COPD教學查房

1、Chronic Obstructive Pulmonary Chronic Obstructive Pulmonary Disease Disease （COPDCOPD）教學查房目的教學查房目的掌握掌握COPDCOPD的定義的定義熟悉熟悉COPDCOPD的病因的病因了解了解COPDCOPD的病理及病理生理改變的病理及病理生理改變掌握掌握COPDCOPD的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥掌握掌握COPDCOPD的診斷和治療的診斷和治療COPDCOPD定義定義COPDCOPD是一種常見的以是一種常見的以持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限為特征的可為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，以預防和

2、治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關。應增強有關。 COPDCOPD嚴重危害健康嚴重危害健康常見病、多發(fā)病，患病率和病死率均高常見病、多發(fā)病，患病率和病死率均高我國：我國：15歲以上發(fā)病率歲以上發(fā)病率3.17% 50歲以上發(fā)病率歲以上發(fā)病率15% 90%肺心病繼發(fā)于肺心病繼發(fā)于COPD美國成年男性美國成年男性4%-6%，女性，女性1%-3%在全球范圍內(nèi)，在全球范圍內(nèi)，COPDCOPD與艾滋病一起名列第四大與艾滋病一起名列第四大死亡原因。死亡原因。心腦血管疾病死亡率下降，心腦血管疾病死亡率下降，COPD則上升。

3、則上升。2020年將成為世界年將成為世界疾病經(jīng)濟負擔疾病經(jīng)濟負擔的第的第5位。位。COPD與其他疾病的關系與其他疾病的關系慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺氣腫肺氣腫支氣管哮喘（哮喘支氣管哮喘（哮喘-慢阻肺重疊綜合征，慢阻肺重疊綜合征，ACOS）一、一、吸煙：重要的發(fā)病因素。吸煙：重要的發(fā)病因素。20%20%吸煙者最吸煙者最終發(fā)展為終發(fā)展為COPDCOPDn損傷氣道上皮損傷氣道上皮n粘液分泌增多粘液分泌增多n粘膜充血水腫粘膜充血水腫n副交感神經(jīng)功能亢進副交感神經(jīng)功能亢進n氧自由基產(chǎn)生增多氧自由基產(chǎn)生增多二、職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)三、空氣污染四、四、感染：感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一發(fā)生發(fā)展的重要因

4、素之一n病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒毒n細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌葡萄球菌n感染是否直接導致感染是否直接導致COPDCOPD發(fā)病目前尚不清楚。發(fā)病目前尚不清楚。五、蛋白酶五、蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡六、機體的內(nèi)在因素、氣候、營養(yǎng)等六、機體的內(nèi)在因素、氣候、營養(yǎng)等主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化。主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化。慢性支氣管炎改變：慢性支氣管炎改變：n上皮細胞變性、壞死、潰瘍形成；上皮細胞變性、壞死、潰瘍形成；n纖毛倒伏、

5、變短、不齊、粘連、脫落；纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、脫落；n上皮細胞修復，鱗狀上皮化生，肉芽腫形成；上皮細胞修復，鱗狀上皮化生，肉芽腫形成；n杯狀細胞增多、肥大，分泌亢進；杯狀細胞增多、肥大，分泌亢進；n支氣管腺體增生肥大；支氣管腺體增生肥大；n基底膜變厚壞死；基底膜變厚壞死；n管壁炎癥細胞浸潤。管壁炎癥細胞浸潤。肺氣腫的改變：肺氣腫的改變：n肺過度彭脹、失去彈性，表面可有多個大小肺過度彭脹、失去彈性，表面可有多個大小不一的大泡。不一的大泡。n鏡檢見肺泡壁很薄、脹大、破裂或形成大泡，鏡檢見肺泡壁很薄、脹大、破裂或形成大泡，血液供應減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。血液供應減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。n阻塞性肺氣

6、腫分為：阻塞性肺氣腫分為：w全小葉型肺氣腫全小葉型肺氣腫w小葉中央型肺氣腫小葉中央型肺氣腫w混合型肺氣腫混合型肺氣腫Barner PJ. N Engl. J. Med 2000,343:269-280氣道阻塞和氣流受限是氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病最重要的病理生理改變，引起阻塞性通氣功能障礙理生理改變，引起阻塞性通氣功能障礙通氣血流比失調(diào)通氣血流比失調(diào)換氣功能障礙換氣功能障礙導致低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼導致低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭吸衰竭一、癥狀一、癥狀 起病緩慢、病程較長。起病緩慢、病程較長。1、慢性咳嗽：常晨起明顯、慢性咳嗽：常晨起明顯2、咳痰、咳痰3、氣短或

7、呼吸困難：是、氣短或呼吸困難：是COPD標志性癥狀標志性癥狀4、喘息和胸悶、喘息和胸悶5、其他：體重下降，食欲減退等、其他：體重下降，食欲減退等二、體征二、體征1 1、視診及觸診：桶狀胸，語顫減弱。、視診及觸診：桶狀胸，語顫減弱。2 2、叩診：過清音，心濁音界縮小。、叩診：過清音，心濁音界縮小。3 3、聽診：呼吸音減弱，干、濕啰音。、聽診：呼吸音減弱，干、濕啰音。一、肺功能檢查一、肺功能檢查二、胸部二、胸部X X線檢查線檢查三、胸部三、胸部CTCT檢查檢查四、血氣檢查四、血氣檢查五、其它：血常規(guī)，痰菌培養(yǎng)等五、其它：血常規(guī)，痰菌培養(yǎng)等診斷和評估診斷和評估COPD時時,肺功能檢查是金標準肺功能檢

