特殊人群用藥

1、特殊人群用藥11 1、遺傳藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)2 2、老年人的合理用藥、老年人的合理用藥3 3、小兒用藥特點(diǎn)（略）、小兒用藥特點(diǎn)（略）4 4、妊娠期的合理用藥、妊娠期的合理用藥11 1、遺傳藥理學(xué)是研究遺傳變異與藥物效應(yīng)的科學(xué)。遺傳藥理學(xué)是研究遺傳變異與藥物效應(yīng)的科學(xué)。2 2、不同個(gè)體藥物代謝酶存有很大差異，在體內(nèi)試驗(yàn)所測(cè)量到的藥物消除速率、不同個(gè)體藥物代謝酶存有很大差異，在體內(nèi)試驗(yàn)所測(cè)量到的藥物消除速率, ,可因所研究的人群可因所研究的人群的不同的不同, ,其差異可自其差異可自4 4倍至多達(dá)倍至多達(dá)4040倍以上。倍以上。3 3、大量的孿生子女和家族的研究表明遺傳因素是造成個(gè)體間差異的主要因素

2、。、大量的孿生子女和家族的研究表明遺傳因素是造成個(gè)體間差異的主要因素。1 必須考慮：不同的病人對(duì)藥物的作用和代謝是不同的；具有迅速代謝藥物能力的人必須考慮：不同的病人對(duì)藥物的作用和代謝是不同的；具有迅速代謝藥物能力的人, ,為為獲得適宜的治療濃度獲得適宜的治療濃度, ,需要更高的劑量需要更高的劑量, ,更頻繁地給藥；而代謝能力緩慢的病人更頻繁地給藥；而代謝能力緩慢的病人, ,為避免發(fā)為避免發(fā)生毒性反應(yīng)生毒性反應(yīng), ,需要較低的劑量和較少的給藥次數(shù)；這對(duì)于那些安全范圍較窄的藥物尤其重需要較低的劑量和較少的給藥次數(shù)；這對(duì)于那些安全范圍較窄的藥物尤其重要要. .1 亞洲人群中約亞洲人群中約50% 5

3、0% 缺乏涉及乙醇代謝的酶：乙醛脫氫酶缺乏涉及乙醇代謝的酶：乙醛脫氫酶-2-2，因此飲用乙醇后能導(dǎo)致血，因此飲用乙醇后能導(dǎo)致血中乙醛明顯升高中乙醛明顯升高, ,并出現(xiàn)面部潮紅并出現(xiàn)面部潮紅, ,心率增快心率增快, ,出汗出汗, ,肌無(wú)力等，（乙醛增高能導(dǎo)致兒茶酚胺肌無(wú)力等，（乙醛增高能導(dǎo)致兒茶酚胺介導(dǎo)的伴有欣快的血管擴(kuò)張以及營(yíng)養(yǎng)障礙癥狀）。介導(dǎo)的伴有欣快的血管擴(kuò)張以及營(yíng)養(yǎng)障礙癥狀）。1 另外，亞洲人群的另外，亞洲人群的85%85%乙醇脫氫酶乙醇脫氫酶( (乙醇代謝的另一種酶乙醇代謝的另一種酶) )所起作用約比其他種族人所起作用約比其他種族人群快群快5 5倍倍, , 故飲用乙醇后能導(dǎo)致乙醛積累故

4、飲用乙醇后能導(dǎo)致乙醛積累, ,引起廣泛的血管擴(kuò)張引起廣泛的血管擴(kuò)張, ,面部潮紅面部潮紅, ,以及代償以及代償性心動(dòng)過(guò)速。性心動(dòng)過(guò)速。1 老年人由于各重要器官功能逐漸衰退老年人由于各重要器官功能逐漸衰退, ,對(duì)藥物的吸收、排泄、代謝、分布及其作用對(duì)藥物的吸收、排泄、代謝、分布及其作用與青壯年迥然不同。同時(shí)與青壯年迥然不同。同時(shí), ,老年人往往身患多病老年人往往身患多病, ,用藥種類(lèi)較多用藥種類(lèi)較多, ,藥物不良反應(yīng)較青壯藥物不良反應(yīng)較青壯年多年多2 23 3倍。因此倍。因此, ,老年人合理用藥已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要組成部分。老年人合理用藥已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要組成部分。1 1

