難治性腎病綜合征治療

1、難治性腎病綜合征的治療難治性腎病綜合征的治療中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 姚麗內(nèi)內(nèi) 容容u原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征uMCDMCD、FSGSFSGS、MNMN的治療的治療 u治療腎病綜合征藥物的評價治療腎病綜合征藥物的評價 u腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病引起的臨床綜合征腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病引起的臨床綜合征u腎病綜合征的定義為：大量蛋白尿腎病綜合征的定義為：大量蛋白尿 天；低白蛋白血癥，血漿白蛋白天；低白蛋白血癥，血漿白蛋白 30g/L30g/L；水腫；高脂血癥；水腫；高脂血癥u腎病綜合癥分為原發(fā)與繼發(fā)性腎病綜合癥分

2、為原發(fā)與繼發(fā)性NSNS腎病綜合癥腎病綜合癥u原發(fā)腎病綜合征主要病理類型為微小病變性腎病綜合征原發(fā)腎病綜合征主要病理類型為微小病變性腎病綜合征MCDMCD、局灶階段性腎小球硬化癥、局灶階段性腎小球硬化癥FSGSFSGS、膜性腎病、膜性腎病MNMN、系膜毛細(xì)血管性、系膜毛細(xì)血管性GNGN MCGN MCGN 、系膜增生性、系膜增生性 GN GNMsPGN MsPGN u成人成人NSNS中各種病理類型的相對患病率分別為：中各種病理類型的相對患病率分別為：MN 30-40%MN 30-40%、FSGS 20-30%FSGS 20-30%、MCD 10-15%MCD 10-15%、MCGN 10 % M

3、CGN 10 % 20 % 20 % 、 MsPGN 20-30%MsPGN 20-30%原發(fā)性腎病綜合癥原發(fā)性腎病綜合癥u糖皮質(zhì)激素抵抗：使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抵抗：使用糖皮質(zhì)激素1mg/kg/d1mg/kg/d，12-1612-16周不緩解周不緩解u糖皮質(zhì)激素依賴：在最初緩解后于激素減量過程中復(fù)發(fā)或停藥兩周內(nèi)復(fù)發(fā)糖皮質(zhì)激素依賴：在最初緩解后于激素減量過程中復(fù)發(fā)或停藥兩周內(nèi)復(fù)發(fā)u經(jīng)常復(fù)發(fā)：最初緩解后經(jīng)常復(fù)發(fā)：最初緩解后6 6個月內(nèi)復(fù)發(fā)兩次，或一年內(nèi)復(fù)發(fā)個月內(nèi)復(fù)發(fā)兩次，或一年內(nèi)復(fù)發(fā)3 3次者次者難治性腎病綜合征的概念難治性腎病綜合征的概念u完全緩解完全緩解(CR)(CR)：蛋白尿降至：蛋白尿

4、降至，血清白蛋白，血清白蛋白35g/L35g/L，腎功能正?；蚝棉D(zhuǎn)；，腎功能正?；蚝棉D(zhuǎn)；u部分緩解部分緩解(PR)(PR)：蛋白尿降至和：蛋白尿降至和/ /或蛋白尿相對于基線下降或蛋白尿相對于基線下降50%50%，腎功能穩(wěn)定；，腎功能穩(wěn)定；u復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)(Relapse)(Relapse)：獲得完全緩解超過：獲得完全緩解超過1 1個月后出現(xiàn)尿蛋白個月后出現(xiàn)尿蛋白；完全緩解、部分緩解及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)完全緩解、部分緩解及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)成人原發(fā)腎病綜合征的整體治療成人原發(fā)腎病綜合征的整體治療非免疫抑制治療非免疫抑制治療/免疫抑制治療免疫抑制治療防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)/ /降脂治

5、療降脂治療容量調(diào)整容量調(diào)整控制血壓控制血壓腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素CTX鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑制劑 霉酚酸酯霉酚酸酯 血漿置換血漿置換其他其他利妥昔單抗利妥昔單抗雷帕霉素雷帕霉素Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis尿蛋白量是預(yù)測腎臟存活的重要指標(biāo)尿蛋白量是預(yù)測腎臟存活的重要指標(biāo)維持長期完全緩解、降低蛋白尿、保護腎功能，維持長期完全緩解、降低蛋白尿、保護腎功能，防止藥物副作用防止藥物副作用即使是部分緩解，也能有效保即使是部分緩解，也能有效保護腎功能護腎功能成人原發(fā)腎病

6、綜合征治療的目的成人原發(fā)腎病綜合征治療的目的內(nèi)內(nèi) 容容u原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征uMCDMCD、FSGSFSGS、MNMN的治療的治療 u治療腎病綜合征藥物的評價治療腎病綜合征藥物的評價 uMCDMCD的發(fā)病頂峰年齡為兒童和青少年的發(fā)病頂峰年齡為兒童和青少年u成人、中年為低谷，老年略有上升成人、中年為低谷，老年略有上升uMCDMCD起病隱匿，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，約起病隱匿，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，約15%15%的患者有鏡下血尿的患者有鏡下血尿uMCDMCD開展到開展到ESRDESRD的危險性很低。但較少的患者可引起嚴(yán)重的急性腎衰竭的危險性很低。但較少

