臨床藥師培訓知識點

1、.口試知識點匯總一、 濃度1、 阿奇霉素濃度最大濃度值2mg/ml 。需滴注 1 小時。2、 克林霉素濃度不超過6mg/ml 。3、 氯化鉀濃度不應超過3.4g/L ，1 袋 500ml 液體中最多溶解1.5 支 10%氯化鉀注射液。 氯化鉀濃度不宜超過 0.3%，濃度過高、劑量過大的靜脈給藥會導致心律失常、腎衰竭等癥狀的高鉀血癥，危及生命。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液中含 0.15g 鉀；乳酸鈉林格注射液含有氯化鉀0.3g ；氯化鉀針劑不建議口服，應加在5%葡萄糖注射液中滴注。4、 丙氨酰谷氨酰胺針為高濃度溶液，不可直接使用，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液混合后滴注。 一體積 丙氨酰谷氨

2、酰胺針應與至少五體積 載體溶液混合。5、 依托泊苷滴注時濃度每毫升不超過0.25mg。依托泊苷靜滴時間不應少于30 分鐘6、 萬古霉素高濃度- 紅人綜合征。濃度最高不應超過0.5g/100ml ，輸液時間應大于1 小時。7、 門冬氨酸鳥氨酸的濃度不超過2%。8、 4g 葡萄糖配伍1u 胰島素。二、溶媒1.生理鹽水：奧美拉唑（100ml）、依達拉奉、泮托拉唑、青霉素鈉、呋塞米、依托泊苷、- 硫辛酸注射液2.100mg蔗糖鐵用 100ml 生理鹽水稀釋，靜滴、靜注，每周最多3 次。3.兩性霉素 B 必須用 5%葡萄糖注射液稀釋（不可用氯化鈉注射液，兩者會產生沉淀），其中也不可加入任何電解質。4.

3、異丙腎上腺素注射液應使用5%GS 200-300ml 內緩慢靜脈滴注5.胺碘酮僅用等滲葡萄糖溶液配制胺碘酮僅用等滲葡萄糖溶液配制，當溶液濃度大于3mg/ml 時，可能增加靜脈炎的發(fā)生率，6.多烯磷脂酰膽堿嚴禁用電解質溶液（生理氯化鈉溶液、林格液等）稀釋。（ kcl ）7. 中/ 長鏈脂肪乳注射液不宜與電解質、藥物或其它附加劑在同一瓶內混合。8. 參麥注射液（ 20ml/ 瓶）：本品應單獨使用，嚴禁與其他藥品混合在同一容器中配伍使用；考慮到參麥注射液只能用5%葡萄糖注射液（250-500ml ）稀釋后使用，而患者的血糖水平又較高，是否使用參麥注射液 50ml/ 瓶的規(guī)格，單獨靜脈滴注，滴速建議控

4、制在15-20 滴/ 分鐘。.9. 地塞米松幾乎不容易水，與甘露醇混合使用時，可能析出甘露醇結晶三、用法用量1、 頭孢他啶老年患者劑量減至正常劑量的2/3-1/2 ，一日最高劑量不超過3g。（成人 2-6g ）2、 地高辛般用法用量為0.125mg qdpo3、 甲氨喋呤用法每周1-2 次4、 克霉唑陰道片應每三日用一次, 每次一片外用5、 頭孢曲松日最大劑量為 4g。6、 達比加群 80 歲及以上年齡的患者治療劑量為110mg bid po 。由于腎功能損傷在老年患者中很常見，在開始治療前應通過計算肌酐清除率對腎功能進行評估。7、 頭孢美唑鈉針屬時間依賴性抗菌藥，應一日兩次給藥8、 化膿性腦

5、膜炎時美羅培南的劑量是40mg/kg/ 次，每8 小時一次，該患者單次劑量不足。9、 達肝素鈉劑量需依據(jù)患者體重范圍調整劑量，治療劑量為100IU/kg ，每日二次或 200IU/kg ，每日一次。10、青霉素為時間依賴性抗菌藥，應每日多次給藥(2-4 次 ) ，此處將一日劑量一次給予不適宜。11、甲硝唑用藥頻次不當，甲硝唑應8 小時給藥一次，給藥頻次不符合藥代動力學特點。12、醒腦靜注射液說明書 靜脈滴 注每次 10-20ml 。13、鹽酸羥考酮緩釋片給藥頻次應為q12h ，14、兩性霉素 B 0.7-1.0mg/kg/d15、根據(jù)指南，抗Hp 感染，蘭索拉唑應為bid ，口服。16、阿倫膦

