NCCN指南更新之——宮頸癌

1、2010年NCCN指南更新之宮頸癌美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，目前已成為全球臨床腫瘤醫(yī)師參考最廣泛的指南之一。該指南每年均進(jìn)行更新。自2008年起，NCCN代表與中國婦科腫瘤專家就開始了廣泛的磋商與溝通，并出版了2008版NCCN婦科腫瘤臨床實(shí)踐指南（中國版），在國內(nèi)婦科腫瘤界引起了良好反響。在2009版NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南（以下簡(jiǎn)稱指南）更新后，NCCN代表與中國婦科腫瘤專家再次進(jìn)行了指南中國版的修訂研討，并基本達(dá)成共識(shí)，現(xiàn)將主要內(nèi)容介紹如下。 診斷策略與治療選擇指南主要討論宮頸鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌和腺癌，而神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞腫

2、瘤、透明細(xì)胞癌及肉瘤等其他類型則不在指南范疇之內(nèi)。極早期宮頸癌可無癥狀或僅有水樣陰道分泌物或性交后出血，這些癥狀常常易被患者忽略。但由于宮頸易于暴露，通過宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和宮頸活檢，通?？勺龀鰷?zhǔn)確診斷。對(duì)于宮頸活檢不足以確定腫瘤浸潤(rùn)情況或?qū)m頸微小浸潤(rùn)須準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的患者，建議行宮頸錐切術(shù)進(jìn)一步明確診斷。對(duì)這些患者的全面評(píng)價(jià)包括詢問病史、體格檢查、血常規(guī)及肝腎功能檢查等，影像學(xué)檢查包括胸片、CT、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射斷層成像-CT（PET-CT），但B1期及更早期的患者并不需要上述影像學(xué)檢查。當(dāng)宮頸病變疑為膀胱或直腸腫瘤轉(zhuǎn)移所致時(shí)，患者應(yīng)接受膀胱鏡或直腸鏡檢查。手術(shù)治療通常適用于分期較早

3、及小病灶的患者（A和B1期），而放療聯(lián)合以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療，例如順鉑單藥或順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU），則應(yīng)是B、A、B及A期患者的治療選擇（專家組一致達(dá)成共識(shí)）。早期宮頸癌的初始治療對(duì)于A1期宮頸癌患者，通常建議行筋膜外子宮切除術(shù)。如果患者伴有淋巴血管受侵，則行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（2B類）；如果患者不宜手術(shù)或有生育要求，可選擇宮頸錐切術(shù)，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察。對(duì)于A2期患者，可選擇根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，亦可選擇盆腔放療+近距離放療。對(duì)要求保留生育功能的早期宮頸癌（A2和B1期）患者的初始治療，2008版指南限定為，病灶直徑

4、2 cm的患者選擇根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，而2009版指南則將適應(yīng)證擴(kuò)大至病灶4 cm的全部B1患者，選擇根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。關(guān)于此適應(yīng)證的修訂，專家組一致強(qiáng)調(diào)，將適應(yīng)證擴(kuò)大至所有B1期及之前的患者，無論采用經(jīng)陰還是經(jīng)腹術(shù)式，宮旁組織韌帶及陰道切除均應(yīng)達(dá)到足夠范圍，以保證手術(shù)的有效性和安全性，同時(shí)對(duì)病灶2 cm的患者建議采用經(jīng)腹術(shù)式（2B類）。對(duì)于B1和A期（病灶4 cm）無生育要求的患者，初始治療可選擇根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類），或盆腔

5、放療+近距離放療。2008版指南要求對(duì)該期患者在手術(shù)時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，而2009版指南則建議應(yīng)選擇性進(jìn)行，這樣可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且早期病例腹主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率不高，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有盆腔淋巴轉(zhuǎn)移尤其是髂總淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，再行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣更合理。專家組對(duì)B2及A期（病灶4 cm）患者初始方案不一致的意見主要集中在對(duì)滿意的治療方案的選擇上，如根治性子宮切除+盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（2B類），或盆腔放療+順鉑同步化療+近距離放療（A點(diǎn)劑量85 Gy）（1類），或盆腔放療+順鉑同步化療+近距離放療（A點(diǎn)劑量7580 Gy）+輔助性子宮切除術(shù)（3類）。另外

6、，在進(jìn)行以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療后，手術(shù)對(duì)B2或期患者的療效仍需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。 初始手術(shù)治療的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理決定是否需要補(bǔ)充治療。對(duì)于盆腔淋巴結(jié)陰性患者可選擇密切觀察或?qū)τ懈呶Ｒ蛩卣咴l(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深和（或）有淋巴脈管侵犯補(bǔ)充盆腔放療（1類）±順鉑同步化療（2B類）。對(duì)于盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或?qū)m旁組織陽性的患者，可在術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同步化療（1類）±陰道近距離放療。對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性的患者，須進(jìn)一步行PET-CT檢查明確有無其他轉(zhuǎn)移。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，只要有指征就應(yīng)在可疑部位取活檢以明確診斷，活檢陰性者應(yīng)接受針對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+以