7、的患者可引起嚴(yán)重的急性腎衰竭微小病變性腎病綜合癥微小病變性腎病綜合癥光鏡下腎小球根本正常，近曲腎小管上皮細(xì)胞光鏡下腎小球根本正常，近曲腎小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性。免疫熒光檢查陰性。電鏡下有可見脂肪變性。免疫熒光檢查陰性。電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突交融。廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突交融。 u糖皮質(zhì)激素為首選，潑尼松糖皮質(zhì)激素為首選，潑尼松1mg/kg/d1mg/kg/d最大不超過最大不超過80mg/d80mg/d,8-16,8-16周，之后每周，之后每2-42-4周減少原用量的周減少原用量的10%10%，15mg/d15mg/d以下時，減量更慢以下時，減量更慢u對糖皮質(zhì)激素依賴或反復(fù)復(fù)

8、發(fā)者可用糖皮質(zhì)激素潑尼松對糖皮質(zhì)激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)者可用糖皮質(zhì)激素潑尼松1mg/kg/d)1mg/kg/d)與環(huán)磷酰胺與環(huán)磷酰胺2mg/kg/d2mg/kg/d結(jié)合治療結(jié)合治療12-1612-16周周微小病變性腎病綜合癥的治療方案微小病變性腎病綜合癥的治療方案u假設(shè)治療不能維持長期緩解，或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素使用有禁忌，或糖皮質(zhì)激素抵抗者可用環(huán)孢素假設(shè)治療不能維持長期緩解，或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素使用有禁忌，或糖皮質(zhì)激素抵抗者可用環(huán)孢素A A，劑量，劑量3-4mg/kg/d,3-4mg/kg/d,谷谷濃度濃度125-200ng/ml, 4-6125-200ng/ml, 4-6個月后假設(shè)部分或完全緩解，緩慢減量，

9、每個月后假設(shè)部分或完全緩解，緩慢減量，每1-21-2個月減少，療程維持至少個月減少，療程維持至少1 1年，也可以小劑年，也可以小劑量長期維持。結(jié)合小劑量糖皮質(zhì)激素量長期維持。結(jié)合小劑量糖皮質(zhì)激素0.5mg/kg/d)0.5mg/kg/d)會顯著進步療效會顯著進步療效uFK506(FK506(劑量劑量0.05-0.1mg/kg/d,0.05-0.1mg/kg/d,谷濃度谷濃度5-10ng/ml)5-10ng/ml)與與CsACsA可互換可互換u也可使用驍悉，硫唑嘌呤不推薦首先使用也可使用驍悉，硫唑嘌呤不推薦首先使用微小病變性腎病綜合癥的治療方案微小病變性腎病綜合癥的治療方案激素依賴激素依賴/ /

10、反復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作作完全緩解完全緩解激素抵抗激素抵抗激素激素+CTX+CTX激素禁忌癥評估激素禁忌癥評估CsACsA激素激素FK506FK506MMFMMF足量激素足量激素微小病變性腎病綜合癥治療流程圖微小病變性腎病綜合癥治療流程圖多數(shù)研究說明在成人微小病變多數(shù)研究說明在成人微小病變/ /腎病綜合征治療中，足量激素治療腎病綜合征治療中，足量激素治療16W16W可以來界定激素抵抗可以來界定激素抵抗成人成人MCDMCD治療中激素反響及復(fù)發(fā)情況治療中激素反響及復(fù)發(fā)情況1/944/20患者預(yù)后的決定因素患者預(yù)后的決定因素激素治療的反響蛋白尿緩解程度激素治療的反響蛋白尿緩解程度無復(fù)發(fā)非反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)復(fù)發(fā) 激素

11、依賴20-30%20-30%20-30%20-30%u兒童兒童MCNS MCNS 者，使用糖皮質(zhì)激素者，使用糖皮質(zhì)激素90%90%可完全緩解，其中可完全緩解，其中50%50%在兩周內(nèi)緩解，大部分在在兩周內(nèi)緩解，大部分在8 8周內(nèi)緩解。周內(nèi)緩解。10%10%為為SRNSSRNS，其中的，其中的50%50%可進入可進入ESRD,25%ESRD,25%為反復(fù)發(fā)作性為反復(fù)發(fā)作性NSNSu成人成人MCDMCD使用糖皮質(zhì)激素緩解比例較兒童低，使用糖皮質(zhì)激素緩解比例較兒童低，25%25%患者在用藥后患者在用藥后12-1612-16周時才緩解周時才緩解u以往：激素治療完全緩解后以往：激素治療完全緩解后,50%

12、,50%患者處于長期穩(wěn)定患者處于長期穩(wěn)定u目前目前: :成人治療完全緩解后成人治療完全緩解后, ,只有只有25%25%長期穩(wěn)定長期穩(wěn)定MCDMCD復(fù)發(fā)情況復(fù)發(fā)情況激素聯(lián)用激素聯(lián)用CTXCTX有效預(yù)防激素敏感腎病綜合征的復(fù)發(fā)有效預(yù)防激素敏感腎病綜合征的復(fù)發(fā)8282例激素敏感腎病綜合征兒童，口服潑尼松時同時承受例激素敏感腎病綜合征兒童，口服潑尼松時同時承受8 8周周 CTX 3mg/kg/d CTX 3mg/kg/d 治療。一例死亡，其余患者治療。一例死亡，其余患者69% 169% 1年時仍然緩解年時仍然緩解，44% 444% 4年后仍然緩解。年后仍然緩解。年齡大者，維持緩年齡大者，維持緩解率高解