6、酸鈉 qw17、奧美拉唑腸溶膠囊鼻飼，不可以，應正片吞服18、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊掰開后破壞了其緩釋作用，建議選擇可以分劑量使用的單硝酸類緩釋劑型。四、圍手術期：1.預防時間為 24h, 不超過 48h。2.1 類切口感染的主要致病菌有哪些？金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌；該患者有預防用藥的指征么？患者有補片植入，有預防用藥指征；如果該患者有使用指征， 其用藥時機是否正確？術前0.5-1h ，時機正確3.藥物選用不適應，根據(jù)抗菌藥應用指導原則2015 版，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，使用一、二代頭孢±甲硝唑。4.乳腺切除術，I 類切口，無需預防用藥。如需，1-2 代頭孢。.五、代謝酶

7、1.氯吡格雷與奧美拉唑共同競爭CYP2C19，存在藥物相互作用。建議換用泮托拉唑。2. 克拉霉素為 CYP3A4強抑制劑， 可抑制辛伐他汀的代謝， 提高其血藥濃度， 從而增加橫紋肌溶解的風險。3. 不良相互作用： 左氧氟沙星 +二羥丙茶堿， 使茶堿血藥濃度升高。氨茶堿；復方甲氧那明膠囊含有氨茶堿成分，左氧氟沙星屬于喹諾酮類抗菌藥，與茶堿類合用時可能由于細胞色素P450 結合部位的競爭性抑制， 導致茶堿類的肝消除明顯減少，血藥濃度升高， 出現(xiàn)茶堿中毒癥狀。故兩者聯(lián)用不適宜（3 次）4.氟康唑的肝藥酶抑制效應可增加阿奇霉素和多潘立酮的濃度，因此增加了QT延長從而導致尖端扭轉型室性心動過速的風險。5

8、. 美羅培南與丙戊酸存在相互作用，不可同時使用。6. 帕尼培南 - 倍他米隆可使血液中丙戊酸的血藥濃度下降，可能引起癲癇發(fā)作，兩者禁止同時使用。六、其他1、 喹諾酮類：18 歲以下兒童禁用氟喹諾酮類藥物；患者腎功能不全，左氧氟沙星主要經腎臟消除，有一定腎毒性，不宜使用左氧氟沙星劑量未調整，如確需使用，必須調整劑量。左氧氟沙星，它與含鋁、鎂、鐵、鈣等制劑（鋁碳酸鎂）合用時，因可形成金屬離子螯合物而減少吸收，藥師交代患者必需合用時兩者口服給藥時間應間隔1 2 小時）莫西沙星用于尿路感染不合適（CCR35.6）。莫西為第四代喹諾酮類，與第三代如左氧比較，期對陽性菌強，陰性菌不如左氧，而且其為肝臟代謝

9、，在泌尿系統(tǒng)濃度較低，用于肺炎，皮膚感染等。選用左氧、環(huán)丙合適。左氧500mg， q48h，環(huán)丙， 0.2g ， qd胺碘酮與莫西沙星有配伍禁忌，引起QT間期延長，可能會導致尖端扭轉性室速不良反應的發(fā)生。2、 胰腺炎胰腺炎患者腹痛應用哌替啶止痛，不能應用山莨菪堿，否則會誘發(fā)腸麻痹。根據(jù)指南，重癥胰腺炎可應用碳青霉烯類抗生素，萬古霉素僅作用于陽性菌，且不能透過胰腺屏障，不能使用，可換用亞胺培南或美羅培南?；颊咻p癥胰腺炎，禁食、補液治療，適當抑制胰腺分泌即可，無需應用抗生素及胰酶抑制劑及前列地爾改善微循環(huán)等。 但患者補液量偏少， 輕癥胰腺炎患者禁食情況下一般補液 2000ml 以上?；颊咻p癥胰腺炎

