消化道出血護(hù)理查房帶病例

1、消化道出血護(hù)理查房帶病例一般資料姓名：包蘭珍 性別：女性年齡：76周歲 入院時(shí)間：2015-12-16入院診斷：高血壓病 3級(jí) 極高危，急性腦梗死，腎功能異常，重度貧血，消化道出血？簡(jiǎn)要病史患者10年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，未口服藥物治療，血壓未監(jiān)測(cè)，10天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，伴胃納差，未予治療，1天前突發(fā)頭暈、摔倒，患者出現(xiàn)右下肢疼痛、不能活動(dòng)，予2015-12-16收住入院。2015-12-19 02：10突發(fā)嘔血，嘔出鮮血160ml，感上腹部不適，解黑便200g體格檢查T(mén)：36.7 P：104次/分 BP：186/90mmHg R ：20次/分雙側(cè)瞳孔等大等圓，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈征陰性

2、，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙下肢無(wú)水腫，雙巴氏征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查2015-12-16 WBC 9.33X109/L，RBC1.75X1012/L，血紅蛋白54.0g/L 紅細(xì)胞壓積16.3%2015-12-19 WBC 14.9X109/L， RBC 3.00X1012/L，血紅蛋白96.0g/L紅細(xì)胞壓積27.3%2015-12-22 WBC 5.96X109/L， RBC 2.69X1012/L，血紅蛋白82.0g/L 紅細(xì)胞壓積26.8%輔助檢查顱腦平掃CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗胸部平掃CT：兩下肺少許感染性病變 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、

3、胰、膽道病變上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。 上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見(jiàn)的臨床急癥，病死率高達(dá)休克而危及病人生命。是常見(jiàn)的臨床急癥，

4、病死率高達(dá)8-13.7%。（一）病因：（一）病因： 1、胃十二指腸潰瘍、胃十二指腸潰瘍 2、急性糜爛出血性胃炎、急性糜爛出血性胃炎 3、門(mén)脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂、門(mén)脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 4、胃癌、胃癌 5、其他原因：膽道出血、賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾、其他原因：膽道出血、賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。二）臨床表現(xiàn)：二）臨床表現(xiàn)： 1 1、嘔血、黑便、嘔血、黑便 2 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3

5、3、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥 4 4、發(fā)熱、發(fā)熱 5 5、血象、血象1 1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度量及速度3 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊伴血凝塊4 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別別（二）臨床表現(xiàn)：（二）臨床表現(xiàn)： 1 1、嘔血、黑便、嘔血、黑便 2 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3 3、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥 4 4、發(fā)熱、發(fā)熱 5 5

6、、血象、血象1 1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2 2、程度隨出血量多少而異、程度隨出血量多少而異3 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg80mmHg以下，嚴(yán)以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)重者呈休克狀態(tài)4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高（二）臨床表現(xiàn)：（二）臨床表現(xiàn)： 1 1、嘔血、黑便、嘔血、黑便 2 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3 3、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥 4 4、發(fā)熱、發(fā)熱 5 5、血象、血象1 1、可分腸源性、腎前性、腎

7、性氮質(zhì)血癥、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24244848小時(shí)小時(shí)達(dá)高峰，達(dá)高峰，3 34 4天后恢復(fù)正常。天后恢復(fù)正常。3 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。提示有繼續(xù)出血或出血未停止。（二）臨床表現(xiàn)：（二）臨床表現(xiàn)： 1 1、嘔血、黑便、嘔血、黑便 2 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3 3、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥 4 4、發(fā)熱、發(fā)熱 5 5、血象、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超小時(shí)內(nèi)常

8、出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)過(guò)3838，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天；2 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3 3、若發(fā)熱超過(guò)、若發(fā)熱超過(guò)3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以上，應(yīng)考慮有并天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。發(fā)癥存在。（二）臨床表現(xiàn)：（二）臨床表現(xiàn)： 1 1、嘔血、黑便、嘔血、黑便 2 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3 3、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥 4 4、發(fā)熱、發(fā)熱 5 5、血象、血象1 1、失血性貧血；、失血性貧血；2 2、出血、出血3 34 4小時(shí)以上才出