13、率高腎病綜合征已經(jīng)緩解時聯(lián)腎病綜合征已經(jīng)緩解時聯(lián)用更好用更好激素聯(lián)用激素聯(lián)用CTXCTX有效預(yù)防激素敏感腎病綜合征的復(fù)發(fā)有效預(yù)防激素敏感腎病綜合征的復(fù)發(fā)與治療期間聯(lián)用的腎上腺皮質(zhì)與治療期間聯(lián)用的腎上腺皮質(zhì)激素劑量無關(guān)：也就是說，激激素劑量無關(guān)：也就是說，激素任意減量期間聯(lián)用都有效果素任意減量期間聯(lián)用都有效果uCTXCTX與糖皮質(zhì)激素結(jié)合應(yīng)用與糖皮質(zhì)激素結(jié)合應(yīng)用8 8周周 CTXCTX治療治療MCDMCD F75% 275% 2年內(nèi)無顯著蛋白尿年內(nèi)無顯著蛋白尿F65% 565% 5年內(nèi)長期緩解年內(nèi)長期緩解F50% 50% 兒童永久緩解兒童永久緩解對于激素依賴微小病變兒童，激素聯(lián)用對于激素依賴微小

14、病變兒童，激素聯(lián)用1212周周CTXCTX治療較治療較8 8周治療可以更加有效維持緩解。周治療可以更加有效維持緩解。CTXCTX治療治療MCDMCD u環(huán)孢素環(huán)孢素A 3-4mg/kg/dA 3-4mg/kg/d，觀察，觀察4-64-6月，谷濃度在月，谷濃度在125-200ng/ml125-200ng/mlu激素可以較快減到，有效者繼續(xù)使用，激素和環(huán)孢素激素可以較快減到，有效者繼續(xù)使用，激素和環(huán)孢素A A每每1-21-2月交替減量，激素減量每次減隔月交替減量，激素減量每次減隔日日5mg,5mg,以以20mg qod20mg qod維持；環(huán)孢素維持；環(huán)孢素A A每次減每次減0.5 mg/kg/d

15、0.5 mg/kg/d，總療程至少，總療程至少1 1年年u環(huán)孢素環(huán)孢素A1-2mg/kg/dA1-2mg/kg/d，結(jié)合激素，結(jié)合激素 20mg qod 20mg qod 可以長期維持可以長期維持環(huán)孢素環(huán)孢素A A治療成人治療成人MCDMCD u因細(xì)胞毒藥物療效不好而使用環(huán)孢素因細(xì)胞毒藥物療效不好而使用環(huán)孢素A A須等到白細(xì)胞恢復(fù)正常再用須等到白細(xì)胞恢復(fù)正常再用CsACsAu對激素抵抗型或兒童患者可直接試用對激素抵抗型或兒童患者可直接試用CsACsAu治療前血肌酐已不正常者，假設(shè)認(rèn)為需要使用，治療劑量應(yīng)為治療前血肌酐已不正常者，假設(shè)認(rèn)為需要使用，治療劑量應(yīng)為dd或以下。假設(shè)血肌酐程度在或以下。

16、假設(shè)血肌酐程度在2.5 mg/ml2.5 mg/ml以上不建議以上不建議使用使用CsACsAu用藥后假設(shè)血肌酐值比根底值上升用藥后假設(shè)血肌酐值比根底值上升30%30%，應(yīng)考慮減量每次下調(diào)，應(yīng)考慮減量每次下調(diào)0.5 0.5 1mg/kgd1mg/kgd環(huán)孢素環(huán)孢素A A治療成人治療成人MCDMCD u MMFMMF也可用于治療成人也可用于治療成人MCDMCD，在反復(fù)復(fù)發(fā)的成人患者可誘導(dǎo)穩(wěn)定的緩解，在反復(fù)復(fù)發(fā)的成人患者可誘導(dǎo)穩(wěn)定的緩解u成人推薦起始應(yīng)用劑量為體重成人推薦起始應(yīng)用劑量為體重70kg70kg者推薦，體重者推薦，體重50kg50kg者推薦，每天分兩次空腹服用者推薦，每天分兩次空腹服用u其

17、療效尚待大規(guī)模隨機對照研究證實其療效尚待大規(guī)模隨機對照研究證實uMMFMMF的副作用包括感染、骨髓抑制、肝功能損害以及腹瀉等的副作用包括感染、骨髓抑制、肝功能損害以及腹瀉等霉酚酸酯MMF治療成人MCD u對于初治的對于初治的MCDMCD腎病綜合征患者，推薦采用激素治療腎病綜合征患者，推薦采用激素治療(1C)(1C)。關(guān)于潑尼松或潑尼松龍的使用劑量，建議為每日。關(guān)于潑尼松或潑尼松龍的使用劑量，建議為每日1mg/kg(1mg/kg(最大最大80mg)80mg)或隔日或隔日2mg/kg(2mg/kg(最大最大120mg) (2C)120mg) (2C)。u建議足量激素療程至少建議足量激素療程至少4

18、4周周( (假如完全緩解假如完全緩解) )，最長，最長1616周周( (假如未到達(dá)完全緩解假如未到達(dá)完全緩解)(2C)(2C)。在到達(dá)完全緩解后，建議激素緩。在到達(dá)完全緩解后，建議激素緩慢減量慢減量( (減量期至少為減量期至少為2424周周) )。微小病變性腎病綜合癥的治療方案微小病變性腎病綜合癥的治療方案成人成人MCDMCD的治療的治療u對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者( (如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者) )，建，建議采取與反復(fù)復(fù)發(fā)議采取與反復(fù)復(fù)發(fā)MCDMCD一樣的治療方案

