第三章 外科病人的體液調(diào)節(jié)

1、第三章 外科病人的體液失調(diào) 外總手術(shù)學(xué)教研室王漢群外科病人的體液失調(diào)v第一節(jié) 概述v第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)v第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)第一節(jié) 概述v一、體液的分布v二、體液平衡v一水平衡v二電解質(zhì)的分布、攝入與排出v三酸堿平衡體液的分布 v 細(xì)胞內(nèi)液 功能性細(xì)胞外液v體液 組織液v 細(xì)胞外液 無功能性細(xì)胞外液v 血漿體液平衡v水平衡v電解質(zhì)的分布、攝入和排出v酸堿平衡水平衡v正常情況下人體每日攝入和排出的水量保持平衡每日攝入飲料食物內(nèi)生水共約2000-2500ml每日排出小便1000-1500ml呼吸 400ml皮膚蒸發(fā)500ml大便 100ml電解質(zhì)的分布、攝入和排出細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽離子Na+

2、K+ Mg2+陰離子Cl- HCO3- Pr-HPO42- Pr-酸堿平衡v正常人血液PH值維持在7.35-7.45之間，人體的酸堿平衡主要由血液的緩沖系統(tǒng)、肺的調(diào)節(jié)、腎臟的調(diào)節(jié)來維持。血液緩沖系統(tǒng)以HCO3- / H2CO3為主。vHCO3- / H2CO3=24/1.2=20/1 腎臟調(diào)節(jié) 肺臟調(diào)節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)v一、水和鈉的代謝紊亂v二、體內(nèi)鉀的異常v三、體內(nèi)鈣的異常v四、體內(nèi)鎂的異常v五、體內(nèi)磷的異常一、水和鈉的代謝紊亂v一等滲性缺水v二低滲性缺水v三高滲性缺水等滲性缺水v定義v病因v臨床表現(xiàn)v診斷v治療定義v等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發(fā)生，水和

3、鈉成比例地喪失，血清鈉保持在正常范圍（135-150mmol/L)，細(xì)胞外液的滲透壓也可保持正常。病因v消化液的急性喪失v體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)臨床表現(xiàn)v缺水癥狀：尿少，舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛v低鈉癥狀：厭食，惡心，軟弱無力v血容量不足癥狀：體液喪失達(dá)體重的5%，既可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降。當(dāng)體液喪失達(dá)6%-7%時，有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)v代謝性酸中毒診斷v病史v臨床表現(xiàn)v實驗室檢查： 1）、血液濃縮。紅細(xì)胞記數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均增高。 2）、血清鈉和氯離子等一般無變化。治療v原發(fā)病治療，消除病因。v補(bǔ)充血容量。1）補(bǔ)液種類：平衡鹽液或等滲鹽水 2）補(bǔ)液量。

4、a、血容量不足，體重5% b、無血容量不足，體重5% 1/2-2/3v注意低鉀血癥的發(fā)生。 常見溶液滲透壓v常見溶液滲透壓分類等滲液體低滲液體高滲液體0.9%NaCl5%GlucoseNS1.25%NaHCO31.87%乳酸鈉平衡液0.45%NaCl5%Glucose5%NaCl5%NaHCO310%KCl低滲性缺水v定義v病因v臨床表現(xiàn)v診斷v治療定義v低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉雖同時喪失，但失鈉多于缺水，血清鈉低于正常范圍（150 mmol/L），細(xì)胞外液的滲透壓升高。病因v攝入水分不夠v水分喪失過多臨床表現(xiàn)v隨缺水程度不同，癥狀不同。 1）輕度缺水。缺水量為體重的2%-4

5、%，除口渴外，無其他癥狀。 2）中度缺水。缺水量為體重的4%-6%。極度口渴，唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。常有煩躁不安。 3）重度缺水。缺水量超過體重的6%。出現(xiàn)燥狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。診斷v病史v臨床表現(xiàn)v實驗室檢查： 1）血液濃縮。紅細(xì)胞記數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均增高。 2）血清鈉升高，在150 mmol/L以上。 3）尿液檢查：尿比重升高。治療v去除病因。v補(bǔ)液 1）種類。5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。 2）量的估計。 a、根據(jù)臨床表現(xiàn)估計喪失水量占體重的百分比。 b、根據(jù)Na+計算。 補(bǔ)水量（ml)=血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L） 體重（K

