動脈、 主動脈、和肢體外周動脈，尤其應(yīng)注意無病癥性心肌缺血；主動脈、和肢體外周動脈，尤其應(yīng)注意無病癥性心肌缺血；2.2.微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、心肌；微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、心??；3.3.神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)；自主神經(jīng)胃腸心血管神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)；自主神經(jīng)胃腸心血管4.4.眼的其它病變：視網(wǎng)膜、黃斑病、白內(nèi)障等眼

9、的其它病變：視網(wǎng)膜、黃斑病、白內(nèi)障等：多見于：多見于T1DMT1DM，導(dǎo)致氣道管理困難，導(dǎo)致氣道管理困難糖尿病患者術(shù)前的血糖要求糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前檢查術(shù)前檢查HbA1c 9%,HbA1c 9%,或空腹血糖或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后或餐后2 2小時血糖小時血糖13.0mmol/l(230mg/dl)13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急者的非急診手術(shù)應(yīng)予推延診手術(shù)應(yīng)予推延擇期手術(shù)一般在擇期手術(shù)一般在8.38.31mmol/L1mmol/L范圍內(nèi)為宜范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在急診手術(shù)宜控制在14mmo

10、l/L14mmol/L以下以下酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)本例患者術(shù)前本例患者術(shù)前尿常規(guī)尿常規(guī):KET(+),GLU(4+) 血糖：血糖：13.76 mmol/L術(shù)日前晚上給予甘精胰島素8u皮下注射，晨測空腹血糖：7.1mmol/L，KET(3+),GLU(-)，考慮酮體為饑餓導(dǎo)致。定于9:00手術(shù)入室后：復(fù)查血糖：入室后：復(fù)查血糖：13.6mmol/L，尿常規(guī)：，尿常規(guī)：KET(3+),GLU(2+，與手術(shù)醫(yī)生及家屬溝通后，暫停手術(shù)，與手術(shù)醫(yī)生及家屬溝通后，暫停手術(shù)。請內(nèi)分泌會診。請內(nèi)分泌會診。會診意見監(jiān)測血糖4/日餐前胰島素6單位3/日，睡前甘精胰島素1

11、0單位皮下注射給予大量液體消除酮體手術(shù)前控制血糖的措施：手術(shù)前控制血糖的措施：擇期手術(shù) A 術(shù)前未承受胰島素治療患者 a)術(shù)前血糖控制良好、小手術(shù)：術(shù)晨?？诜堤撬?，同時停食早餐 b) 大中手術(shù)：術(shù)前23天停用口服降糖藥，改 用短效胰島素RI B 既往使用胰島素者 ：術(shù)前12天改用RI ，從 46U開場，餐前30min 皮下注射， 34次/天 然后根據(jù)血糖調(diào)整用量 應(yīng)特別注意不同胰島素制劑的作用時間特點常用胰島素制劑和作用特點常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑名稱起效時間（h）注射時間藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）0.25-0.5餐前注射4

12、-6短效胰島素（RI）諾和靈R 優(yōu)泌樂R甘舒霖R0.5-1餐前30min6-8中效胰島素（NPH）諾和靈N 優(yōu)泌林N甘舒霖N2-4據(jù)病情每日注射一次或兩次14-18長效胰島素（PZI）來得時（甘精胰島素）諾和平（地特胰島素)4-6每日傍晚注射 20-24v次日，患者血糖：尿常規(guī)：次日，患者血糖：尿常規(guī)：KET(-),GLU (-)v對麻醉的要求主要是防止或減少因麻醉因素而進一步加重糖代謝的紊亂。v麻醉選擇:v椎管內(nèi)阻滯：對于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為適宜v全身麻醉：上腹部大手術(shù)，長時間手術(shù)首選。 有報道稱，高達(dá)40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難，是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰-枕關(guān)節(jié)活動度減小所致，此

