腎病綜合征演講

1、腎病綜合征病人的護(hù)理腎病綜合征病人的護(hù)理 漯河市第二人民醫(yī)院 內(nèi)二科 涂暢 腎病綜合征病人的護(hù)理腎病綜合征病人的護(hù)理腎病綜合征病人的護(hù)理腎病綜合征病人的護(hù)理一、概述二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室及臨床檢查五、診斷要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)七、護(hù)理評(píng)估八、護(hù)理診斷九、護(hù)理措施十、安康教育一、概一、概 述述 腎病綜合征nephrotic syndrome, NS 是因各種腎小球疾患所致的具有大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血癥血清清蛋白30g/L、高度水腫和高脂血癥等臨床特點(diǎn)的一組綜合征。其中前二項(xiàng)為診斷必備條件。 腎病綜合征與諸多腎臟疾病相關(guān)，而并非是獨(dú)立的疾病，是多種腎臟疾病可共同出現(xiàn)

2、的表現(xiàn)。一、概一、概 述述 腎病綜合征可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。 原發(fā)性腎病綜合征可根據(jù)臨床特點(diǎn)分為型及型兩大類。 型：病人無持續(xù)性高血壓，離心尿紅細(xì)胞10個(gè)HP，無貧血，無持續(xù)性腎功能不全。蛋白尿通常為高度選擇性，尿纖維蛋白降解產(chǎn)物Fibrin degradatio products ,FDP及C3值在正常范圍內(nèi)。 型：病人常伴有高血壓、血尿或腎功能不全，腎病的表現(xiàn)可以不典型，尿FDP及C3值往往超過正常，蛋白尿通常為非選擇性。二、病因與發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 病 因 病病 因因 原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征 是指原發(fā)于腎臟本身的疾病，主要有急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、原發(fā)

3、性腎小球腎病，或病理是指原發(fā)于腎臟本身的疾病，主要有急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、原發(fā)性腎小球腎病，或病理學(xué)診斷中的微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。學(xué)診斷中的微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。 繼發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征 繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病或先天遺傳性疾病在病變過程中累及腎臟，如糖尿病腎病、繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病或先天遺傳性疾病在病變過程中累及腎臟，如糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、乙型肝炎相關(guān)性腎炎等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

4、、過敏性紫癜腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、乙型肝炎相關(guān)性腎炎等。 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制因各種病理類型的發(fā)病機(jī)制不盡一樣，但從根本上講，都屬于免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。免疫介導(dǎo)引起腎小球?yàn)V過血漿蛋白超過腎小管重吸收而形成大量蛋白尿，導(dǎo)致血漿清蛋白降低而引起水腫。低蛋白血癥刺激肝臟合成蛋白質(zhì)時(shí)，脂蛋白合成也增加，加之后者分解下降，故出現(xiàn)高脂血癥。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 水 腫大量蛋白尿和低蛋白血癥高脂血癥消化道病癥并發(fā)癥 常因上呼吸道感染、受涼及勞累起病，發(fā)病急緩不一，一般起病較急，也可緩慢或隱匿發(fā)病。常因上呼吸道感染、受涼及勞累起病，發(fā)病急緩不一，一般起病較急，也

5、可緩慢或隱匿發(fā)病。 水腫是最常見病癥，也是突出體征。其特點(diǎn)常為全身普遍性水腫，身體下垂部位明顯，即體位性水腫，屬于凹陷性水腫。假設(shè)水腫是最常見病癥，也是突出體征。其特點(diǎn)常為全身普遍性水腫，身體下垂部位明顯，即體位性水腫，屬于凹陷性水腫。假設(shè)久臥或在清晨那么以眼瞼、頭枕部或骶部為著。重者常合并胸腔、腹腔、心包等處的積液，并可因此出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等相關(guān)久臥或在清晨那么以眼瞼、頭枕部或骶部為著。重者常合并胸腔、腹腔、心包等處的積液，并可因此出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等相關(guān)病癥。病癥。水水 腫腫大量蛋白尿和低蛋白血癥大量蛋白尿和低蛋白血癥 大量蛋白尿是腎病綜合征中最關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，腎病綜合征病人每日從尿中喪