5、1、藥物的吸收：老年人胃粘膜細(xì)胞數(shù)量減少、藥物的吸收：老年人胃粘膜細(xì)胞數(shù)量減少, ,消化道運(yùn)動(dòng)降低消化道運(yùn)動(dòng)降低, ,胃酸分泌減少胃酸分泌減少, ,腸道動(dòng)腸道動(dòng)脈硬化使血運(yùn)減少等脈硬化使血運(yùn)減少等, ,這些因素均可影響口服藥物的吸收而降低其療效。這些因素均可影響口服藥物的吸收而降低其療效。 12 2、藥物的代謝：肝臟微粒體中細(xì)胞色素、藥物的代謝：肝臟微粒體中細(xì)胞色素P450P450酶是最主要的藥物代謝酶。該酶的生成與酶是最主要的藥物代謝酶。該酶的生成與活性隨增齡而降低活性隨增齡而降低, ,因而因而, ,許多藥物半衰期老年人比青壯年延長(zhǎng)許多藥物半衰期老年人比青壯年延長(zhǎng)4 45 5倍。這些是老年倍

6、。這些是老年人對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)和易發(fā)生毒性反應(yīng)的重要原因。人對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)和易發(fā)生毒性反應(yīng)的重要原因。13 3、藥物的排泄：老年人的腎單元、腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量均隨增齡而減少。、藥物的排泄：老年人的腎單元、腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量均隨增齡而減少。8080歲以上老歲以上老年人腎單元僅為青年人的年人腎單元僅為青年人的1/3,1/3,肌酐清除率降至青壯年的肌酐清除率降至青壯年的1/31/3以下以下, ,因而使藥物的排泄受到因而使藥物的排泄受到限制。限制。14 4、藥物的分布：老年人體內(nèi)水、肌肉組織、血漿蛋白等隨增齡而降低、藥物的分布：老年人體內(nèi)水、肌肉組織、血漿蛋白等隨增齡而降低, ,會(huì)引起藥物分

7、布會(huì)引起藥物分布的變化，蛋白結(jié)合藥物減少的變化，蛋白結(jié)合藥物減少, ,具有藥理活性的非結(jié)合部分具有藥理活性的非結(jié)合部分( (游離游離) )藥物濃度相對(duì)增加藥物濃度相對(duì)增加, , 因此因此, ,老年人用藥劑量和次數(shù)均應(yīng)低于青壯年為宜。老年人用藥劑量和次數(shù)均應(yīng)低于青壯年為宜。15 5、藥物的耐受性：老年人對(duì)藥物耐受性降低、藥物的耐受性：老年人對(duì)藥物耐受性降低, , 當(dāng)許多藥物聯(lián)合使用又不減量時(shí)當(dāng)許多藥物聯(lián)合使用又不減量時(shí), ,易出現(xiàn)不良反應(yīng)及胃腸道癥狀。易出現(xiàn)不良反應(yīng)及胃腸道癥狀。1 由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，孕產(chǎn)婦體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性生理變化。藥物在由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，孕產(chǎn)婦體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)

8、生一系列適應(yīng)性生理變化。藥物在孕產(chǎn)婦體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，均有不同程度的改變。孕產(chǎn)婦體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，均有不同程度的改變。11 1、吸收：妊娠期間胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動(dòng)減慢、減弱，、吸收：妊娠期間胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動(dòng)減慢、減弱，使口服藥物的吸收延緩，血藥峰濃度也延遲出現(xiàn)且峰值常偏低。使口服藥物的吸收延緩，血藥峰濃度也延遲出現(xiàn)且峰值常偏低。1 2 2、分布：孕婦血容量可增加、分布：孕婦血容量可增加35%35%，血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血液稀釋使血漿蛋白量減少，血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血液稀釋使血漿蛋白量減少，致使游離型藥物

9、相對(duì)增多。致使游離型藥物相對(duì)增多。3 3、代謝：孕婦肝臟血流量增多和雌激素水平增加，也增加藥物的代謝。、代謝：孕婦肝臟血流量增多和雌激素水平增加，也增加藥物的代謝。14 4、排泄：妊娠期腎血漿流量約增加、排泄：妊娠期腎血漿流量約增加35%35%，腎小球?yàn)V過(guò)率約增加，腎小球?yàn)V過(guò)率約增加50%50%，肌酐清除率也相，肌酐清除率也相應(yīng)增加，由于藥物排泄過(guò)程加快，致使血藥濃度不同程度降低（妊高癥例外）。應(yīng)增加，由于藥物排泄過(guò)程加快，致使血藥濃度不同程度降低（妊高癥例外）。15 5、藥物在胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)：胎盤(pán)通透性與一般的血管生物膜相似，相當(dāng)多的藥物能夠通過(guò)胎、藥物在胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)：胎盤(pán)通透性與一般的血管生物膜

