神經(jīng)系統(tǒng)查體

1、神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體主要內(nèi)容主要內(nèi)容 熟悉熟悉神經(jīng)系統(tǒng)檢查的一般檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的一般檢查。 掌握掌握 肌力肌力檢查方法及臨床意義。檢查方法及臨床意義。 掌握掌握 淺反射、深反射、病理反射、腦膜淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征的檢查法及臨床意義。刺激征的檢查法及臨床意義。需要的器具需要的器具叩診錘叩診錘眼底鏡眼底鏡棉簽棉簽128 Hz 128 Hz 音叉音叉電筒電筒大頭針大頭針 等等等等一般檢查一般檢查 包括：意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、頭部、包括：意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、頭部、頸部、軀干、四肢。頸部、軀干、四肢。意識(shí)意識(shí)在醫(yī)學(xué)中指大腦的覺(jué)醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力

2、，或機(jī)體對(duì)自身及周?chē)h(huán)境的感知和理解能力。意識(shí)障礙意識(shí)障礙包括意識(shí)水平意識(shí)水平（覺(jué)醒或清醒）受損，如昏迷和急性意識(shí)模糊狀態(tài)，以及意識(shí)水平正常而意意識(shí)內(nèi)容識(shí)內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變，如癡呆和遺忘等。但但通常指意識(shí)水平下降。通常指意識(shí)水平下降。 意識(shí)意識(shí)&意識(shí)障礙意識(shí)障礙意識(shí)意識(shí)障礙障礙嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷: 輕度昏迷輕度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷患者處于睡眠狀態(tài)患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整喚醒后定向力基本完整, , 能配合檢查能配合檢查意識(shí)障礙早期表現(xiàn)意識(shí)障礙早期表現(xiàn), , 常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高病人高病人嗜睡嗜睡昏睡昏睡 較深的睡眠狀態(tài)較深的睡眠狀態(tài) 較重

3、的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒 簡(jiǎn)單模糊作答簡(jiǎn)單模糊作答, , 旋即熟睡旋即熟睡 患者起病狀態(tài)癥狀、體征可能提示昏迷病因可分為淺中深昏迷意識(shí)水平嚴(yán)重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng), 不能被喚醒能睜眼的患者不是昏迷能睜眼的患者不是昏迷昏迷昏迷分級(jí)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作動(dòng)作腱反射腱反射光反射光反射生命體征生命體征嗜睡嗜睡(somnolence)（+，明顯），明顯） （+，呼喚），呼喚）+穩(wěn)定穩(wěn)定昏睡昏睡(stupor)（+，遲鈍），遲鈍）（+，大聲呼，大聲呼喚）喚）+穩(wěn)定穩(wěn)定昏迷昏迷(coma) 淺昏迷淺昏迷+ 可有可有

4、+無(wú)變化無(wú)變化中昏迷中昏迷重刺激可有重刺激可有 很少很少 遲鈍遲鈍輕度變化輕度變化深昏迷深昏迷 顯著變化顯著變化意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)特殊類(lèi)型的的意識(shí)障礙特殊類(lèi)型的的意識(shí)障礙 急性意識(shí)模糊狀態(tài)急性意識(shí)模糊狀態(tài) 譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài) 去皮質(zhì)綜合征去皮質(zhì)綜合征急性意識(shí)模糊狀態(tài)急性意識(shí)模糊狀態(tài)：表現(xiàn)嗜睡、意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙、注意力不集中，錯(cuò)覺(jué)錯(cuò)覺(jué)可為突出表現(xiàn)，幻覺(jué)少見(jiàn)。譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)：較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向力和自知力均障礙，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)幻覺(jué)，形象生動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)可引起恐懼、外逃或傷人行為。去皮質(zhì)綜合征去皮質(zhì)綜合征：患者無(wú)意識(shí)地睜眼閉眼，光反射及角膜