6、失大量蛋白質(zhì)大量蛋白尿是腎病綜合征中最關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，腎病綜合征病人每日從尿中喪失大量蛋白質(zhì)(大于大于，是導(dǎo)致低蛋白血癥的主要原因。另外，由于胃腸粘膜水腫引起蛋白質(zhì)消化吸收障礙也可以是導(dǎo)致低蛋，是導(dǎo)致低蛋白血癥的主要原因。另外，由于胃腸粘膜水腫引起蛋白質(zhì)消化吸收障礙也可以是導(dǎo)致低蛋白血癥的原因之一。白血癥的原因之一。 低蛋白血癥使機(jī)體營養(yǎng)不良，抵抗力顯著下降。低蛋白血癥使機(jī)體營養(yǎng)不良，抵抗力顯著下降。高脂血癥高脂血癥 低蛋白血癥可使肝臟合成脂蛋白呈代償性增加，同時(shí)由于脂蛋白的分解減少，使血液中膽固醇、甘低蛋白血癥可使肝臟合成脂蛋白呈代償性增加，同時(shí)由于脂蛋白的分解減少，使血液中膽固醇、甘油三酯

7、等血脂含量升高。長期高脂血癥易引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等動(dòng)脈硬化性并發(fā)癥；高脂油三酯等血脂含量升高。長期高脂血癥易引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等動(dòng)脈硬化性并發(fā)癥；高脂血癥增加血液和稠度，也促進(jìn)腎小球硬化。血癥增加血液和稠度，也促進(jìn)腎小球硬化。 消化道病癥消化道病癥 食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等消化道表現(xiàn)為常見病癥。其發(fā)生與胃腸道水腫相關(guān)，在伴有氮質(zhì)血食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等消化道表現(xiàn)為常見病癥。其發(fā)生與胃腸道水腫相關(guān)，在伴有氮質(zhì)血癥時(shí)，上述病癥加重。癥時(shí)，上述病癥加重。并發(fā)癥并發(fā)癥 感 染血栓及栓塞急性腎衰竭感感 染染 原因：與大量蛋白尿、低蛋白血癥、血清程度低下、腎功能不全、應(yīng)用

8、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑以及濫用廣譜抗生素相關(guān)，多為院內(nèi)感染。 表現(xiàn)：感染是腎病綜合征的重要并發(fā)癥，常表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及皮膚等處的感染，原發(fā)性腹膜炎等也較常見。感染可加重病情，部分病人可因感染引起腎病復(fù)發(fā)。血栓及栓塞血栓及栓塞 原因：由于纖維蛋白原、多種凝血因子及血小板增多，致多數(shù)腎病綜合征病人的血液呈高凝狀態(tài)。利尿劑和激素的應(yīng)用又可加重高凝狀態(tài)。 臨床表現(xiàn)：可引起自發(fā)性血管內(nèi)血栓和栓塞形成，多發(fā)生于腎靜脈、下肢靜脈和腦動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等處。腎靜脈血栓形成后可加重腎病綜合征的病情。下肢靜脈栓塞可導(dǎo)致病人肢體功能喪失。腦動(dòng)脈、肺動(dòng)脈血栓和栓塞可導(dǎo)致相關(guān)部位的梗塞，出現(xiàn)偏癱、胸痛等病癥

