糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-講座

1、編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)張躍文河南中醫(yī)學(xué)院編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-流行病調(diào)查編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-為什么現(xiàn)在的糖尿病病人越來越多？ 中國人的遺傳易感性較強(qiáng) 對糖尿病的警惕性及檢測手段提高 經(jīng)濟(jì)狀況的迅速改善 不健康的生活規(guī)律 人口老年化傾向編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-基礎(chǔ)知識編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-基礎(chǔ)知識編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-糖尿病的分型I型糖尿?。号c胰島細(xì)胞發(fā)生自身免疫性損傷有關(guān)II型糖尿病：胰島素抵抗或胰島素分泌相對不足其他特殊類型妊娠糖尿病編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-1型與2型糖尿病的比較I型糖尿病II型糖尿病發(fā)病年齡青少年發(fā)病成年發(fā)病

2、起病方式急劇緩慢癥狀典型不典型急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性昏迷慢性并發(fā)癥微血管病變大血管病變胰島素與C肽缺乏不足或延遲自身抗體多陽性多陰性胰島素治療依賴胰島素不依賴胰島素治療反應(yīng)對胰島素敏感有時對胰島素抵抗編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-實(shí)驗(yàn)室檢查 空腹血糖： 正常 空腹血糖受損 糖尿病 餐后2h血糖 正常 糖耐量受損 口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）編輯ppt編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-實(shí)驗(yàn)室檢查 糖化血紅蛋白 正常值：4.05.7% 非糖尿病人：36% 控制較好的糖尿病人：6.17% 控制不好的糖尿病人：13% 微量白蛋白 胰島素釋放試驗(yàn) C肽釋放試驗(yàn)編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-糖尿病

3、的自然病程 血糖調(diào)節(jié)代償 糖耐量正常 血糖調(diào)節(jié)受損 糖尿病前期 糖尿病 糖尿病期 并發(fā)癥 糖尿病伴并發(fā)癥或伴發(fā)病編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-糖尿病的急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷 感染 皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-糖尿病的慢性并發(fā)癥 大血管病變 微血管病變 糖尿病腎病 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病心肌病 神經(jīng)病變 眼的其他病變 糖尿病足編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-糖尿病的臨床表現(xiàn) 慢性物質(zhì)代謝的紊亂 急性物質(zhì)代謝的紊亂 器官功能障礙 感染 無任何癥狀編輯pp

4、t糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的合理應(yīng)用 胰島素的分類 胰島素給藥時間與注射部位 胰島素的藥理作用 胰島素的臨床應(yīng)用 胰島素的不良反應(yīng)編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的分類 按來源分類 牛胰島素、豬胰島素、人胰島素 按純度分類 普通胰島素、單峰胰島素、單組份胰島素 按作用時間分類 短效類、中效類、長效類、預(yù)混胰島素編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的給藥 給藥時間 短效胰島素 三餐前30min 短效加中效胰島素 餐前30min 單獨(dú)使用中效胰島素 餐前30-60min或睡前使用編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的給藥 給藥部位 腹部 上臂的后外側(cè) 大腿的前外側(cè) 臀部 注射部位輪換

5、法 胰島素給藥的新途徑編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的藥理作用 降低血糖 促進(jìn)脂肪合成 促進(jìn)蛋白合成 降低血鉀 促進(jìn)生長編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的臨床應(yīng)用 糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病 繼發(fā)性糖尿病 糖尿病伴有合并癥 糖尿病急性或嚴(yán)重并發(fā)癥 其他 細(xì)胞內(nèi)缺鉀 高鉀血癥 其他：能量合劑編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的不良反應(yīng) 低血糖癥 輕癥：眩暈、饑餓感、出汗、心悸、震顫 中度：意識模糊、行為異常 重度：昏迷、癲癇發(fā)作 過敏反應(yīng) 局部反應(yīng)編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的耐受 急性耐受 誘因： 并發(fā)感染、手術(shù)、情緒激動 酮癥酸中毒 PH 處理 正確處理誘因