19、，即口服環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑一樣的治療方案，即口服環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CIN)(2D)(CIN)(2D)。u對于非反復(fù)復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)者，建議采用與初發(fā)對于非反復(fù)復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)者，建議采用與初發(fā)MCDMCD一樣的治療方案，重新足量激素一樣的治療方案，重新足量激素(2D)(2D)。微小病變性腎病綜合癥的治療方案微小病變性腎病綜合癥的治療方案成人成人MCDMCD的治療的治療u建議口服環(huán)磷酰胺建議口服環(huán)磷酰胺2.02.5mg/(kgd)2.02.5mg/(kgd)，維持，維持812812周周(2C)(2C)。u對使用環(huán)磷酰胺后復(fù)發(fā)或處于生育年齡的患者，建議給予對使用環(huán)磷酰胺后復(fù)發(fā)或處于生

20、育年齡的患者，建議給予CINCIN環(huán)孢素環(huán)孢素A35mg /(kgd) A35mg /(kgd) 或他克莫司或他克莫司0.050.10mg /(kgd) 0.050.10mg /(kgd) 。(2C)(2C)u對皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或?qū)ζべ|(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或CINCIN不耐受的患者，建議給予不耐受的患者，建議給予MMFMMF 7501000mg/7501000mg/次，每日兩次。次，每日兩次。(2D)(2D)微小病變性腎病綜合癥的治療方案微小病變性腎病綜合癥的治療方案反復(fù)復(fù)發(fā)或激素依賴者的治療反復(fù)復(fù)發(fā)或激素依賴者的治療u對于激素抵抗的對于激素抵抗的MCDMCD患者，須重新評估其是否存在其他原因?qū)е?/p>

21、的腎病綜合征患者，須重新評估其是否存在其他原因?qū)е碌哪I病綜合征( (未分級未分級) )?？紤]重復(fù)腎活檢，此類患者。考慮重復(fù)腎活檢，此類患者大多數(shù)顯示為大多數(shù)顯示為FSGSFSGS。u對于伴急性腎損傷者對于伴急性腎損傷者MCDMCD的治療，建議采用與初發(fā)的治療，建議采用與初發(fā)MCDMCD一樣的激素治療方案一樣的激素治療方案(2D)(2D)。微小病變性腎病綜合癥的治療方案微小病變性腎病綜合癥的治療方案u局灶節(jié)段性腎小球硬化是成人原發(fā)性腎小球疾病常見的病理類型之一。本病任何年齡均可發(fā)病，青少年稍局灶節(jié)段性腎小球硬化是成人原發(fā)性腎小球疾病常見的病理類型之一。本病任何年齡均可發(fā)病，青少年稍多，以男性較常

22、見。多以大量蛋白尿起病，常伴鏡下血尿、高血壓、腎小管功能受損和腎功能不全。多，以男性較常見。多以大量蛋白尿起病，常伴鏡下血尿、高血壓、腎小管功能受損和腎功能不全。FSGSFSGS一一般被認(rèn)為自然病程短，預(yù)后較差，自發(fā)緩解極少。般被認(rèn)為自然病程短，預(yù)后較差，自發(fā)緩解極少。局灶節(jié)段性腎小球硬化FSGS類型類型診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)需先除外的類需先除外的類型型非特異非特異型型FSGS FSGS (NOS)(NOS)至少一個腎小球呈節(jié)段性細(xì)胞外基質(zhì)增至少一個腎小球呈節(jié)段性細(xì)胞外基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞，可伴有節(jié)段性毛細(xì)多、毛細(xì)血管閉塞，可伴有節(jié)段性毛細(xì)血管塌陷而無相應(yīng)的足細(xì)胞增生血管塌陷而無相應(yīng)的足細(xì)胞增生門

23、部型、細(xì)胞門部型、細(xì)胞型、塌陷型型、塌陷型門部型門部型FSGSFSGS至少一個腎小球呈現(xiàn)門部周圍（腎小球至少一個腎小球呈現(xiàn)門部周圍（腎小球血管極）玻璃樣變，或者血管極）玻璃樣變，或者50%50%的節(jié)段的節(jié)段性硬化的腎小球具有門部周圍的硬化和性硬化的腎小球具有門部周圍的硬化和/ /或玻璃樣變或玻璃樣變細(xì)胞型、塌陷細(xì)胞型、塌陷型、尖端型型、尖端型細(xì)胞型細(xì)胞型FSGSFSGS至少一個腎小球呈節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)增至少一個腎小球呈節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細(xì)胞及核碎生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細(xì)胞及核碎裂裂塌陷型、尖端塌陷型、尖端型型尖端型尖端型FSGSFSGS至少一個腎小球呈現(xiàn)位于尿極的節(jié)段

24、性至少一個腎小球呈現(xiàn)位于尿極的節(jié)段性病變病變 ( (靠近尿極的靠近尿極的 25% 25% 的外圍毛細(xì)血管的外圍毛細(xì)血管袢袢) )，可以是細(xì)胞性病變或硬化，但一，可以是細(xì)胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或者是足細(xì)胞與壁層上定要有球囊粘連或者是足細(xì)胞與壁層上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞的匯合皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞的匯合塌陷型、非特塌陷型、非特異型異型塌陷型塌陷型FSGSFSGS至少一個腎小球呈節(jié)段性或球性塌陷并至少一個腎小球呈節(jié)段性或球性塌陷并且伴有足細(xì)胞增生和肥大且伴有足細(xì)胞增生和肥大無無FSGS FSGS 病理分型病理分型 ( (國際腎臟病理學(xué)會國際腎臟病理學(xué)會FSGSFSGS工作組建議，工作組建

