有機磷農(nóng)藥中毒病例查房

1、編輯課件1有機磷農(nóng)藥中毒病例查房 ICU XXX編輯課件2病情介紹病情介紹陳自豪，男，28歲，因“誤服農(nóng)藥2小時”由杏壇醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)入我院消化內(nèi)科，后因患者出現(xiàn)喉鳴音，并出現(xiàn)嘔血，立即請麻醉科行氣管插管后考慮病情危重轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時情況：體溫36.6，脈搏142次/分，血壓125/78mmHg，SpO2100%（氣管插管接呼吸氣囊）?；杳誀顟B(tài)，全身皮膚無濕冷，瞳孔等圓等大，直徑約5mm，對光反射遲鈍，口腔可聞及大蒜氣味。雙肺呼吸音稍增粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音。編輯課件3病情介紹病情介紹轉(zhuǎn)入診斷：1.急性農(nóng)藥中毒（有機磷） 2.消化道出血 3.吸入性肺炎？處理意見：1.立即與呼吸機輔助呼吸，密

2、切觀察生命體征情況，建立深靜脈通道，完善各項檢查 2.予抗感染，血液灌流、導(dǎo)瀉、解毒、護(hù)肝、維持內(nèi)環(huán)境平衡等治療編輯課件4病情介紹病情介紹輔助檢查：輔助檢查：血氣分析：PH 7.217，PCO2 43.7mmHg，HCO3 43.7mol/L ,TCO2 15.6mmol/L，PO2 77.3mmHg。電腎八項心功五項：鉀 2.9mmol/L ，隨機血糖 16.30mmol/L，二氧化碳 12.5mmol/L 肌酸激酶同工酶109.8u/L。膽堿酯酶活力40心率 增快120次/分.,脈搏快而有力心動過速.甚至有室顫發(fā)生編輯課件16特殊用藥的觀察特殊用藥的觀察鹽酸戊乙奎醚的不良反應(yīng)用量適當(dāng)時常常

3、伴有口干、面紅和皮膚干燥等。如用量過大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不需要特殊處理，停藥后可自行緩解編輯課件17特殊用藥的觀察特殊用藥的觀察應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察 早期應(yīng)用，首次足量，禁與堿性藥物（氨茶堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注 氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應(yīng)用，忌同時應(yīng)用兩種以上編輯課件18血液灌流的護(hù)理血液灌流的護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作2.妥善固定管路，防止滑脫3.抗凝劑的加入可能增加出血的可能，密切觀察患者生命體征。意識變化，術(shù)后可遵醫(yī)囑使用魚精蛋白防止出血編輯課件19護(hù)理評價護(hù)理評價水電解質(zhì)保持平衡已成功拔除氣管插管，呼吸道通暢，

4、未發(fā)生呼吸困難、缺氧、誤吸等問題焦慮得到緩解，清醒并配合治療未發(fā)生腦水腫等并發(fā)癥未發(fā)生繼發(fā)感染皮膚完整，營養(yǎng)良好編輯課件20有機磷中毒相關(guān)知識編輯課件21中毒途徑與機制中毒途徑與機制 中毒途徑 1.生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等 2.使用性中毒：直接接觸、防護(hù)不當(dāng) （職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運輸、保管、使用） 3.生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等 中毒方式編輯課件22中毒途徑與機制中毒途徑與機制毒物分類 劇毒：3911、1605、1059等 高毒：甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等 中毒：樂果、敵百蟲等 低毒：辛硫磷等毒性程度編輯課件23毒物的吸收和代謝吸收：分布：代謝：排泄：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、

5、皮膚黏膜吸收肝腎、肺、脾肌肉、腦肝臟以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等編輯課件24毒性機制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性與乙酰膽堿(Ach)競爭膽堿能受體編輯課件25急性中毒的發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般接觸2-6小時后發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。 一旦癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。編輯課件26病情評估病情評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1.毒蕈堿樣癥狀（毒蕈堿樣癥狀（MM樣癥狀）樣癥狀） 出現(xiàn)最早這組癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大

6、小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者程針尖樣）。有支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。 -可用阿托品對抗編輯課件27病情評估病情評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2. 2.煙堿樣癥狀煙堿樣癥狀 (N(N樣癥狀樣癥狀)-)-不可用阿托品對抗乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常編輯課件28病情評估病情評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3. 3.

7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。編輯課件29其他癥狀中毒后“反跳”：某些有機磷殺蟲劑如樂果、馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至1周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀（ 散大的瞳孔又縮小 ;又出現(xiàn)多汗、流涎、肺部濕性羅音增多 ;有的又出現(xiàn)惡心嘔吐、精神委靡 ,嚴(yán)重者體溫下降、抽搐昏迷），甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，此為中毒后“反跳現(xiàn)象”。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的有機磷殺蟲劑重新吸收或解毒藥減量過快、停用過早所致編輯課件30其他癥狀遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)?。褐讣毙杂袡C磷中毒患者經(jīng)急救癥狀好

8、轉(zhuǎn)甚至消失后,經(jīng) 23 周潛伏期又突然再次出現(xiàn)癥狀,主要累及運動和感覺系統(tǒng),表現(xiàn)為下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀?？梢酝ㄟ^神經(jīng)-肌電檢查來發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性損害。編輯課件31其他癥狀中間綜合征(intermediate syndrome):少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變前,約在急性中毒后2496小時突然發(fā)生死亡,稱中間綜合征主要由突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙引起四肢近端肌、- 和對顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸麻痹的一組綜合征。無軀體感覺障礙,呼吸肌麻痹是其主要危險，病死率高。編輯課件32輔助檢查血液檢查血液檢查：全血膽堿酯酶活（CHE）測定 -特異性指標(biāo) 尿液檢查尿液檢查：尿液中有有機磷殺蟲藥分

9、解產(chǎn)物編輯課件33病情評估病情評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度輕度中毒輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%-50%中度中毒中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%-30% 重度中毒重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE30%編輯課件34急救原則 一般急救（1）一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物B清除毒物皮膚吸收者皮膚吸收者：應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者經(jīng)口中毒者：應(yīng)先抽出胃液和毒物，再徹底 洗胃，然后用MgSO4導(dǎo)瀉 敵百蟲不能用堿性溶液洗胃 対硫磷解禁用高錳酸鉀洗胃眼部染毒者眼部染毒者：可用2%SB或NS清洗編輯課件35急救原則 一般急救（2）解毒藥物應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)（3）對癥處理編輯課件36急救原則急救原則全身支持治療全身支持治療1.加強護(hù)理，保暖，密切監(jiān)測生命體征2.保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎3.注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡4.予脫水劑，預(yù)防和治療腦水腫5.早期識別與糾正呼吸衰竭，腎衰竭，心力衰竭，循環(huán)衰竭，警惕和治療多器官功能衰竭。編輯課件37血液灌流血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。目前主要用于搶救藥物過量及