5、反射存在，對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)及有目的動(dòng)作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)、常有病理征。因腦干上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受損，故保持覺(jué)醒-睡眠周期，可無(wú)意識(shí)地咀嚼和吞咽。見(jiàn)于缺氧性腦病、腦血管病以及外傷等導(dǎo)致的大腦皮質(zhì)廣泛損害。是否有認(rèn)知、情感、意志、行為等方面異常，如錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想、情緒不穩(wěn)、情感淡漠等。是否有智能障礙，可根據(jù)定向力、記憶力、計(jì)算力、理解力、判斷力等予以判定。高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力 ：注意力注意力: : 正數(shù)正數(shù)6 6位數(shù)位數(shù) 倒數(shù)倒數(shù)4 4位數(shù)位數(shù) (538792)(538792)計(jì)算力：100-7=?、93-7=?、

6、86-7=? 近記憶近記憶: : 首先告訴患者首先告訴患者3 3個(gè)東西，個(gè)東西，3-53-5分鐘后讓他回憶分鐘后讓他回憶 （如天空、旗桿、綿羊）（如天空、旗桿、綿羊）遠(yuǎn)記憶遠(yuǎn)記憶: : 詢(xún)問(wèn)他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間詢(xún)問(wèn)他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間 ( (如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期) ) 語(yǔ)言功能語(yǔ)言功能自發(fā)性語(yǔ)言自發(fā)性語(yǔ)言: : 注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度。性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度。理理 解解 力力: : 患者是否能理解簡(jiǎn)單的問(wèn)題和命令？患者是否能理解簡(jiǎn)單的問(wèn)題和命令？命名能力命名能力: :

7、讓患者叫出常見(jiàn)物體的名字讓患者叫出常見(jiàn)物體的名字復(fù)述能力復(fù)述能力: : 患者能否重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句患者能否重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句自發(fā)性語(yǔ)言自發(fā)性語(yǔ)言: : 注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度。性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度。理理 解解 力力: : 患者是否能理解簡(jiǎn)單的問(wèn)題和命令？患者是否能理解簡(jiǎn)單的問(wèn)題和命令？命名能力命名能力: : 讓患者叫出常見(jiàn)物體的名字讓患者叫出常見(jiàn)物體的名字復(fù)述能力復(fù)述能力: : 患者能否重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句患者能否重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句v 指肌肉收縮力v 以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群, 伸屈外展內(nèi)收旋前旋后等v 上運(yùn)動(dòng)神

8、經(jīng)元病變、周?chē)窠?jīng)損害引起癱瘓v 對(duì)單神經(jīng)損害(如尺正中橈腓總神經(jīng))和局限性脊髓前角病變(如脊髓前角灰質(zhì)炎)需分別檢查相應(yīng)單塊肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌力0級(jí)-完全癱瘓1級(jí)-肌肉可收縮, 但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)-肢體能在床面上移動(dòng), 不能抵抗自身重力(不能抬起)3級(jí)-肢體能抵抗重力離開(kāi)床面, 但不能抵抗阻力4級(jí)-肢體能作抗阻力動(dòng)作, 但不完全5級(jí)-正常肌力運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌力肌力六級(jí)記錄法神經(jīng)反射檢查神經(jīng)反射檢查 反射的定義和分類(lèi)反射的定義和分類(lèi)定義：人體在大腦皮層的控制和調(diào)定義：人體在大腦皮層的控制和調(diào)節(jié)下，對(duì)內(nèi)外環(huán)境的各種刺激所產(chǎn)節(jié)下，對(duì)內(nèi)外環(huán)境的各種刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)。生的反應(yīng)。分類(lèi)：條件反射和非條件反射