9、。急性腎衰竭急性腎衰竭 原因：由于低蛋白血癥使血漿膠體浸透壓下降，血漿外原因：由于低蛋白血癥使血漿膠體浸透壓下降，血漿外滲，引起有效血循環(huán)量減少，腎血流量缺乏，引起腎前性腎衰滲，引起有效血循環(huán)量減少，腎血流量缺乏，引起腎前性腎衰竭。竭。 臨床表現(xiàn)：少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可出現(xiàn)體位性低血壓、休臨床表現(xiàn)：少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可出現(xiàn)體位性低血壓、休克、氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)?？呻S擴(kuò)容、利尿處理而好轉(zhuǎn)。少數(shù)重癥克、氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。可隨擴(kuò)容、利尿處理而好轉(zhuǎn)。少數(shù)重癥及病程長者可出現(xiàn)腎本質(zhì)性急性腎衰竭，多見于中、老年病人。及病程長者可出現(xiàn)腎本質(zhì)性急性腎衰竭，多見于中、老年病人。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血液

10、檢查：血清清蛋白低于30g/L，血漿總蛋白降低，白球比值下降或倒置，蛋白電泳2、球蛋白升高，球蛋白正?；蚪档?。血脂增高，以膽固醇增高為主，甘油三酯、低密度和極低密度脂蛋白也增高。型病人血膽固醇增高，型病人血膽固醇可不增高。血IgG可降低。 尿液檢查：尿蛋白定量，尿蛋白定性一般為+或+，型病人離心尿紅細(xì)胞10個(gè)HP，型病人離心尿紅細(xì)胞10個(gè)HP?？捎屑t細(xì)胞管型，也可檢出其他管型。尿中可查到免疫球蛋白、補(bǔ)體C3等。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腎功能檢查：腎衰時(shí)血尿素氮BUN及血清肌酐Scr含量升高。內(nèi)生肌酐去除率Ccr下降。 腎活組織病理檢查：是確診腎小球疾病的最主要根據(jù)，可明確腎小

11、球病變類型，對指導(dǎo)治療具有重要意義。 B超檢查：B超檢查可明確理解病人雙腎大小形態(tài)是否正?；蚩s小。五、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn) 腎病綜合征的診斷步驟： 首先確診腎病綜合征。 確定其病因是原發(fā)、繼發(fā)或遺傳性疾病。 明確是否有并發(fā)癥。 腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 大量蛋白尿，超過5g/d。 低蛋白血癥血清清蛋白低于30g/L。 水腫。 高脂血癥。 其中1、2條為診斷的必備條件。六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息以保持平臥體位，限制水鈉攝入，采用強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息以保持平臥體位，限制水鈉攝入，采用低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。利尿消腫一般治療 抗凝治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制藥物環(huán)孢素A六、治

12、療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn) 多數(shù)病人在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療多數(shù)病人在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療1 1周后，尿量迅速增加，一般可周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿劑。不用利尿劑。 對激素效應(yīng)差、水腫不能消退或尿量減少者，選用噻嗪類和保鉀尿?qū)に匦?yīng)差、水腫不能消退或尿量減少者，選用噻嗪類和保鉀尿劑并用，效果不佳時(shí)改用呋塞咪靜脈用藥或利尿酸鈉同時(shí)加用保鉀利尿藥劑并用，效果不佳時(shí)改用呋塞咪靜脈用藥或利尿酸鈉同時(shí)加用保鉀利尿藥，不宜過快過猛，用藥宜先從小劑量開場。，不宜過快過猛，用藥宜先從小劑量開場。 補(bǔ)充血漿及血清清蛋白。補(bǔ)充血漿及血清清蛋白。利尿消腫一般治療 抗凝治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制藥物環(huán)孢素A六、治療要

13、點(diǎn)六、治療要點(diǎn) 尤其血漿清蛋白低于尤其血漿清蛋白低于202025g/L25g/L時(shí)，易形成靜脈血栓。時(shí)，易形成靜脈血栓。 抗凝、溶栓藥常用：肝素、華法令、雙嘧達(dá)莫、阿抗凝、溶栓藥常用：肝素、華法令、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、尿激酶等。中藥丹參等有一定抗凝作用。司匹林、尿激酶等。中藥丹參等有一定抗凝作用。 利尿消腫一般治療 抗凝治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制藥物環(huán)孢素A六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn) 其用藥原那么是：起始足量、緩慢減藥、長期維持。其用藥原那么是：起始足量、緩慢減藥、長期維持。 常用激素有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟氫強(qiáng)的松龍、地塞常用激素有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟氫強(qiáng)的松龍、地塞米松等。目前多采用起始大劑量的方