9、現(xiàn)貧血；小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3 3、出血、出血2424小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10102020109 /L109 /L，血止后血止后2 23 3天恢復(fù)正常；天恢復(fù)正常；（三）輔助檢查（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果。血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果。2、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后是目前上消化道出血病因

10、診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。行急診內(nèi)鏡檢查。3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。 出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行 4、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查上消化道出血的確立診斷：上消化道出血的確立診斷：1、根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)；2、嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診斷。3、排

11、除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血與嘔血的鑒別診斷；5、排除進(jìn)食引起的黑糞動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等失血量估計(jì)失血量估計(jì)提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門(mén)脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。出血是否停止的判斷 （五

12、）治療要點(diǎn)：（五）治療要點(diǎn)：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充血容量3 3、止、止 血血4 4、治療并發(fā)癥、治療并發(fā)癥5 5、治療原發(fā)病、治療原發(fā)病1、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理護(hù)理、心理護(hù)理2 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3 3、環(huán)境、環(huán)境4 4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5 5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)： BpBp、P P、R R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。補(bǔ)充血容量1 1）藥物治療）藥物治療2 2）內(nèi)鏡直視下

13、治療）內(nèi)鏡直視下治療3 3）手術(shù)及介入治療）手術(shù)及介入治療4 4）三腔氣囊管壓迫止血）三腔氣囊管壓迫止血3、止血、止血 止血藥物一、常規(guī)止血藥一、常規(guī)止血藥1 1、維生素、維生素K K1 1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)2 2、去甲腎上腺素、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。3 3、凝血酶、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；止血藥物二、抑酸藥二、抑酸藥1

14、1、H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2 2、質(zhì)子泵抑制劑（、質(zhì)子泵抑制劑（PPIPPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑止血藥物三、三、降門(mén)脈壓藥1 1、血管收縮藥、血管收縮藥- -垂體后葉素、加壓素2 2、血管擴(kuò)張藥、血管擴(kuò)張藥- -硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)抑素- -善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率減慢25）氣囊壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等

15、)早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施三腔二囊管的應(yīng)用內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)止血確實(shí)可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥并發(fā)癥:局部潰瘍局部潰瘍,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狹窄等瘢痕狹窄等時(shí)機(jī)時(shí)機(jī):大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定患者基本情況穩(wěn)定 介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了

16、“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者護(hù)理診斷排便異常排便異常 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 組織灌流量的改變組織灌流量的改變 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 焦慮焦慮排便異常排便異常：（與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)）1、觀察病人出血量2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)3、保持肛周皮膚衛(wèi)生活動(dòng)無(wú)耐力（活動(dòng)無(wú)耐力（與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)）1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，告知患者可進(jìn)食含鉀高的食物，如橙汁，鯽魚(yú)湯等。 2.經(jīng)常巡視病人，及時(shí)了解并解決病人的身心需要，常需要的物品放在病人容易取放處，盡量減少不必要的體力活動(dòng)

17、3.保持床單元的平整，清潔，使病人感到舒適 4.等病情好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)病人逐漸增加活動(dòng)組織灌流量的改變組織灌流量的改變 （與消化道出血有關(guān)）1.臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰 2，建立有效的靜脈通路，必要時(shí)給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度 3，遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng) 4，觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)5，密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T 、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并隨時(shí)測(cè)量記錄有液體不足的危險(xiǎn)有液體不足的危險(xiǎn)：(與消化道出血有關(guān))1、遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿(mǎn)足病人的生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。2、監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、脈搏營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

18、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：(與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān))補(bǔ)液支持治療。能進(jìn)食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。焦慮焦慮(與病情反復(fù)、應(yīng)激狀況出血有關(guān))關(guān)心體貼病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出的問(wèn)題，使病人正確對(duì)待疾病護(hù)理措施1.體位與保持呼吸道通暢體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護(hù)理治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和

19、膠體的搭配3.飲食護(hù)理飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食護(hù)理措施4.心理護(hù)理：觀察病人有無(wú)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽(tīng)取并解答病人或家屬的提問(wèn)，以減輕他們的疑慮護(hù)理措施5.病情監(jiān)測(cè)：生命體

20、征：有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。精神和意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量30毫升每小時(shí)。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡6.出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血7.休息與活動(dòng)：