9、。分類(lèi)：條件反射和非條件反射。反射弧反射弧 感受器感受器 傳入神經(jīng)傳入神經(jīng) 中樞中樞 傳出神經(jīng)傳出神經(jīng) 效應(yīng)器效應(yīng)器反射檢查注意事項(xiàng)反射檢查注意事項(xiàng)1 1、了解所檢查反射的臨床意義。、了解所檢查反射的臨床意義。2 2、意識(shí)狀態(tài)。、意識(shí)狀態(tài)。3 3、叩診錘及叩診方法。、叩診錘及叩診方法。4 4、肢體充分暴露。、肢體充分暴露。5 5、三個(gè)一樣：姿勢(shì)、部位、強(qiáng)度。、三個(gè)一樣：姿勢(shì)、部位、強(qiáng)度。6 6、反射加強(qiáng)法。、反射加強(qiáng)法。淺反射淺反射 刺激皮膚、粘膜、刺激皮膚、粘膜、角膜角膜引起肌肉快引起肌肉快速收縮的反應(yīng)。速收縮的反應(yīng)。 角膜反射角膜反射檢查法：檢查法：反射弧：角膜反射?。航悄?三叉神經(jīng)眼支三

10、叉神經(jīng)眼支 三叉神經(jīng)感覺(jué)主核三叉神經(jīng)感覺(jué)主核 兩側(cè)面神經(jīng)核兩側(cè)面神經(jīng)核 面神經(jīng)面神經(jīng) 眼輪匝肌眼輪匝肌臨床意義臨床意義直接和間接角膜反射消失，見(jiàn)于患側(cè)三叉直接和間接角膜反射消失，見(jiàn)于患側(cè)三叉神經(jīng)病變；神經(jīng)病變；直接角膜反射存在，間接角膜反射消失，直接角膜反射存在，間接角膜反射消失，見(jiàn)于對(duì)側(cè)面神經(jīng)癱瘓；見(jiàn)于對(duì)側(cè)面神經(jīng)癱瘓；直接角膜反射消失，間接角膜反射存在，直接角膜反射消失，間接角膜反射存在，見(jiàn)于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓；見(jiàn)于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓；深昏迷時(shí)角膜反射消失。深昏迷時(shí)角膜反射消失。腹壁反射腹壁反射檢查法：檢查法：反射中樞：肋間神經(jīng)反射中樞：肋間神經(jīng) 上（上（T7T78 8） 中（中（T9T91010）

11、 下（下（T11T111212）臨床意義臨床意義雙側(cè)上、中、下腹壁反射消失見(jiàn)于深雙側(cè)上、中、下腹壁反射消失見(jiàn)于深昏迷、急腹癥昏迷、急腹癥一側(cè)腹壁反射消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束損一側(cè)腹壁反射消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束損害害肥胖、老年人、經(jīng)產(chǎn)婦，腹壁反射減肥胖、老年人、經(jīng)產(chǎn)婦，腹壁反射減弱或消失。弱或消失。淺反射淺反射跖反射跖反射: :肛門(mén)反射肛門(mén)反射: :深反射深反射( (腱反射腱反射) ) 刺激骨膜、肌腱引起的反射。刺激骨膜、肌腱引起的反射。反射檢查|反射中心C56(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo)) 肘部屈曲成直角|檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上, 右手叩擊左指甲屈肘1. 深反射(1) 肱二頭肌反

12、射 反射中心C67, 經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo) 患者上臂外展, 肘部半屈, 檢查者托持其上臂, 用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱前臂伸展反射檢查1. 深反射(2) 肱三頭肌反射 反射中心C56, 經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo) 患者前臂半屈半旋前位, 檢查時(shí)叩擊橈骨下端, 反射為肱橈肌收縮肘部屈曲&前臂旋前反射檢查1. 深反射(3)肱橈肌反射反射檢查1. 深反射(4) 膝反射 反射中心L24, 經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo) 患者取坐位, 小腿完全松弛下 垂, 與大腿成直角 臥位: 用左手托起雙膝關(guān)節(jié), 使 小腿屈成120, 右手用叩診錘 叩擊髕骨下股四頭肌腱小腿 伸展X 反射中心S12, 脛神經(jīng)傳導(dǎo)X (a.仰臥位)屈膝約90o