10、相似，相當(dāng)多的藥物能夠通過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。藥物在胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)部位是血管合體膜，是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞、合盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。藥物在胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)部位是血管合體膜，是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞、合體細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞組成的薄膜。藥物多體細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞組成的薄膜。藥物多以被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式通過(guò)胎盤(pán)屏障。以被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式通過(guò)胎盤(pán)屏障。 1 胎盤(pán)對(duì)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的程度和速度，主要取決于藥物的理化性質(zhì)胎盤(pán)對(duì)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的程度和速度，主要取決于藥物的理化性質(zhì)( (分子量分子量500500及脂溶性藥及脂溶性藥物容易通過(guò)胎盤(pán)物容易通過(guò)胎盤(pán)) )，也與藥物在孕產(chǎn)婦體內(nèi)的代

11、謝動(dòng)力學(xué)和胎盤(pán)的結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)有關(guān)。，也與藥物在孕產(chǎn)婦體內(nèi)的代謝動(dòng)力學(xué)和胎盤(pán)的結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)有關(guān)。若孕產(chǎn)婦患感染性疾病，感染、缺氧常能破壞胎盤(pán)屏障，能使正常情況下不易通過(guò)胎盤(pán)屏若孕產(chǎn)婦患感染性疾病，感染、缺氧常能破壞胎盤(pán)屏障，能使正常情況下不易通過(guò)胎盤(pán)屏障的抗生素變得容易通過(guò)。障的抗生素變得容易通過(guò)。16 6、藥物在胎兒體內(nèi)的特點(diǎn)：藥物經(jīng)胎盤(pán)屏障轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi)，并經(jīng)羊膜轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入羊水中。由、藥物在胎兒體內(nèi)的特點(diǎn)：藥物經(jīng)胎盤(pán)屏障轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi)，并經(jīng)羊膜轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入羊水中。由于羊水中的蛋白含量很少，僅為孕婦血漿蛋白值的于羊水中的蛋白含量很少，僅為孕婦血漿蛋白值的1/101/101/201/20，致使藥物

12、以游離型存在為，致使藥物以游離型存在為主。從妊娠主。從妊娠1212周以后，藥物可被胎兒吞咽進(jìn)入胃腸道，而被吸收入胎兒血循環(huán)中，最終從周以后，藥物可被胎兒吞咽進(jìn)入胃腸道，而被吸收入胎兒血循環(huán)中，最終從胎兒尿中排出藥物代謝物，又可被胎兒吞咽而重入胎兒血循環(huán)中，形成羊水腸道循環(huán)。胎兒尿中排出藥物代謝物，又可被胎兒吞咽而重入胎兒血循環(huán)中，形成羊水腸道循環(huán)。 1 胎兒藥物的分布：由于胎兒肝臟、腦等器官相對(duì)較大，血流量多，藥物經(jīng)臍靜脈約有胎兒藥物的分布：由于胎兒肝臟、腦等器官相對(duì)較大，血流量多，藥物經(jīng)臍靜脈約有60%60%80%80%入肝臟，藥物在肝臟內(nèi)分布較多。胎兒血腦屏障功能不良，藥物容易進(jìn)入中樞神經(jīng)

13、入肝臟，藥物在肝臟內(nèi)分布較多。胎兒血腦屏障功能不良，藥物容易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有引起胎兒畸形或藥物中毒等危險(xiǎn)。系統(tǒng)，有引起胎兒畸形或藥物中毒等危險(xiǎn)。 胎兒藥物的代謝：一般很少代謝，有些藥物經(jīng)胎兒肝臟代謝可以失活。胎兒藥物的代謝：一般很少代謝，有些藥物經(jīng)胎兒肝臟代謝可以失活。 1 胎兒藥物的排泄：胎兒腎臟于妊娠胎兒藥物的排泄：胎兒腎臟于妊娠11111414周開(kāi)始有排泄功能，由于胎兒腎小球?yàn)V過(guò)率很低，周開(kāi)始有排泄功能，由于胎兒腎小球?yàn)V過(guò)率很低，腎臟排泄藥物代謝物的功能差，常能延長(zhǎng)藥物及其代謝物在胎兒體內(nèi)的停留時(shí)間，若代謝后腎臟排泄藥物代謝物的功能差，常能延長(zhǎng)藥物及其代謝物在胎兒體內(nèi)的停留時(shí)間，若代