7、順鉑為基礎(chǔ)的同步化療+盆腔放療±近距離放療，活檢陽性者應(yīng)接受全身化療和個(gè)體化放療。 對(duì)于B期以上且擬行初始放化療的患者，照射范圍很關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的情況選擇合適的照射野。當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有可疑病灶時(shí)，應(yīng)行細(xì)針穿刺活檢。另外，B期以上患者亦可選擇手術(shù)分期（腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)）（2B類）。對(duì)手術(shù)分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或病灶局限于盆腔的患者，治療應(yīng)包括盆腔放療+以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療（1類）+近距離放療。對(duì)于腹主動(dòng)脈旁和盆腔淋巴結(jié)陽性的患者，可先行腹膜后淋巴結(jié)清掃，再行擴(kuò)大照射野的放療+含順鉑的化療+近距離放療。對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)給

8、予全身化療和個(gè)體化放療。晚期及復(fù)發(fā)性宮頸癌的綜合治療對(duì)于單純子宮切除術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)有浸潤(rùn)性宮頸癌的患者，如符合手術(shù)指征，2008版指南推薦行宮旁切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，而2009版指南則修訂為廣泛宮旁切除+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。對(duì)于復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的治療，2009版指南更強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除的作用。對(duì)于先前未放療或在先前放療部位外復(fù)發(fā)的局部復(fù)發(fā)患者，建議切除可切除病灶后再行腫瘤靶向放療+順鉑化療±近距離放療。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶或無法切除者，采用以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療和支持治療；如為可切除的單個(gè)病灶，仍建議切

9、除病灶±術(shù)中放療或針對(duì)腫瘤局部的放療+同步化療。化療對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療價(jià)值日益明顯。順鉑被認(rèn)為是最有效的化療藥物，被推薦用于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移宮頸癌的一線化療，目前報(bào)告的有效率為20%30%，部分患者可達(dá)完全緩解。晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌患者可選擇的一線化療藥物包括卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱（2B類，2009版指南新增藥物）、托泊替康（2B類）；一線聯(lián)合化療方案有卡鉑+紫杉醇、順鉑+紫杉醇、順鉑+托泊替康、順鉑+吉西他濱（2B類）；二線化療藥物包括貝伐單抗、多西他賽、表柔比星、5-FU、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、脂質(zhì)體多柔比星、絲裂霉素、培美曲塞及長(zhǎng)春瑞濱（均為2B類），其中貝伐單抗、脂

10、質(zhì)體多柔比星和培美曲塞是2009版指南新增藥物。總之，宮頸癌的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家隨著篩查的普遍開展呈下降趨勢(shì)，但在人口眾多的發(fā)展中國家，由于篩查開展不夠，宮頸癌的發(fā)生率仍讓人擔(dān)憂，每年死于宮頸癌的人數(shù)達(dá)27萬例。經(jīng)過有效的手術(shù)和同步放化療治療后，早期宮頸癌（和期）患者的治愈率可達(dá)80%，但期患者的治愈率僅為60%。值得期待的是，針對(duì)人乳頭狀瘤病毒（HPV）的免疫治療可預(yù)防高危型HPV的持續(xù)感染，有望預(yù)防某些特定HPV引起的宮頸癌。 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，目前已成為全球臨床腫瘤醫(yī)師參考最廣泛的指南之一。該指南每年均進(jìn)行更新。

11、自2008年起，NCCN代表與中國婦科腫瘤專家就開始了廣泛的磋商與溝通，并出版了2008版NCCN婦科腫瘤臨床實(shí)踐指南（中國版），在國內(nèi)婦科腫瘤界引起了良好反響。在2009版NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南（以下簡(jiǎn)稱指南）更新后，NCCN代表與中國婦科腫瘤專家再次進(jìn)行了指南中國版的修訂研討，并基本達(dá)成共識(shí)，現(xiàn)將主要內(nèi)容介紹如下。 診斷策略與治療選擇指南主要討論宮頸鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌和腺癌，而神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞腫瘤、透明細(xì)胞癌及肉瘤等其他類型則不在指南范疇之內(nèi)。極早期宮頸癌可無癥狀或僅有水樣陰道分泌物或性交后出血，這些癥狀常常易被患者忽略。但由于宮頸易于暴露，通過宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和宮頸活檢，通?？勺龀?/p>

12、準(zhǔn)確診斷。對(duì)于宮頸活檢不足以確定腫瘤浸潤(rùn)情況或?qū)m頸微小浸潤(rùn)須準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的患者，建議行宮頸錐切術(shù)進(jìn)一步明確診斷。對(duì)這些患者的全面評(píng)價(jià)包括詢問病史、體格檢查、血常規(guī)及肝腎功能檢查等，影像學(xué)檢查包括胸片、CT、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射斷層成像-CT（PET-CT），但B1期及更早期的患者并不需要上述影像學(xué)檢查。當(dāng)宮頸病變疑為膀胱或直腸腫瘤轉(zhuǎn)移所致時(shí)，患者應(yīng)接受膀胱鏡或直腸鏡檢查。手術(shù)治療通常適用于分期較早及小病灶的患者（A和B1期），而放療聯(lián)合以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療，例如順鉑單藥或順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU），則應(yīng)是B、A、B及A期患者的治療選擇（專家組一致達(dá)成共識(shí)）。早期宮頸癌的初始治