25、議，20032003年年) ) u由于單獨使用糖皮質(zhì)激素緩解率低，長期大量使用激平素伴有顯著的副作用，首選方案是足量糖皮質(zhì)激素潑由于單獨使用糖皮質(zhì)激素緩解率低，長期大量使用激平素伴有顯著的副作用，首選方案是足量糖皮質(zhì)激素潑尼松尼松1mg/kg/d)1mg/kg/d)結(jié)合結(jié)合CTXCTX或較小劑量的激素潑尼松或較小劑量的激素潑尼松0.5mg/kg/d)0.5mg/kg/d)結(jié)合環(huán)孢素治療結(jié)合環(huán)孢素治療u他可莫司他可莫司0.05-0.1mg/kg/d)0.05-0.1mg/kg/d)，藥物谷濃度，藥物谷濃度5-10ng/ml5-10ng/ml，對環(huán)孢素?zé)o效者可能有效，對環(huán)孢素?zé)o效者可能有效u對糖皮

26、質(zhì)激素依賴、反復(fù)發(fā)作者，對糖皮質(zhì)激素依賴、反復(fù)發(fā)作者，CTXCTX、CsACsA、MMFMMF、硫唑嘌呤有利于延長緩解時間、硫唑嘌呤有利于延長緩解時間u上述無效可使用利妥昔單抗或血漿置換上述無效可使用利妥昔單抗或血漿置換 FSGSFSGS的治療方案的治療方案激素依賴激素依賴完全緩解完全緩解激素抵抗激素抵抗FK506 /MMF激素禁忌癥評估激素禁忌癥評估CsACsA激素激素+CTX+CTXFSGS治療流程圖治療流程圖利妥昔單抗利妥昔單抗/ /血漿置換血漿置換 u延長治療時間延長治療時間u與與CTXCTX合用合用, ,使對皮質(zhì)激素抵抗者完全緩解率達(dá)使對皮質(zhì)激素抵抗者完全緩解率達(dá)50%50%uMPM

27、P沖擊治療沖擊治療uCsACsA與糖皮質(zhì)激素合用與糖皮質(zhì)激素合用成人難治性成人難治性NS-FSGS:NS-FSGS:用不同的治療用不同的治療, ,完全緩解為完全緩解為45%;10%45%;10%部分緩解部分緩解, ,無反響者為無反響者為45%45%FSGS的對策的對策u試用強的松結(jié)合試用強的松結(jié)合CTXCTX誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解u假設(shè)使用假設(shè)使用6 6個月無效個月無效, ,可使用可使用CsA 3-5mg/kg/dCsA 3-5mg/kg/du對對CsACsA減量或停用后復(fù)發(fā)者可長期使用減量或停用后復(fù)發(fā)者可長期使用FSGS的對策的對策u長期使用致間質(zhì)纖維化及小管萎縮長期使用致間質(zhì)纖維化及小管萎縮FS

28、GS的對策的對策F與治療開場時血清肌酐程度有關(guān)與治療開場時血清肌酐程度有關(guān)F活檢時局灶節(jié)段性硬化的程度活檢時局灶節(jié)段性硬化的程度FCsACsA劑量劑量u臨床表現(xiàn)為腎病綜合癥的特發(fā)性臨床表現(xiàn)為腎病綜合癥的特發(fā)性FSGSFSGS患者，才推薦使用激素和免疫抑制劑患者，才推薦使用激素和免疫抑制劑(1C)(1C)。u起始治療起始治療: :FSGS腎病綜合癥的治療方案腎病綜合癥的治療方案F對潑尼松或潑尼松龍的使用劑量，建議每日對潑尼松或潑尼松龍的使用劑量，建議每日1mg/kg(1mg/kg(最大最大80mg)80mg)或隔日或隔日2mg/kg(2mg/kg(最大最大120mg) 120mg) (2C)(2

29、C)。F建議足量激素療程至少為建議足量激素療程至少為4 4周，假設(shè)患者可以耐受，最長可達(dá)周，假設(shè)患者可以耐受，最長可達(dá)1616周或直至獲得完全緩解周或直至獲得完全緩解(2D)(2D)。在。在到達(dá)完全緩解后，激素應(yīng)緩慢減量到達(dá)完全緩解后，激素應(yīng)緩慢減量( (減量過程為減量過程為3636個月個月)(2D).)(2D).u對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者( (如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者患者) )，建議，建議CINCIN作為一線治療選擇作為一線治療選擇(2D)(2D)。u對于激素抵抗對

30、于激素抵抗FSGSFSGS的治療，建議給予環(huán)孢素的治療，建議給予環(huán)孢素A 35mg /(kgd)A 35mg /(kgd)，分，分2 2次服用，且至少維持次服用，且至少維持4646個月，如能到達(dá)部分或完個月，如能到達(dá)部分或完全緩解，建議應(yīng)使用環(huán)孢素全緩解，建議應(yīng)使用環(huán)孢素A A至少至少1212個月，再緩慢減量。個月，再緩慢減量。FSGS腎病綜合癥的治療方案腎病綜合癥的治療方案u膜性腎病在各種族和性別中均可見到，年齡大于膜性腎病在各種族和性別中均可見到，年齡大于4040歲的男性中尤為常見，男女發(fā)病比例為歲的男性中尤為常見，男女發(fā)病比例為2-32-3：1 1。約。約80%80%膜膜性腎病患者表現(xiàn)為