6、g) 4二、體內(nèi)鉀的異常v低鉀血癥v高鉀血癥低鉀血癥v定義v病因v臨床表現(xiàn)v診斷v治療定義v血清鉀的正常濃度為3.5-5.5mmol/L，血清鉀濃度低于3.5 mmol/L，即為低鉀血癥。病因v鉀的攝入不足v鉀的排出過多v鉀的分布異常臨床表現(xiàn)v神經(jīng)肌肉系統(tǒng)。肌無力是最早表現(xiàn)，還可有軟癱、腱反射減退或消失。v胃腸道癥狀。有口苦、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)。v心臟受累。主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。v代謝性堿中毒診斷v病史v臨床表現(xiàn)v檢查 1）血清鉀低于3.5 mmol/L。 2）心電圖改變。治療v

7、治療原則v補(bǔ)鉀的量v補(bǔ)鉀注意事項治療原則v治療原發(fā)病v用氯化鉀補(bǔ)鉀。能口服盡量口服，不能口服采取靜滴。v不要求1-2天完全糾正低鉀狀況。補(bǔ)鉀的量v氯化鉀生理需要量為3-4g/日，輕度低鉀者4-5 g/日，重度低鉀者6-8 g/日（含生理需要量）補(bǔ)鉀注意事項v嚴(yán)禁靜脈推鉀。v一般總量小于8 g/日v濃度小于0.3%v滴速小于80滴/分v見尿補(bǔ)鉀。成人尿量40ml/h后才可補(bǔ)鉀。高鉀血癥v定義v病因v臨床表現(xiàn)v診斷v治療定義v血清鉀濃度大于5.5 mmol/L，即為高鉀血癥。病因v進(jìn)入體內(nèi)或血液的鉀太多。v腎排鉀功能減退。v分布異常（細(xì)胞內(nèi)鉀移出）。臨床表現(xiàn)v輕度增加時，可有神志模糊、感覺異常和肢

8、體軟弱無力等。v嚴(yán)重高鉀血癥時，可有： 1）微循環(huán)障礙。如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。 2）心臟受累，常有心動過緩或心律不齊。最危險可致心博驟停。典型心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖，QT間期延長，隨后QRS增寬，PR間期延長。診斷v病因v臨床表現(xiàn)v檢查 1）血鉀測定，血鉀超過5.5 mmol/L。 2）心電圖檢查。治療v停用一切含鉀藥物或溶液。v降低血清鉀濃度。 1）促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 2）口服陽離子交換樹脂 3）透析療法v對抗心律失常。鈣對鉀有對抗作用，故靜注10%葡萄糖酸鈣20ml，能緩解鉀對心肌的毒性作用。第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)v代謝性酸中毒v代謝性堿中毒v呼吸性酸中毒v呼吸性堿中毒代謝

9、性酸中毒v定義v病因v臨床表現(xiàn)v診斷v治療定義v臨床上最常見的酸堿失調(diào)，由于酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或體內(nèi)HCO3-減少所致。病因v堿性物質(zhì)丟失過多v酸性物質(zhì)過多v腎功能不全臨床表現(xiàn)v輕度可無明顯癥狀v重癥病人可有疲乏、頭昏、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁。最明顯的表現(xiàn)是呼吸深而快。其他面色潮紅、心律加快等。診斷v病史v臨床表現(xiàn)v血氣分析治療v病因治療v糾正缺水和電解質(zhì)失衡 v補(bǔ)堿。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。代謝性堿中毒v定義v病因v臨床表現(xiàn)v診斷v治療定義v體內(nèi)氫離子丟失或HCO3-增多可引起代謝性堿中毒。病因v胃液丟失過多v堿性物質(zhì)攝入過多v缺鉀v利尿劑的作用臨床表現(xiàn)v一般無明顯癥狀，有時可有呼

10、吸變淺變慢，或精神神經(jīng)方面的異常，如嗜睡、精神錯亂等。嚴(yán)重時可因腦和其他器官的代謝障礙而發(fā)生昏迷。診斷v病史v臨床表現(xiàn)v血氣分析治療v原發(fā)病的積極治療v糾正低鉀v嚴(yán)重堿中毒補(bǔ)酸呼吸性酸中毒v定義v病因v臨床表現(xiàn)v診斷v治療定義v呼吸性酸中毒是指肺泡通氣或換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液PaCO2，引起高碳酸血癥。病因v各種原因影響呼吸，致通氣不足，或肺換氣功能障礙、肺泡通氣灌流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)v可有胸悶、呼吸困難、躁動不安，因缺氧可有頭痛、紫紺。v隨酸中毒加重，可有血壓下降、譫妄、昏迷等。v腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停診斷v病史v臨床表現(xiàn)v血氣分析治療v盡快治療原發(fā)病因，積極改善病人通氣功能。練習(xí)題v一男性患者，體重60Kg。因腸梗阻3天入院，訴厭食、惡心