6、加大胰島素的用量 慢性耐受 原因： 形成胰島素抗體 抗胰島素物質(zhì)增多 受體水平變化 防治： 選擇抗原性小的胰島素制劑 避免間斷使用胰島素 減肥 及時處理有關(guān)慢性病編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的使用方法 胰島素用量的估計 按生理需求估算 胰島素每日生理需求量為48 U 一般從12 U/d開始應(yīng)用 按體重估算 病情較輕者開始劑量0.4-0.5U/kgd 血糖較高者開始劑量0.5-0.8U/kgd 存在應(yīng)激狀態(tài)時初劑量要增加編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的使用方法 胰島素用量的調(diào)整 根據(jù)血糖調(diào)整 根據(jù)尿糖調(diào)整 增加（+），應(yīng)增加胰島素2U 尿糖（），劑量不變 尿糖（-），劑量逐漸減

7、少24U血糖（mmol/L）調(diào)節(jié)13.7增加4U編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的使用方法 劑量調(diào)整的注意事項(xiàng) 首先調(diào)整飲食及體力活動，血糖穩(wěn)定后再考慮調(diào)節(jié)胰島素劑量 注意給藥方式調(diào)整，血糖的監(jiān)測 隨著劑量加大，作用時間會延長 早晨高血糖不一定為胰島素用量不足，也可能是反應(yīng)性高血糖 注意胰島素的慢性耐受編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的強(qiáng)化治療 控制指標(biāo)空腹血糖3.96.7(mmol/L)餐后2h血糖 3.6(mmol/L)HbA1c6.5%編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-胰島素的強(qiáng)化治療 方案編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-酮癥酸中毒 原則 胰島素治療 糾正水和電介質(zhì)紊亂 糾正酸

8、中毒編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-酮癥酸中毒 治療方案 糖尿病酮癥酸中毒治療 第一階段：生理鹽水（前4h 15002000ml，前24h 3500-6000ml），內(nèi)加胰島素（2-12U/h），使血糖下降每小時。 第二階段：當(dāng)血糖降至以下，采用5%葡萄糖（葡萄糖：胰島素=24 : 1），使血糖維持在。 補(bǔ)液 第一階段：補(bǔ)充細(xì)胞外液 第二階段：補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)液編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-酮癥酸中毒 治療方案 補(bǔ)鉀 血鉀降低者：立即補(bǔ)鉀 血鉀正常者：靜滴胰島素12小時后補(bǔ)鉀 高鉀血癥者：待血鉀正常或降低后補(bǔ)鉀 腎功能不全者：嚴(yán)密觀察下緩慢補(bǔ)鉀 糾正酸中毒 消除誘因治療合并癥編輯ppt糖尿病用藥安

9、全及指導(dǎo)-糖尿病高滲性昏迷 治療 補(bǔ)液 有低血容量休克或收縮壓80mmHg，血鈉150mmol/L，滲透壓350mmol/L者，先補(bǔ)充0.450.6%的低滲氯化鈉，滲透壓下降到350mmol/L以下后，改用生理鹽水。 當(dāng)血糖降至以下，給予5%葡萄糖。 補(bǔ)液量每日812L編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-糖尿病高滲性昏迷 治療 胰島素治療： 與酮癥酸中毒相似 劑量相對較少 補(bǔ)鉀： 與酮癥酸中毒相似 一般勿需補(bǔ)堿 合并嚴(yán)重酸中毒時，可輸注1.4%碳酸氫鈉適量 其他治療 消除病因、控制感染編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-口服降血糖藥物 磺酰脲類 第一代：甲苯磺丁脲 第二代：格列苯脲 第三代：格列齊特

10、雙胍類 苯乙雙胍、二甲雙胍 葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 胰島素增敏藥 羅格列酮 其他 瑞格列奈 其他新型降糖藥物 胰高血糖素樣-1激動劑 二肽基肽酶抑制劑 胰淀粉樣多肽類似物編輯ppt編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-磺酰脲類l第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲（P-607）l第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列喹酮（糖適平）、格列齊特（達(dá)美康）l第三代：格列美脲（壓莫利）編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-磺酰脲類藥名半衰期作用時間甲苯磺丁脲3-28 h6-8 h格列苯脲10 h16-24 h格列齊特10-12 h12-24 h格列吡嗪7 h7-24 h格列喹酮1-2 h8-

11、10 h格列美脲5-9 h24 h編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-磺酰脲類l藥動學(xué)特點(diǎn) 口服易吸收 血漿蛋白結(jié)合率高l作用機(jī)制 刺激內(nèi)源性胰島素釋放 提高靶細(xì)胞對胰島素敏感性編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-磺酰脲類l藥理作用 降低血糖 抗利尿（格列苯脲、氯磺丙脲） 抗凝血（格列齊特）l臨床應(yīng)用 糖尿病 尿崩癥非肥胖型糖尿病人首選老年或餐后血糖升高者選用短效類輕中度腎功能不全可選格列喹酮空腹血糖較高可選中長效藥物空腹血糖有較好胰島功能患者效果較好編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-磺酰脲類 使用方法 適用于2型糖尿病病人，非肥胖者使用 小劑量起步 餐前半小時服用 劑量隨血糖變化調(diào)整 可與雙胍類、噻唑