14、謝后形成極性大且脂溶性低的代謝物時(shí)，則不易通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)到母體中而積存在胎兒體內(nèi)，加之形成極性大且脂溶性低的代謝物時(shí)，則不易通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)到母體中而積存在胎兒體內(nèi)，加之反復(fù)大量應(yīng)用藥物，可因藥物蓄積而損害胎兒。反復(fù)大量應(yīng)用藥物，可因藥物蓄積而損害胎兒。17 7、藥物對(duì)胚胎、胎兒、新生兒的影響、藥物對(duì)胚胎、胎兒、新生兒的影響 ：從卵子受精開(kāi)始，直至受精卵著床于子宮內(nèi)膜前：從卵子受精開(kāi)始，直至受精卵著床于子宮內(nèi)膜前的這段時(shí)期為著床前期。此期的受精卵與母體組織尚未直接接觸，尚在輸卵管腔或子的這段時(shí)期為著床前期。此期的受精卵與母體組織尚未直接接觸，尚在輸卵管腔或子宮腔的分泌液中，故著床前期孕婦用藥對(duì)其影響

15、不大。宮腔的分泌液中，故著床前期孕婦用藥對(duì)其影響不大。 1 受精卵著床后直至受精卵著床后直至1212周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育、不斷形成的重要周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育、不斷形成的重要階段。若孕婦在這個(gè)時(shí)期應(yīng)用藥物，其毒性能夠干擾胚胎、胎兒組織細(xì)胞的正常分化，任何部位階段。若孕婦在這個(gè)時(shí)期應(yīng)用藥物，其毒性能夠干擾胚胎、胎兒組織細(xì)胞的正常分化，任何部位的一群細(xì)胞受到藥物毒性干擾，都有可能造成與胚胎、胎兒其它部位不相對(duì)應(yīng)的分化時(shí)相而發(fā)生的一群細(xì)胞受到藥物毒性干擾，都有可能造成與胚胎、胎兒其它部位不相對(duì)應(yīng)的分化時(shí)相而發(fā)生畸形?？梢?jiàn)妊娠畸形?？梢?jiàn)妊娠1212

16、周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。 1 妊娠妊娠4 4個(gè)月以后，由于胎兒絕大多數(shù)器官已經(jīng)形成，藥物致畸的敏感性明顯減弱，已經(jīng)不再能個(gè)月以后，由于胎兒絕大多數(shù)器官已經(jīng)形成，藥物致畸的敏感性明顯減弱，已經(jīng)不再能夠造成大范圍的畸形，對(duì)有些尚未分化完全的器官，例如生殖系統(tǒng)仍有可能受到不同程度的影夠造成大范圍的畸形，對(duì)有些尚未分化完全的器官，例如生殖系統(tǒng)仍有可能受到不同程度的影響，神經(jīng)系統(tǒng)因在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化發(fā)育，故藥物影響可以一直存在。響，神經(jīng)系統(tǒng)因在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化發(fā)育，故藥物影響可以一直存在。 18 8、妊娠期用藥原則：、妊娠期用藥原則：a.a.單藥有效的避免聯(lián)合用藥

17、單藥有效的避免聯(lián)合用藥; ;b.b.有療效肯定的老藥避免用尚難確定的新藥有療效肯定的老藥避免用尚難確定的新藥; ;c.c.小劑量有效的避免用大劑量小劑量有效的避免用大劑量; ;1 受精卵著床后直至受精卵著床后直至1212周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育、不斷形成的重要周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育、不斷形成的重要階段。若孕婦在這個(gè)時(shí)期應(yīng)用藥物，其毒性能夠干擾胚胎、胎兒組織細(xì)胞的正常分化，任何部位階段。若孕婦在這個(gè)時(shí)期應(yīng)用藥物，其毒性能夠干擾胚胎、胎兒組織細(xì)胞的正常分化，任何部位的一群細(xì)胞受到藥物毒性干擾，都有可能造成與胚胎、胎兒其它部位不相對(duì)應(yīng)的分化時(shí)相而發(fā)生的一群細(xì)胞受到藥物毒性干擾，都有可能造成與胚胎、胎兒其它部位不相對(duì)應(yīng)的分化時(shí)相而發(fā)生畸形?？梢?jiàn)妊娠畸形?？梢?jiàn)妊娠1212周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。 1 受精卵著床后直至受精卵著床后直至1212周左右，是胚胎、