10、，無需應用胰酶抑制劑以。3、 適應癥不適宜：注射用單磷酸阿糖腺苷用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細胞病毒感.染。4、 帕瑞昔布鈉與依托考昔均為COX-2抑制劑，避免與其它任何非甾體抗炎藥合用。5、 ARB與 ACEI 不建議聯(lián)用，纈沙坦與培垛普利不聯(lián)用。6、 聯(lián)合用藥不適應：阿奇霉素與克林霉素存在相互作用。兩者同作用于細菌核糖體50s 亞基，干擾細菌蛋白質合成。兩藥作用靶位相同，聯(lián)用產生競爭性拮抗，不宜同用。7、 吡格列酮屬噻唑烷二酮類降糖藥，有增加水鈉儲留的風險，不用于心功能III或 IV 級患者。8、 轉化糖注射液，適用于需要非口服途徑補充水分或能源的補液治療。尤其是有糖尿病

11、患者的能量補充?；颊邿o此適應癥。9、 應用大劑量維生素C可引起尿酸鹽、半胱氨酸鹽或草酸鹽結石，因此，對腎結石或者應慎用維生素C；10、維生素 K1 與維生素C 混合易出現(xiàn)渾濁。維生素K1 為醌式結構，具氧化性，與具有還原反應性烯醇結構的維生素C 配伍，可產生氧化還原反應，使兩者療效減弱或抵消。11、凝血酶凍干粉屬B 級高危藥品，僅供外用或口服。12、阿糖對于患有由于腸脹氣而可能惡化的疾?。ㄈ鐕乐仞逇?、腸根阻、腸潰瘍）的病人禁用。13、結膜炎不宜用口服抗生素，可選用局部眼用藥品例如：氧氟沙星滴眼液14、果糖主要在肝臟、小腸壁、腎臟和脂肪組織通過胰島素非依賴性途徑代謝，對于痛風及高尿酸血癥患者為禁

12、用?；颊哂型达L病史，應禁用果糖。15、泮托拉唑腸溶片為抑酸劑，與雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)用可減弱其療效，此處為聯(lián)合用藥不適宜。16、硝苯地平控釋片為鈣通道阻滯藥，與胺碘酮合用可進一步減慢竇性心律，加重房室傳導阻滯。故兩者聯(lián)用不適宜。17、克林霉素主要用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的感染，甲硝唑也主要針對厭氧菌，兩者抗菌譜重疊，聯(lián)合使用不當。18、艱難梭菌腹瀉，處理措施：停用目前抗菌藥物、甲硝唑0.5g ，q8h 靜脈滴注和萬古霉素0.5g ，q6h口服治療19、二甲雙胍，腎功能不全慎用、禁用。碘造影，損傷腎功能，加重二甲雙胍蓄積，造影前48h 停用二甲雙胍。.高血壓相關1. 高血壓水平分類2. 降壓目

13、標值a) 一般高血壓患者， 140/90 mm Hg 以下；b) 65 歲及以上老年人 ,150 mm Hg 以下，如能耐受還可進一步降低；c)伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定性冠心病的, 130/80 mm Hg 以下 ;d) 腦卒中后 , 140/90 mm Hge) 對急性期的冠心病或腦卒中患者，應按照相關指南進行血壓管理3. 心血管風險水平分層.4. 降壓藥物應用原則： 小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥、個體化。5. 常用降壓藥種類的臨床選擇.6. 常見降壓藥物的不良反應分類不良反應注意事項CCB反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生ACEI干咳、低血壓、皮疹，

14、偶見血管神經性水腫及定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平味覺障礙、高血鉀。腎功能損傷慎用，Ccr<30減量。ARB高血鉀定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平噻嗪類利尿劑血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高監(jiān)測血鉀醛固酮類利尿劑高血鉀、腎損害監(jiān)測血鉀、腎功能B 受體阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制、糖脂代謝7. 聯(lián)合用藥：二聯(lián)： C+A、 C+B、C+D、A+D三聯(lián)： C+A+D.8. 高血壓合并血脂異常他汀類： 注意肝功能異常和肌肉疼痛，檢測血常規(guī)、轉氨酶、肌酸激酶（CK）9. 抗血小板治療a) 合并穩(wěn)定性冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應用小劑量阿司匹林（ 100 mg/d ）進行二級預防b) 合并血栓癥急性發(fā)作，如急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時， 應按相關指南的推薦使用阿司匹林， 通常在急性期可給予負荷劑量（ 300 mg/d ），而后應用小劑量（ 100 mg/d ）作為二級預防。c) 高血壓伴糖尿病、心血管高風險者（ 10 年心血管總風險 10%）可用小劑量阿司匹林（ 75100 mg/d ）進行一級預防d