13、類病人對氣管插管的心血管反響過強，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。 麻醉的選擇與術(shù)中管理本例患者選擇全身麻醉術(shù)中監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測v血糖及尿酮體的監(jiān)測血糖及尿酮體的監(jiān)測v大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細(xì)血管葡萄糖一次大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細(xì)血管葡萄糖一次v中小手術(shù)，術(shù)中每中小手術(shù)，術(shù)中每2 h2 h測定一次，以控制血糖在測定一次，以控制血糖在110-180mg/dl110-180mg/dl6.1-10mmol/L)6.1-10mmol/L)v超過超過3 3小時的手術(shù)應(yīng)監(jiān)測尿酮體小時的手術(shù)應(yīng)監(jiān)測尿酮體術(shù)中血糖的控制術(shù)中血糖的控制v對于短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制較好的患者對于

14、短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制較好的患者,術(shù)中可不輸含糖液術(shù)中可不輸含糖液;v對于成年患者對于成年患者,為滿足熱量需要為滿足熱量需要,術(shù)中需補充術(shù)中需補充510g葡萄糖葡萄糖(100200 ml 5%G.S) v 大中手術(shù)或大中手術(shù)或BG控制不理想或術(shù)前需要控制不理想或術(shù)前需要INS治療者需要治療者需要INS繼續(xù)治療繼續(xù)治療術(shù)中血糖的控制術(shù)中血糖的控制 GIK液液 (10%G.S500ml 100ml/h, 當(dāng)尿量當(dāng)尿量40ml/h可參加可參加KCL 1 g,如如K+20255 RI 50U+N.S500ml 靜脈滴注或者靜脈滴注或者RI2050U+N.S50ml 泵注速度泵注速度 開場開場0.51U

15、/h , 然后根據(jù)然后根據(jù)BG調(diào)整泵注的速度調(diào)整泵注的速度術(shù)中常見急性并發(fā)癥的處理術(shù)中常見急性并發(fā)癥的處理v低血糖的處理：低血糖的處理：v術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮病癥，低血壓、心悸、出冷汗、饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制病癥：意識朦朧、心術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮病癥，低血壓、心悸、出冷汗、饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制病癥：意識朦朧、心動過速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動過速、出汗、脈壓增大，全麻停藥動過速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動過速、出汗、脈壓增大，全麻停藥后出現(xiàn)清醒延遲。后出現(xiàn)清醒延遲。v出現(xiàn)以上病癥應(yīng)考慮低血糖。血糖出現(xiàn)以上病癥應(yīng)考慮低血

16、糖。血糖2.7 mmol/L50 mg/dl可明確診斷?？擅鞔_診斷。v靜脈注射靜脈注射50% GS 20 ml40 ml必要時可重復(fù)，用必要時可重復(fù)，用5%10% GS 300 ml/h 400 ml/h,至血糖至血糖維持穩(wěn)定。維持穩(wěn)定。v診斷診斷v原有的糖尿病病癥加重原有的糖尿病病癥加重v出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨床表現(xiàn)出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨床表現(xiàn)v尿糖及尿酮乙酰乙酸及丙酮定性試驗強陽性；血糖多數(shù)在尿糖及尿酮乙酰乙酸及丙酮定性試驗強陽性；血糖多數(shù)在16.627.7mmol/L；血酮常；血酮常50mg/dl(即即5mmol/L)；血；血pH7.35、血、血HCO3-10mm

17、ol/L或血或血CO2CP20mmol/L糖尿病伴酮癥酸中毒糖尿病伴酮癥酸中毒1.補液：如無心、腎功能障礙，開場34小時內(nèi)靜脈滴注生理鹽水20003000ml 2.小劑量胰島素治療方案RI 負(fù)荷量10-.根據(jù)血鉀濃度適當(dāng)補鉀。改用5%GS%+RI3-4g:1U)4.慎重補堿：PH7.1或血HCO3_ 5 mmol/L時,補1.25%NaHCO3(等滲)約350ml HCO3不超過15 mmol/L糖尿病伴酮癥酸中毒糖尿病伴酮癥酸中毒治療治療糖尿病高滲性非酮癥性昏迷糖尿病高滲性非酮癥性昏迷v診斷診斷v脫水極為嚴(yán)重脫水極為嚴(yán)重v可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達(dá)可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達(dá)40以上以上v酮癥酸中毒少見，即使出現(xiàn)也甚細(xì)微酮癥酸中毒少見，即使出現(xiàn)也甚細(xì)微v血糖血糖33.3mmol/L；