14、法進(jìn)展治療，如強(qiáng)的松米松等。目前多采用起始大劑量的方法進(jìn)展治療，如強(qiáng)的松303060mg/d60mg/d。療程有長療程平均。療程有長療程平均2020個(gè)月，短療程個(gè)月，短療程14d14d及間歇療法及間歇療法3 3種。種。 應(yīng)用激素治療時(shí)發(fā)生感染時(shí)機(jī)較多，應(yīng)適當(dāng)使用抗生素。應(yīng)用激素治療時(shí)發(fā)生感染時(shí)機(jī)較多，應(yīng)適當(dāng)使用抗生素。利尿消腫一般治療 抗凝治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制藥物環(huán)孢素A六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn) 此類藥副作用較大，一般不宜作為首選藥物，也不宜單獨(dú)給藥，僅在此類藥副作用較大，一般不宜作為首選藥物，也不宜單獨(dú)給藥，僅在腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用。常用藥物有環(huán)磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤等。腎上腺皮質(zhì)激素

15、無效時(shí)應(yīng)用。常用藥物有環(huán)磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤等。 利尿消腫一般治療 抗凝治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制藥物環(huán)孢素A六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn) 用于糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物治療無效的難治性腎病綜合征用于糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物治療無效的難治性腎病綜合征。 利尿消腫一般治療 抗凝治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制藥物環(huán)孢素A 七、護(hù)理評(píng)估七、護(hù)理評(píng)估 詢問病人有無腎病既往史和家族史。理解發(fā)病前有無上呼吸道感詢問病人有無腎病既往史和家族史。理解發(fā)病前有無上呼吸道感染、受涼、過度勞累等發(fā)病的誘因。同時(shí)還應(yīng)理解病人有無其他重要染、受涼、過度勞累等發(fā)病的誘因。同時(shí)還應(yīng)理解病人有無其他重要疾患史、手術(shù)及外傷史。以往的檢查及用藥

16、情況，有無用激素及細(xì)胞疾患史、手術(shù)及外傷史。以往的檢查及用藥情況，有無用激素及細(xì)胞毒藥物，藥名、劑量、用法、療程、治療效果、有無停藥后復(fù)發(fā)。毒藥物，藥名、劑量、用法、療程、治療效果、有無停藥后復(fù)發(fā)。身體狀況 安康史 輔助檢查社會(huì)、心理狀況 七、護(hù)理評(píng)估七、護(hù)理評(píng)估 評(píng)估病人的精神狀況、生命體征、體重的變化。水腫的部位評(píng)估病人的精神狀況、生命體征、體重的變化。水腫的部位、范圍、性質(zhì)、特點(diǎn)、體重增加的程度。有無出現(xiàn)胸腔、心包腔、范圍、性質(zhì)、特點(diǎn)、體重增加的程度。有無出現(xiàn)胸腔、心包腔的積液、腹水征、血壓增高或降低、貧血貌等。的積液、腹水征、血壓增高或降低、貧血貌等。身體狀況 安康史 輔助檢查社會(huì)、心

17、理狀況 七、護(hù)理評(píng)估七、護(hù)理評(píng)估 尿蛋白定量是否大于，血清清蛋白是否小于尿蛋白定量是否大于，血清清蛋白是否小于30g/L30g/L； 血脂濃度的變化、凝血功能等；血脂濃度的變化、凝血功能等； 觀測尿量、腎功能情況；觀測尿量、腎功能情況； 理解腎活組織的病理檢查結(jié)果。理解腎活組織的病理檢查結(jié)果。身體狀況 安康史 輔助檢查社會(huì)、心理狀況 七、護(hù)理評(píng)估七、護(hù)理評(píng)估 由于本病病程長，易反復(fù)發(fā)作，病人可能會(huì)出現(xiàn)悲觀、焦慮由于本病病程長，易反復(fù)發(fā)作，病人可能會(huì)出現(xiàn)悲觀、焦慮、絕望等不良情緒，或因、絕望等不良情緒，或因“亂投醫(yī)、亂吃藥導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步亂投醫(yī)、亂吃藥導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的情況。水腫和藥物引起患

