二甲醫(yī)院評(píng)審之醫(yī)療管理

1、急診科醫(yī)療管理一、急診科醫(yī)療管理（一） 急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)， 能夠勝任急診工作， 考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求” ，有考核記錄。急診 監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。有年度的 培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。（二）有統(tǒng)一規(guī)范的急診 （含搶救） 服務(wù)流程。 有明確的各部門、 各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人 員主持與負(fù)責(zé)。（三） 有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。急診患者、留 觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的 全過(guò)程。有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員 個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。有急診與掛鉤合

2、作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服 務(wù)機(jī)制。轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得 到連貫搶救。（四）重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。有關(guān)職 能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。有緊急情況下各科室、 部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要 求。（五）有急診檢診、分診制度并落實(shí)。有急診留觀患者的管理制 度與流程。有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)的要求。（六）有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。（七） 定期與不定期對(duì)急危重癥患者的流向情況進(jìn)行分析，有相 關(guān)制度。有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及 時(shí)收入相應(yīng)的病房。職能部門管理人

3、員知曉相關(guān)要求。（八） 有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程 （急診f醫(yī)技檢 查f住院f手術(shù)f介入）與規(guī)范。明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī) 技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者 分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治。（九）醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦 卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服 務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。急診服務(wù)體系 中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以 及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及 時(shí)、有效的救治。有培訓(xùn)與教育，措施

4、落實(shí)到位。主管部門管理人員 知曉履職要求。急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。（十）有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其 他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。醫(yī) 院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（十一） 有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。經(jīng)培 訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。醫(yī)護(hù) 人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能。急診醫(yī)師具 備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管 插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng) 傷

5、急救等技能。急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)具有配 合醫(yī)師完成上述操作的能力。（十二） 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全 管理，并有工作記錄。有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度, 履行崗位職責(zé)。（十三） 醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。 科室能開展定期 評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì) 指標(biāo)。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核 標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。（二）有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸

6、血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有重點(diǎn)部門（急 診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有主管職能部門監(jiān)管。（三） 醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本 院實(shí)際。有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（四）落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。有主管職能部門（五）有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對(duì)醫(yī)務(wù)人員 進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開 展醫(yī)療工作。有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。有根據(jù)不 同層次及專

7、業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培 訓(xùn)計(jì)劃。有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。有指定 部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。（六）有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、 處理和監(jiān)控等內(nèi)容。針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī) 范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。發(fā)生不良事件，相關(guān)人員主動(dòng) 報(bào)告，無(wú)隱瞞和漏報(bào)。根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通 告。（七）醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管 理的基本任務(wù)。 為實(shí)施“患者安全目標(biāo)” 提供所需的人力與物力資源。 組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全 目標(biāo)的知曉率90%。（八）

8、有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典 型案例的分析。有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的 課程內(nèi)容。有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn) 行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。九） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教 育。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。 科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能（十）根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。開展 院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。有醫(yī)療質(zhì)量控制、安 全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。有指定的部門負(fù)責(zé)收集和 處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便

9、管理人員調(diào)閱使用。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一） 醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要 求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一 的審批、管理流程。（二） 醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是 器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。有醫(yī)學(xué)倫理審 核的回避程序。倫理委員會(huì)討論情況記載入相關(guān)的病歷。（三） 有醫(yī)療技術(shù)管理制度。落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理， 實(shí)行分級(jí)分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。一類技術(shù)經(jīng) 過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī) 構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)。每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提 交二、三

10、類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止 和淘汰的技術(shù)。（四） 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。有可能影響到醫(yī)療 質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施 診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。（五） 有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批 等管理程序。申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處 置預(yù)案。（六） 有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程 序。臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、 保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù) 應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意 書。（七） 對(duì)

11、實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人 員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（八） 有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的 衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。有需要授權(quán)許可的高 風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。（九） 有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。有資格許可授權(quán)診療 項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù) 分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門審核批準(zhǔn)。有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán) 利的相關(guān)規(guī)定。（重點(diǎn)）五、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路 徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的

12、規(guī)劃和相關(guān) 制度，并組織落實(shí)。將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床 診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。（二）臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床 路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān) 制度與程序。對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理” 教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān) 臨床路徑工作流程。（三）有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。對(duì)臨床路徑與單 病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的 病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指 標(biāo)要求。對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日

13、、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的 規(guī)定與程序。（四）對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào) 查。對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及 成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。.對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量 管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。專人負(fù)責(zé)上 報(bào)單病種質(zhì)量信息。（五）由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī) 療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的 相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程） 。 主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理小組或由專人 負(fù)

14、責(zé)，開展醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。六） 有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度，至少應(yīng)有：1、核心制度、崗位職責(zé)及繼續(xù)教育制度。2、診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)癥、禁忌癥以及診療報(bào)告規(guī) 范。3、應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施。4、儀器管理、使用、維修制度。5、醫(yī)院感染管理、安全防護(hù)管理等相關(guān)制度。 六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（一）設(shè)置病案科。 配置病案管理人員滿足工作需要， 形成梯隊(duì)， 非相關(guān)專業(yè)的人員50%。有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案 科（室）。配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。（二）有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。有病案工作流程。工作 人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相

15、關(guān)法律、法規(guī)和 規(guī)章。（三）醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。保存每 一位來(lái)院就診患者的基本信息。住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡） 。應(yīng)盡可能使 用二代身份證采集身份證號(hào)、 住址甚至照片信息。 還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、 電話、住院科室等詳細(xì)信息。（四）對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別 等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。急診病房的病歷按照住院病 歷規(guī)定執(zhí)行。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。（五）每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性 別、出生日期（或年齡） 、身份證號(hào)。有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。 有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的 可及性。（六）病案首頁(yè)上， 各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