31、腎病綜合征，其余患者僅表現(xiàn)為非腎病范圍內(nèi)蛋白尿。近性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征，其余患者僅表現(xiàn)為非腎病范圍內(nèi)蛋白尿。近50%50%的患者可有紅細(xì)胞尿，的患者可有紅細(xì)胞尿，紅細(xì)胞管型或肉眼血尿罕見。紅細(xì)胞管型或肉眼血尿罕見。膜性腎病膜性腎病MN免疫熒光檢查常見免疫熒光檢查常見IgGIgG呈均勻細(xì)顆粒樣沿毛細(xì)呈均勻細(xì)顆粒樣沿毛細(xì)血管壁外彌漫性沉積血管壁外彌漫性沉積PASMPASM染色中常可見釘突形成染色中?？梢娽斖恍纬?電鏡中常見上皮下大量電子致密物沉積，有時可有基底電鏡中常見上皮下大量電子致密物沉積，有時可有基底膜增厚膜增厚 u大多數(shù)患者起病初腎功能正常，進展緩慢。易伴發(fā)高凝狀態(tài)和血栓形成。特發(fā)性

32、膜性腎病患者自然大多數(shù)患者起病初腎功能正常，進展緩慢。易伴發(fā)高凝狀態(tài)和血栓形成。特發(fā)性膜性腎病患者自然病程變異較大病程變異較大u即便不承受任何治療，仍有即便不承受任何治療，仍有5-20%5-20%獲得完全緩解，獲得完全緩解，25-40%25-40%患者部分緩解蛋白尿小于患者部分緩解蛋白尿小于2g2g，出現(xiàn)，出現(xiàn)ESRDESRD的風(fēng)險的風(fēng)險4 4年時年時1010,5,5年時年時2020,10,10年約為年約為35%35%u女性較男性預(yù)后佳，亞洲人種日本人預(yù)后明顯好于白種人女性較男性預(yù)后佳，亞洲人種日本人預(yù)后明顯好于白種人膜性腎病的自然預(yù)后膜性腎病的自然預(yù)后F低危險性：血肌酐正常，蛋白尿持續(xù)低危險

33、性：血肌酐正常，蛋白尿持續(xù)4g/d4g/d；F中危險性：血肌酐正常或接近正常，蛋白尿持續(xù)在中危險性：血肌酐正常或接近正常，蛋白尿持續(xù)在4-8g/d4-8g/d；F高危險性：血肌酐異?；蛑饾u升高高危險性：血肌酐異?；蛑饾u升高, ,蛋白尿蛋白尿8g/d8g/d。膜性腎病的治療策略膜性腎病的治療策略u膜性腎病可分為膜性腎病可分為u所有患者均應(yīng)承受非免疫抑制治療，對于低危者只承受非免疫抑制治療即可。中、高?；颊咭约胺敲庖咧嗡谢颊呔鶓?yīng)承受非免疫抑制治療，對于低危者只承受非免疫抑制治療即可。中、高?；颊咭约胺敲庖咧委煵荒芫徑獾哪ば阅I病患者應(yīng)承受免疫抑制治療療不能緩解的膜性腎病患者應(yīng)承受免疫抑制治療u單獨

34、使用糖皮質(zhì)激素對減少尿蛋白無效，亦不能進步腎臟長期存活率單獨使用糖皮質(zhì)激素對減少尿蛋白無效，亦不能進步腎臟長期存活率u細(xì)胞毒藥物與糖皮質(zhì)激素結(jié)合治療細(xì)胞毒藥物與糖皮質(zhì)激素結(jié)合治療MNMN，能有效降低蛋白尿，但是對于是對遠(yuǎn)期腎功能的好處，能有效降低蛋白尿，但是對于是對遠(yuǎn)期腎功能的好處仍有爭議仍有爭議膜性腎病的治療策略膜性腎病的治療策略u推薦糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物結(jié)合使用，單獨使用環(huán)孢素，或環(huán)孢素與糖皮質(zhì)激素合用是治療推薦糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物結(jié)合使用，單獨使用環(huán)孢素，或環(huán)孢素與糖皮質(zhì)激素合用是治療MNMN的首選的首選u環(huán)孢素緩慢減量后，以小劑量環(huán)孢素緩慢減量后，以小劑量1-1.5mg/kg/d)

35、1-1.5mg/kg/d)長期維持可以防止復(fù)發(fā)長期維持可以防止復(fù)發(fā)u他可莫司在減少蛋白尿和保護腎功能方面也有效他可莫司在減少蛋白尿和保護腎功能方面也有效uMMFMMF可使用，不推薦使用硫唑嘌呤、無效者可用利妥昔單抗可使用，不推薦使用硫唑嘌呤、無效者可用利妥昔單抗MN的治療方案的治療方案部分緩解部分緩解完全緩解完全緩解不緩解不緩解FK506 /MMF是否需要免疫抑制治療是否需要免疫抑制治療CsACsA激素激素+CTX+CTXMN治療流程圖治療流程圖非免疫抑制治療非免疫抑制治療是否有激素禁忌是否有激素禁忌u多項多項RCTRCT研究和薈萃分析的結(jié)果提示，單獨使用對減少尿蛋白無效，亦不能進步腎臟長期存

36、活率研究和薈萃分析的結(jié)果提示，單獨使用對減少尿蛋白無效，亦不能進步腎臟長期存活率u劑量方案：強的松，療程劑量方案：強的松，療程6 6個月；大劑量方案隔日頓服個月；大劑量方案隔日頓服125mg125mg，療程，療程2 2個月個月u兒童患者目前仍然缺乏大型臨床試驗。強的松兒童患者目前仍然缺乏大型臨床試驗。強的松2mg/kg/d 2mg/kg/d 60mg/d60mg/d ，治療，治療4-84-8周，逐漸減量至周，逐漸減量至10-30mg/d10-30mg/d，最后停藥，治療周期最后停藥，治療周期6 6個月個月-5-5年。年。u老年患者，由于不良反響較多，應(yīng)減少劑量或防止使用老年患者，由于不良反響較