12、烷二酮類、糖苷酶抑制劑合用編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-磺酰脲類 不良反應(yīng) 低血糖 胃腸道不良反應(yīng) 中樞不良反應(yīng) 體重增加 過敏反應(yīng)（血小板、粒細(xì)胞減少，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常） 禁忌癥 I型糖尿病患者 妊娠糖尿病患者 伴有嚴(yán)重的肝腎功能不良，過敏，急性并發(fā)癥的患者編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-磺酰脲類 應(yīng)用注意事項(xiàng) 對失效或治療未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)盡早合用雙胍類、胰島素增敏劑、胰島素等。長期應(yīng)用可促進(jìn)胰島功能進(jìn)行性的減退。 空腹血糖較高者，宜選用格列苯脲、格列美脲；餐后2h血糖較高者宜選用格列吡嗪、格列喹酮 長期使用可使體重增加 老年人要密切觀察血糖編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-格列奈類藥

13、物 結(jié)構(gòu)不同于磺酰脲類，但作用機(jī)制相似 突出特點(diǎn)是可模擬胰島素的生理性分泌，有效控制血糖，被稱為“餐時血糖調(diào)節(jié)劑” 適應(yīng)癥 餐后血糖升高為主的患者 不能使用二甲雙胍、胰島素增敏劑的肥胖患者 不能固定進(jìn)食時間的患者 使用注意事項(xiàng) 孕婦、12歲以下患者禁用 本藥與胰島素增敏藥合用不能控制血糖時應(yīng)改用胰島素治療 不良反應(yīng) 低血糖編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-雙胍類 作用機(jī)制 增加肌肉組織中無氧糖酵解 促進(jìn)組織對葡萄糖的攝取 減少肝細(xì)胞糖異生 減慢腸道對葡萄糖的吸收 增加胰島素與其受體結(jié)合 降低血中胰高血糖素編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-雙胍類 臨床應(yīng)用 輕中度2型糖尿病 尤其適用于肥胖伴有胰島素

14、抵抗者，常與磺酰脲類藥物合用 特點(diǎn)：對正常人幾乎無作用，降糖作用不依賴胰島細(xì)胞功能，還可改善血脂代謝 適應(yīng)癥 2型糖尿病人的一線用藥，肥胖者首選 對糖耐量異常的病人非常有效，有預(yù)防作用 非肥胖患者與磺酰脲類藥物合用增強(qiáng)療效 I型糖尿病患者與胰島素合用可增強(qiáng)療效 不穩(wěn)定糖尿病患者，有利于血糖控制編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-雙胍類 應(yīng)用注意事項(xiàng) 通常需要23周才能達(dá)到療效 服藥期間不宜飲酒 西咪替丁可使二甲雙胍血藥濃度升高編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)-雙胍類 不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 低血糖反應(yīng) 維生素B12和葉酸缺乏 乳酸血癥、酮血癥編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 葡萄糖苷酶抑制劑 代表藥物

15、：阿卡波糖、伏格列波糖 作用機(jī)制：抑制二糖向葡萄糖的轉(zhuǎn)變 用途：輕中度2型糖尿病，用于降低餐后血糖 空腹血糖，餐后血糖升高為主的患者 空腹血糖和餐后血糖升高，可與其他口服降血糖藥合用 治療糖耐量的異常，可延緩或減少2型糖尿病發(fā)生編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 葡萄糖苷酶抑制劑 注意事項(xiàng)： 從小劑量開始，逐漸增加劑量可減少副作用 餐前或用餐初始嚼服（與第一口飯同時服下） 與磺酰脲類藥物、胰島素合用，可增加發(fā)生低血糖的危險 低血糖時須服葡萄糖而非普通食糖 不宜與淀粉酶、胰酶合用編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 葡萄糖苷酶抑制劑 不良反應(yīng)： 腹脹 少數(shù)患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常 禁忌癥 潰瘍病和腸道