8、查是金標準.衛(wèi)生保健工作者在診斷和治療衛(wèi)生保健工作者在診斷和治療COPD時應給時應給予肺功能檢查予肺功能檢查 FEV1 預期值的預期值的40%或臨床征象提示呼或臨床征象提示呼吸衰竭的患者均應檢測動脈血氣。吸衰竭的患者均應檢測動脈血氣。是判斷氣流受限的主要指標是判斷氣流受限的主要指標1、FEV1/FVC 是評價氣流受限的一項敏感指標。是評價氣流受限的一項敏感指標。FEV1%預計值是評估預計值是評估COPD嚴重程度的良好嚴重程度的良好指標。指標。2、TLC、FRC、RV增高，增高，VC減低，表明肺過減低，表明肺過度充氣，度充氣，RV/TLC增高增高。3、一氧化碳彌散量（一氧化碳彌散量（DLco）及

9、其與肺泡通氣量）及其與肺泡通氣量比值下降。比值下降。吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%預計值，預計值，可確定為不能完全可逆的氣流受限可確定為不能完全可逆的氣流受限胸部胸部X線檢查線檢查肺容量擴大；肺容量擴大；肋骨平直；肋骨平直；肺透光度增強、心臟懸垂狹窄肺透光度增強、心臟懸垂狹窄膈肌低平。膈肌低平。 胸部CT檢查 動脈血氣分析檢查動脈血氣分析檢查早期病人可顯示輕度、中度低氧血癥、早期病人可顯示輕度、中度低氧血癥、低氧血癥低氧血癥: : PaO2低于同齡人的正常值下限低于同齡人的正常值下限 呼吸堿中毒呼吸堿中毒: :PaCO2 35mmHg 病情進

10、展：低氧血癥、高碳酸血癥病情進展：低氧血癥、高碳酸血癥一、慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病三、慢性肺源性心臟病根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。能檢查。診斷的關鍵是診斷的關鍵是肺功能檢查肺功能檢查。常規(guī)的常規(guī)的X光片，一般實驗室檢查，對光片，一般實驗室檢查，對COPD（尤尤其是早期的其是早期的COPD）診斷意義不大。診斷意義不大。持續(xù)的氣流受限是持續(xù)的氣流受限是COPDCOPD診斷的診斷的必備條件必備條件少數(shù)患者無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時少數(shù)患者無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時FEV1/FV

11、C 70%，而，而 FEV1 80%預計值，在預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%預計值，預計值，可確定為持續(xù)的氣流受限?？纱_定為持續(xù)的氣流受限。 COPD嚴重程度分級嚴重程度分級 對于確診為對于確診為COPDCOPD的患者的患者, ,可以根據(jù)其可以根據(jù)其FEVFEV1 1% %預計預計值下降的幅度對值下降的幅度對COPDCOPD的嚴重程度做出分級。的嚴重程度做出分級。COPDCOPD的嚴重程度分級的嚴重程度分級分分 級級 分級標準分級標準GOLD 1GOLD 1（輕度）（輕度

12、）FEV1/FVC70%FEV180%預計值預計值GOLD 2GOLD 2（中度）（中度）FEV1/FVC70%50% FEV180%預計值預計值GOLD 3GOLD 3（重度）（重度）FEV1/FVC70%30% FEV150%預計值預計值GOLD 4GOLD 4（極重度）（極重度）FEV1/FVC70%；FEV130%預計值預計值COPD病程分期：病程分期：急性加重期急性加重期指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或）喘指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。熱等癥狀。穩(wěn)定期穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰

13、、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。一、支氣管哮喘（支氣管舒張試驗陽性）支氣管哮喘（支氣管舒張試驗陽性）二、支氣管擴張（二、支氣管擴張（CT/HRCT檢查）檢查）三、肺結(jié)核（影像學、癥狀、痰菌）三、肺結(jié)核（影像學、癥狀、痰菌）四、肺癌（癥狀、影像、病理）四、肺癌（癥狀、影像、病理）五、其他原因所致呼吸氣腔擴大（五、其他原因所致呼吸氣腔擴大（ FEV1/FVC 70%） 治療治療一、目的：一、目的： 1.1.減輕癥狀、阻止病情發(fā)展減輕癥狀、阻止病情發(fā)展 2.2.緩解或阻止肺功能下降緩解或阻止肺功能下降 3.3.改善患者活動能力提高生活質(zhì)量改善患者活動能力提高生

14、活質(zhì)量 4.4.降低死亡率降低死亡率 1 1、教育和勸導患者戒煙；脫離污染環(huán)境。、教育和勸導患者戒煙；脫離污染環(huán)境。2 2、支氣管舒張藥、支氣管舒張藥n2 2受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）n抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、噻托溴銨）抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、噻托溴銨）n茶堿類（茶堿、氨茶堿、多索茶堿）茶堿類（茶堿、氨茶堿、多索茶堿）3 3、祛痰藥（鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）、祛痰藥（鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）4 4、長期家庭氧療（、長期家庭氧療（LTOTLTOT）長期家庭氧療指征：長期家庭氧療指征：nPaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 28

15、8%88%，有或無高碳酸，有或無高碳酸血癥；血癥；nPaOPaO2 2 55-60mmHg 55-60mmHg，或，或SaOSaO2 2 89%89%，并有肺動，并有肺動脈高壓、心力衰竭或紅細胞增多癥。脈高壓、心力衰竭或紅細胞增多癥。方法：方法：n鼻導管吸氧，氧流量鼻導管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min1.0-2.0L/min，吸氧時，吸氧時間間10-15h/d10-15h/d。目的：目的：n靜息狀態(tài)下，達到靜息狀態(tài)下，達到PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）和（或） SaOSaO2 2升至升至90%90%。1 1、確定加重期的原因及病情嚴重程度。、確定加重期的原因及病情嚴重程度。2 2、根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療、根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療3 3、支氣管舒張藥、支氣管舒張