18、者體格外貌改變使患者產(chǎn)生自我損害的情況。水腫和藥物引起患者體格外貌改變使患者產(chǎn)生自我形象紊亂的表現(xiàn)，部分女性病人由于長期服用激素引起體型變化形象紊亂的表現(xiàn)，部分女性病人由于長期服用激素引起體型變化而自行過快減量、過早停藥等，不能很好配合治療。應(yīng)評(píng)估病人而自行過快減量、過早停藥等，不能很好配合治療。應(yīng)評(píng)估病人及家屬的心理反響及應(yīng)對才能。及家屬的心理反響及應(yīng)對才能。身體狀況 安康史 輔助檢查社會(huì)、心理狀況八、護(hù)理診斷八、護(hù)理診斷 體液過多 與清蛋白降低、血漿膠體浸透壓下降等因素有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白尿、攝入量減少及腸道吸收障礙等因素有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn) 與皮膚水腫、抵抗力下降

19、、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)。 4.有皮膚完好性受損的危險(xiǎn):與水腫、營養(yǎng)不良、某些診療操作損傷有關(guān)。 5.活動(dòng)無耐力:與水腫、用藥有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、心腦血管并發(fā)癥。九、護(hù)理措施九、護(hù)理措施 病情觀察 生活護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理對癥護(hù)理病情觀察病情觀察 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，限制水和鈉鹽的攝入。 觀察水腫、體重、尿量的變化。親密觀察血壓、一旦血壓下降，尿量減少時(shí)，應(yīng)警覺循環(huán)衰竭或急性腎衰竭。 重視病人主訴，如有咯血、胸痛應(yīng)考慮肺梗死，一側(cè)肢體腫脹明顯時(shí)應(yīng)考慮該肢體有靜脈血栓形成。 親密觀察生命體征，尤其是體溫的變化，有無出現(xiàn)感染征象。定期做血、尿檢查。生活

20、護(hù)理生活護(hù)理 休息與體位 嚴(yán)重水腫應(yīng)讓病人臥床休息，保持適當(dāng)?shù)拇采霞按策吇顒?dòng)有利于防止下肢血栓形成。對下肢水腫病人應(yīng)抬高肢體，減輕水腫，大量胸腔積液而致呼吸困難者，給予半臥位，待水腫及體腔積液消失后，方可下床活動(dòng)。 飲食 水腫明顯者，限制水、鈉攝入，同時(shí)補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，糾正貧血和低蛋白血癥，以改善毛細(xì)血管通透性，水腫者應(yīng)攝入低鹽飲食(小于3g/天。但當(dāng)腎功能不全時(shí)應(yīng)減少蛋白質(zhì)的攝入。 預(yù)防感染 應(yīng)保持通風(fēng)保暖，作好物品及空氣的清潔消毒，注意保暖，減少探視人數(shù)。做好皮膚及口腔護(hù)理。用藥護(hù)理用藥護(hù)理 按醫(yī)囑給予病人糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物，觀察用藥療效及不良反響。讓病人及家屬理解激素及細(xì)胞毒藥物的治療作用、用藥方法、本卷須知、副作用等，使病人及家人能積極配合治療。使用激素時(shí)應(yīng)囑病人勿自行減量或停藥，以免引起反跳的不良后果。 要定期監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血壓、血糖，并注意大便顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖、血壓增高、消化道出血及感染不良反應(yīng)。 應(yīng)用環(huán)孢素A的病人，服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，觀察有無副作用的出現(xiàn)。 對癥護(hù)理對癥護(hù)理 眼瞼及顏