37、多，應(yīng)減少劑量或防止使用糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療MNu The CARI Guidelines(Caring for Australasians with Renal Impairment 2005)F無證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素短期單藥治療MN腎病綜合征指南對糖皮質(zhì)激素治療指南對糖皮質(zhì)激素治療MN的建議的建議u Canadian Society of Nephrology1999F短期/長期激素隔日口服不能緩解MN腎病綜合征,不能保護腎功能F皮質(zhì)激素不應(yīng)單獨使用指南對烷化劑治療指南對烷化劑治療MN的建議的建議u The CARI Guidelines(Caring for Australasia

38、ns with Renal Impairment 2005)F合用烷化劑較激素單藥治療增加緩解率合用烷化劑較激素單藥治療增加緩解率F但并不一定改善腎功能但并不一定改善腎功能u Canadian Society of Nephrology1999F由于烷化劑由于烷化劑( (尤其是環(huán)磷酰胺尤其是環(huán)磷酰胺) )毒性，這類藥物僅用于易進展為毒性，這類藥物僅用于易進展為ESRDESRD的高?；颊撸旱母呶；颊撸褐囟鹊鞍啄蛑囟鹊鞍啄?高血壓高血壓 腎功能不全腎功能不全u單用單用MMFMMF最高達(dá)最高達(dá)2g/d2g/d并不能減少蛋白尿，不能進步并不能減少蛋白尿，不能進步MNMN的緩解率的緩解率uMMFMMF結(jié)

39、合激素治療對結(jié)合激素治療對MN-NSMN-NS的早期緩解率并不優(yōu)于的早期緩解率并不優(yōu)于CTX+MPCTX+MP方案，且復(fù)發(fā)率較高方案，且復(fù)發(fā)率較高38%38%，長期緩解率劣，長期緩解率劣于于CTX+MPCTX+MP方案方案u對于對于CsACsA和激素和激素/CTX /CTX 治療效果不佳的治療效果不佳的MNMN患者，可試用以減少蛋白尿。只是使少數(shù)患者獲得完患者，可試用以減少蛋白尿。只是使少數(shù)患者獲得完全或部分緩解全或部分緩解霉酚酸酯霉酚酸酯MMF治療治療MNu在膜性腎病的治療患者選擇方面，推薦表現(xiàn)為腎病綜合征1C且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：至少經(jīng)過6個月的降尿

40、蛋白治療，但尿蛋白仍然持續(xù)大于4g/d或維持在高于基線程度50%以上，且無下降趨勢1B)；存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或者威脅生命的臨床病癥1C；612個月內(nèi)血肌酐升高30%，但估計腎小球濾過率eGFR)不低于2530mlmin1.73，且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致2C。u對于血肌酐持續(xù) eGFR30ml/min及腎臟體積明顯縮小者，建議防止使用免疫抑制劑治療未分級MN腎病綜合癥的治療方案腎病綜合癥的治療方案初始治療方案初始治療方案u推薦采用口服和靜脈皮質(zhì)激素以及口服烷化劑每月交替推薦采用口服和靜脈皮質(zhì)激素以及口服烷化劑每月交替 ，治療，治療6 6個月個月1B1B。u建議治療首選環(huán)磷酰胺

41、，而不是苯丁酸氮芥建議治療首選環(huán)磷酰胺，而不是苯丁酸氮芥(2B)(2B)。u除非腎功能出現(xiàn)惡化，推薦初始治療完畢后繼續(xù)持續(xù)治療除非腎功能出現(xiàn)惡化，推薦初始治療完畢后繼續(xù)持續(xù)治療6 6個月，再評估患者是否到達(dá)臨床緩解個月，再評估患者是否到達(dá)臨床緩解1C1C。MN腎病綜合癥的治療方案腎病綜合癥的治療方案u對未選擇上述治療方案或有禁忌癥者，推薦使用環(huán)孢素對未選擇上述治療方案或有禁忌癥者，推薦使用環(huán)孢素A A或他克莫司至少或他克莫司至少6 6個月個月1C1C。u假設(shè)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑假設(shè)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑CIN)CIN)治療治療6 6個月未獲得緩解，建議停頓繼續(xù)使用個月未獲得緩解，建議停頓繼續(xù)使用

42、2C)2C)。u假設(shè)到達(dá)完全或部分緩解，建議假設(shè)到達(dá)完全或部分緩解，建議CINCIN劑量按每劑量按每4848周的間期逐漸下調(diào)至起始劑量的周的間期逐漸下調(diào)至起始劑量的50%50%，且至少維持，且至少維持1212個月個月2C)2C)。u在初始治療期間以及出現(xiàn)不能解釋的血肌酐升高在初始治療期間以及出現(xiàn)不能解釋的血肌酐升高20%20%時，建議監(jiān)測時，建議監(jiān)測CINCIN血藥濃度未分級。血藥濃度未分級。藥物治療的替代方案藥物治療的替代方案MN腎病綜合癥的治療方案腎病綜合癥的治療方案u不推薦單獨使用皮質(zhì)激素治療不推薦單獨使用皮質(zhì)激素治療1B)1B)；u不建議單獨使用不建議單獨使用MMFMMF治療治療2C)