16、炎患者慎用 血肌酐大于177mol/L 18歲以下 妊娠和哺乳期患者編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 胰島素增敏劑 代表藥物 羅格列酮、吡格列酮 藥理作用 改善胰島素抵抗、降低血糖 改善脂肪代謝紊亂 防治2型糖尿病并發(fā)癥 改善胰島細(xì)胞功能 臨床應(yīng)用 胰島素抵抗和2型糖尿病編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 胰島素增敏劑 適應(yīng)癥 適用于肥胖超重的2型糖尿病患者 單用作用弱于二甲雙胍和磺酰脲類藥物 與胰島素合用可減少胰島素用量 二甲雙胍主要作用于肝臟，本藥主要作用于肌肉組織 不良反應(yīng) 水腫、水潴留、貧血 體重增加（脂肪再分布） 肝損傷 增加上呼吸道感染編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 新型降血糖藥

17、胰高血糖素樣肽-1激動藥和二肽基肽酶抑制劑 依克那肽 具有葡萄糖依賴性的促胰島素分泌作用 西他列汀 抑制DPP-4活性，減少GLP-1降解 胰淀粉樣多肽類似物 普蘭林肽 第二個獲準(zhǔn)用于1型糖尿病的藥物編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 合理用藥 保護(hù)和逆轉(zhuǎn)胰島細(xì)胞，盡早采用藥物治療、聯(lián)合治療、胰島素治療 當(dāng)血糖調(diào)節(jié)至接近正常時，需采用“精細(xì)降糖”措施 糖尿病合并肝病時，可選用葡萄糖苷酶抑制劑；輕中度腎功能不良可選格列喹酮 肥胖型病人首選二甲雙胍；非肥胖型患者首選磺酰脲類藥物 非磺酰脲類藥物與磺酰脲類藥物作用機(jī)制相同不可聯(lián)用編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 合理用藥 規(guī)避合用升高血糖的藥物 腎上腺

18、糖皮質(zhì)激素 甲狀腺激素 利尿藥氟喹諾酮類藥物（加替沙星） 非甾體抗炎藥（吲哚美辛等） 抗精神病藥（氯氮平等） 抗腫瘤藥（曲妥珠單抗、利妥昔單抗）編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 綜合防治方案 糖耐量受損、空腹血糖受損 糖尿病無并發(fā)癥（伴發(fā)?。┱?輕度血糖升高 中度血糖升高 重度血糖升高 胰島素與口服降糖藥的聯(lián)合用法編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 綜合防治方案 糖耐量受損、空腹血糖受損 非藥物治療 教育治療 量化飲食治療 量化運(yùn)動治療 心理療法 藥物治療 非藥物治療3個月不理想 單用藥物（雙胍類、糖苷酶抑制藥、胰島素增敏劑）編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 綜合防治方案 血糖輕度升高 非肥胖病

19、人 空腹血糖升高（） 口服降血糖藥物 磺酰脲類藥物或格列奈類 血糖控制滿意，繼續(xù)方案 出現(xiàn)低血糖，可減量，或改用雙胍類、糖苷酶抑制藥 血糖偏高體重增加，可加用雙胍類或糖苷酶抑制藥 血糖偏高體重下降，可增加藥量編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 綜合防治方案 血糖輕度升高 非肥胖病人 空腹血糖升高（） 胰島素治療 住院，胰島素強(qiáng)化治療，維持血糖3-4周，停藥。強(qiáng)化飲食、運(yùn)動治療，連續(xù)觀察1-3年。（新方法） 患者病程短，胰島功能尚可，可改用口服降血糖藥物 體重增加，可加用雙胍類或糖苷酶抑制藥編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 綜合防治方案 血糖輕度升高 非肥胖病人 餐后血糖升高（） 二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類 胃腸反應(yīng)過重可改用格列奈類藥物或胰島素增敏劑 血糖偏高體重增加，可加用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物 血糖偏高且體重下降，加用磺酰脲類藥物或胰島素增敏劑 4周達(dá)不到治療目標(biāo)，可采用胰島素治療編輯ppt糖尿病用藥安全及指導(dǎo)- 綜合防治方案 血糖輕度升高 肥胖病人 空腹血糖升高（7-10mmol/L） 二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物 胃腸反應(yīng)過重可改用格列奈類藥物或胰島素增敏劑 血糖偏高體重增加，可加用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物 血糖偏高且體重下降，加用磺酰脲類藥物或胰島素增敏劑 4周達(dá)不到治療目標(biāo)，可采用胰島素治療 餐后高血糖