13、, 使足背 屈成直角, 叩擊跟腱足跖屈X (b.俯臥位)屈膝90o, 檢查者左 手按足跖, 再叩擊跟腱X (c.跪位)跪于床邊, 足懸于床 外, 叩擊跟腱反射檢查1. 深反射(5) 踝反射如何判斷反射異常如何判斷反射異常 腱反射消失的判斷腱反射消失的判斷 腱反射減低的判斷：腱反射減低的判斷：兩側(cè)對(duì)比發(fā)現(xiàn)一側(cè)明顯減低，且程度相差兩側(cè)對(duì)比發(fā)現(xiàn)一側(cè)明顯減低，且程度相差大，可視為該側(cè)減低。大，可視為該側(cè)減低。兩側(cè)都低，且程度相近，較難判斷。兩側(cè)都低，且程度相近，較難判斷。 腱反射活躍或亢進(jìn)的判斷：腱反射活躍或亢進(jìn)的判斷：一側(cè)增強(qiáng)一側(cè)增強(qiáng)，同時(shí)伴反射域擴(kuò)大，該側(cè)亢進(jìn)。同時(shí)伴反射域擴(kuò)大，該側(cè)亢進(jìn)。兩側(cè)增強(qiáng)

14、，判斷是否有陣攣。兩側(cè)增強(qiáng)，判斷是否有陣攣。深反射減弱或消失深反射減弱或消失臨床意義臨床意義反射弧任何部位的中斷可產(chǎn)生深反反射弧任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射減弱或消失，如周?chē)窠?jīng)、脊髓射減弱或消失，如周?chē)窠?jīng)、脊髓前根、后根、后根節(jié)、脊髓前角、前根、后根、后根節(jié)、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病變。后角、脊髓后索、肌肉的病變。深反射減弱或消失深反射減弱或消失臨床意義臨床意義中樞性腦、脊髓休克：由于脊髓及腦中樞性腦、脊髓休克：由于脊髓及腦干的低級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞突然失去了上位中干的低級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞突然失去了上位中樞包括大腦、前庭脊髓束及腦干網(wǎng)狀樞包括大腦、前庭脊髓束及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的興奮性影響所致。結(jié)構(gòu)的興奮

15、性影響所致。肌張力過(guò)高、骨關(guān)節(jié)病。肌張力過(guò)高、骨關(guān)節(jié)病。深反射活躍或亢進(jìn)深反射活躍或亢進(jìn)臨床意義臨床意義 錐體束在正常情況下對(duì)深反射的反射錐體束在正常情況下對(duì)深反射的反射弧起抑制作用，錐體束受損而反射弧弧起抑制作用，錐體束受損而反射弧未中斷時(shí)，深反射的抑制作用減弱，未中斷時(shí)，深反射的抑制作用減弱，出現(xiàn)深反射活躍或亢進(jìn)。如腦血管病出現(xiàn)深反射活躍或亢進(jìn)。如腦血管病反射的標(biāo)記反射的標(biāo)記反射消失（反射消失（-）反射減低（反射減低（+）反射正常（反射正常（+）反射活躍（反射活躍（+）反射亢進(jìn)（反射亢進(jìn)（+）錐體束征（病理反射）錐體束征（病理反射） 錐體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓錐體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而釋放出的原始保護(hù)反射。的抑制作用而釋放出的原始保護(hù)反射。病理反射病理反射Babinski征征Oppenheim征征Gordon征征Chaddock征征Gonda征征v 經(jīng)典的病理反射v 提示錐體束受損v 檢查方法同跖反射v 拇趾背屈其他趾扇形展開(kāi)為(+), 也稱(chēng)跖反射伸性(1) 巴彬斯基征病理反射檢查 臨床意義臨床意義錐體束病損。錐體束病損?；杳?、深睡、使用大量鎮(zhèn)靜劑?；杳浴⑸钏?、使用大量鎮(zhèn)靜劑。 定義：腦膜病變或其附近病