43、;2C);u不建議使用利妥昔單抗作為初始治療不建議使用利妥昔單抗作為初始治療2D2D；u不建議使用促腎上腺皮質(zhì)激素作為初始治療不建議使用促腎上腺皮質(zhì)激素作為初始治療2C2C。u對初始治療方案抵抗的對初始治療方案抵抗的IMNIMN治療，如對以烷化劑為根底的初始治療方案抵抗者，建議使用治療，如對以烷化劑為根底的初始治療方案抵抗者，建議使用CINCIN治療治療(2C)(2C)；對以；對以CINCIN為根為根底的初始治療方案抵抗者，建議使用烷化劑底的初始治療方案抵抗者，建議使用烷化劑(2C)(2C)。不推薦或不建議使用的初始治療方案包括不推薦或不建議使用的初始治療方案包括MN腎病綜合癥的治療方案腎病綜

44、合癥的治療方案u當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時，建議重新使用與初始誘導(dǎo)一樣的方案當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時，建議重新使用與初始誘導(dǎo)一樣的方案(2D)(2D)；對于初始治療使用；對于初始治療使用為期為期6 6個月糖皮質(zhì)激素個月糖皮質(zhì)激素- -烷化劑方案的患者，假設(shè)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案可再使用烷化劑方案的患者，假設(shè)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案可再使用1 1次次(2B)(2B)。IMNIMN腎綜合征復(fù)發(fā)的治療腎綜合征復(fù)發(fā)的治療MN腎病綜合癥的治療方案腎病綜合癥的治療方案多靶點治療激素多靶點治療激素+兩種或兩種以上免疫抑制劑兩種或兩種以上免疫抑制劑 多種作用機制多種作用機制 藥物協(xié)同作用藥物協(xié)同作用 減少每種藥物

45、劑量，減少不良反響減少每種藥物劑量，減少不良反響缺乏大型缺乏大型RCTRCT已廣泛應(yīng)用已廣泛應(yīng)用多靶點療法治療難治性腎病綜合征多靶點療法治療難治性腎病綜合征缺乏大型缺乏大型RCTRCT多靶點療法治療難治性腎病綜合征多靶點療法治療難治性腎病綜合征u多靶點治療對部分難治性多靶點治療對部分難治性NSNS有效有效u治療過程中需注意預(yù)防和控制感染治療過程中需注意預(yù)防和控制感染內(nèi)內(nèi) 容容u原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征uMCDMCD、FSGSFSGS、MNMN的治療的治療 u治療腎病綜合征藥物的評價治療腎病綜合征藥物的評價 u糖皮質(zhì)激素為成人糖皮質(zhì)激素為成人MCDMC

46、D的首選，成人患者對激素反響的變化較大，年齡越大，激素治療的完全緩解率越低，所需的時間越的首選，成人患者對激素反響的變化較大，年齡越大，激素治療的完全緩解率越低，所需的時間越長。緩解率通常為長。緩解率通常為50-60%50-60%。延長治療時間，緩解率可增至。延長治療時間，緩解率可增至80%80%u原發(fā)性原發(fā)性 FSGS FSGS對糖皮質(zhì)激素反響較差，單純標(biāo)準(zhǔn)地治療成人對糖皮質(zhì)激素反響較差，單純標(biāo)準(zhǔn)地治療成人FSGSFSGS，45%45%能完全緩解；適當(dāng)延長治療時間達(dá)能完全緩解；適當(dāng)延長治療時間達(dá)1616周，那么可進步完全緩解率，不主張單獨使用周，那么可進步完全緩解率，不主張單獨使用u單獨使用

47、糖皮質(zhì)激素治療單獨使用糖皮質(zhì)激素治療MN,MN,對減少尿蛋白無效，亦不能進步腎臟長期存活率對減少尿蛋白無效，亦不能進步腎臟長期存活率糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素什么時候選擇？什么時候選擇？怎樣使用？怎樣使用？副作用？副作用？MCD MCD 激素依賴激素依賴/ /反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)復(fù)發(fā)/ /激素抵抗激素抵抗FSGS FSGS 初次治療考慮激素聯(lián)用初次治療考慮激素聯(lián)用CTXCTXMN MN 初次治療考慮激素聯(lián)用初次治療考慮激素聯(lián)用CTXCTX成人常用量：一般劑量為成人常用量：一般劑量為2mg/kg/d2mg/kg/d，分，分1 12 2次口服；或次口服；或200mg200mg隔日靜脈注隔日靜脈注射。累計劑量達(dá)射

48、。累計劑量達(dá)6 612g12g后停藥，根據(jù)病情可用至后停藥，根據(jù)病情可用至18g18g。 骨髓抑制骨髓抑制 肝臟損害肝臟損害胃腸道反響胃腸道反響 出血性膀胱炎出血性膀胱炎誘發(fā)腫瘤誘發(fā)腫瘤 性腺損害性腺損害環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺(CTX)u可用于各種類型的可用于各種類型的NSNSuMCDMCD為二線用藥，兒童及部分患者也可首選為二線用藥，兒童及部分患者也可首選uFSGSFSGS、MNMN可首選，也可在其他藥物效果不佳時使用可首選，也可在其他藥物效果不佳時使用u可誘導(dǎo)緩解，也可小劑量長期維持性用藥可誘導(dǎo)緩解，也可小劑量長期維持性用藥u小劑量小劑量CsA(2mg/kg/dCsA(2mg/kg/d及以下即可用于維持性用藥，也可與其他藥物結(jié)合誘導(dǎo)緩解及以下即可用于維持性用藥，也可與其他藥物結(jié)合誘導(dǎo)緩解環(huán)孢素環(huán)孢素A患者對患者對CsACsA的反響與病理類型和激素敏感性有關(guān)的反響與病理類型和激素敏感性有關(guān)成人和兒童對成人和兒童對CsACsA的反響近的反響近似似患者對患者對CsACsA的反響與病理類的反響與病理類型有關(guān)型