13、療對(duì)于A1期宮頸癌患者，通常建議行筋膜外子宮切除術(shù)。如果患者伴有淋巴血管受侵，則行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（2B類）；如果患者不宜手術(shù)或有生育要求，可選擇宮頸錐切術(shù)，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察。對(duì)于A2期患者，可選擇根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，亦可選擇盆腔放療+近距離放療。對(duì)要求保留生育功能的早期宮頸癌（A2和B1期）患者的初始治療，2008版指南限定為，病灶直徑2 cm的患者選擇根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，而2009版指南則將適應(yīng)證擴(kuò)大至病灶4 cm的全部B1患者，選擇根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除&#

14、177;腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。關(guān)于此適應(yīng)證的修訂，專家組一致強(qiáng)調(diào)，將適應(yīng)證擴(kuò)大至所有B1期及之前的患者，無論采用經(jīng)陰還是經(jīng)腹術(shù)式，宮旁組織韌帶及陰道切除均應(yīng)達(dá)到足夠范圍，以保證手術(shù)的有效性和安全性，同時(shí)對(duì)病灶2 cm的患者建議采用經(jīng)腹術(shù)式（2B類）。對(duì)于B1和A期（病灶4 cm）無生育要求的患者，初始治療可選擇根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類），或盆腔放療+近距離放療。2008版指南要求對(duì)該期患者在手術(shù)時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，而2009版指南則建議應(yīng)選擇性進(jìn)行，這樣可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且早期病例腹主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率不高，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)

15、有盆腔淋巴轉(zhuǎn)移尤其是髂總淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，再行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣更合理。專家組對(duì)B2及A期（病灶4 cm）患者初始方案不一致的意見主要集中在對(duì)滿意的治療方案的選擇上，如根治性子宮切除+盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（2B類），或盆腔放療+順鉑同步化療+近距離放療（A點(diǎn)劑量85 Gy）（1類），或盆腔放療+順鉑同步化療+近距離放療（A點(diǎn)劑量7580 Gy）+輔助性子宮切除術(shù)（3類）。另外，在進(jìn)行以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療后，手術(shù)對(duì)B2或期患者的療效仍需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。 初始手術(shù)治療的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理決定是否需要補(bǔ)充治療。對(duì)于盆腔淋巴結(jié)陰性患者可選擇密切觀察或?qū)τ懈呶?/p>

16、因素者原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深和（或）有淋巴脈管侵犯補(bǔ)充盆腔放療（1類）±順鉑同步化療（2B類）。對(duì)于盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或?qū)m旁組織陽性的患者，可在術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同步化療（1類）±陰道近距離放療。對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性的患者，須進(jìn)一步行PET-CT檢查明確有無其他轉(zhuǎn)移。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，只要有指征就應(yīng)在可疑部位取活檢以明確診斷，活檢陰性者應(yīng)接受針對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療+盆腔放療±近距離放療，活檢陽性者應(yīng)接受全身化療和個(gè)體化放療。 對(duì)于B期以上且擬行初始放化療的患者，照射范圍很關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的情況選擇合

17、適的照射野。當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有可疑病灶時(shí)，應(yīng)行細(xì)針穿刺活檢。另外，B期以上患者亦可選擇手術(shù)分期（腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)）（2B類）。對(duì)手術(shù)分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或病灶局限于盆腔的患者，治療應(yīng)包括盆腔放療+以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療（1類）+近距離放療。對(duì)于腹主動(dòng)脈旁和盆腔淋巴結(jié)陽性的患者，可先行腹膜后淋巴結(jié)清掃，再行擴(kuò)大照射野的放療+含順鉑的化療+近距離放療。對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)給予全身化療和個(gè)體化放療。晚期及復(fù)發(fā)性宮頸癌的綜合治療對(duì)于單純子宮切除術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)有浸潤(rùn)性宮頸癌的患者，如符合手術(shù)指征，2008版指南推薦行宮旁切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

18、取樣，而2009版指南則修訂為廣泛宮旁切除+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。對(duì)于復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的治療，2009版指南更強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除的作用。對(duì)于先前未放療或在先前放療部位外復(fù)發(fā)的局部復(fù)發(fā)患者，建議切除可切除病灶后再行腫瘤靶向放療+順鉑化療±近距離放療。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶或無法切除者，采用以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療和支持治療；如為可切除的單個(gè)病灶，仍建議切除病灶±術(shù)中放療或針對(duì)腫瘤局部的放療+同步化療?；煂?duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療價(jià)值日益明顯。順鉑被認(rèn)為是最有效的化療藥物，被推薦用于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移宮頸癌的一線化療，目前報(bào)告的有效率為20%30%，部分患者可達(dá)完全緩解。晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌患者可選擇的一線化療藥物包括卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱（2B類，2009版指南新增藥物）、托泊替康（2B類）；一線聯(lián)合化療方案有卡鉑+紫杉醇、順鉑+紫杉醇、順鉑+托泊替康、順鉑+吉西他濱（2B類）；二線化療藥物包括