胃食管反流病的診斷分析

1、胃食管反流病的診斷分析    【關(guān)鍵詞】  胃食管反流病  診斷         胃食管反流病(gastroesophageal reflex disease，GERD)是指過多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒灼感、疼痛等癥狀而導致的疾病，反流物還可致食管、咽喉和氣管等食管以外的組織損害。         1.病因 

2、0;         胃食管反流分為胃內(nèi)容物(胃酸、胃蛋白酶)反流和十二指腸內(nèi)容物(膽汁、胰酶)反流，以及兩者同時存在的混合反流。從廣義上講，凡能引起胃食管反流的情況如進行性系統(tǒng)性硬化癥、妊娠嘔吐以及任何病因引起的嘔吐，或長期放置胃管、三腔管等均可繼發(fā)胃食管反流病。         2.分類          胃食管反流病分為無糜爛性GERD和糜爛

3、性 GERD。(1)無糜爛性GERD：是指存在由胃食管反流引起的典型癥狀如燒心、泛酸以及胸痛和食管外表現(xiàn)(聲嘶、咳嗽、哮喘等)，但胃鏡檢查無食管黏膜破損性炎癥病變，其還稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病。(2)糜爛性GERD：是指存在由胃食管反流引起的任何長度的食管黏膜破損性炎癥病變，又稱為反流性食管炎。         3.病理生理           胃食管反流病是由多種因素促成的上消化道動力障礙性疾病，是由酸

4、和其他有害物質(zhì)如膽酸、膽鹽、胰酶等所致。胃食管反流病的發(fā)病主要是食管抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜攻擊的結(jié)果。(1)抗反流防御機制下降  1)抗反流屏障減弱：正常時，胃食管交界處的解剖結(jié)構(gòu)具有抗反流的功能。其解剖結(jié)構(gòu)包括下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)、膈肌、膈食管韌帶、食管和胃之間的銳角(His角)等，其中LES在抗反流屏障中起關(guān)鍵作用。正常人餐后也可存在胃食管反流，但在食物的重力、食管的廓清力和唾液的化學作用下，這種反流為時短暫，一般不造成食管黏膜損害，常無癥狀，屬于生理性反流。LES是指食管下段34

5、cm長的環(huán)形肌束，正常人在靜息狀態(tài)LES的壓力為1030mmHg，是一個高壓帶，可以防止胃內(nèi)容物反流入食管。但當存在LES壓力極度下降、低于正常以及LES一過性松弛這3種情況時，LES的壓力往往<6mmHg，繼而出現(xiàn)胃食管反流。正常情況下，吞咽動作開始，LES松弛，使食團通過進入胃內(nèi)，一過性LES松弛與吞咽時所引起的LES松弛則不同，它無先行的吞咽動作和食管的刺激，且LES松弛的時間更長， LES壓力下降的速度更快，以致LES下降的壓力更低。故目前認為一過性LES松弛是胃食管反流病的主要原因。導致LES壓力下降的因素包括：LES部位的結(jié)構(gòu)受到破壞如賁門失弛緩癥手術(shù)后；腹內(nèi)壓增高

6、如妊娠、腹水、嘔吐、用力排便、咳嗽、負重勞動等；胃內(nèi)壓力增高如胃擴張、胃排空延遲等；某些藥物(如鈣離子阻滯劑、地西泮)、食物(高脂肪、巧克力等)和激素(縮膽囊素、胰升糖素、血管活性肽)等。2)食管酸廓清能力減弱：正常情況下，食管內(nèi)容物一部分是通過重力作用排入胃內(nèi)，而大部分則是通過吞咽后食管體部的自發(fā)性推進性蠕動和繼發(fā)性推進性蠕動排入胃內(nèi)，從而完成容量清除，這是食管廓清的主要方式。當存在胃食管反流時，食管體部的蠕動減弱，這不僅使食管對反流物的容量清除能力下降，同時也使反流物的化學清除能力降低；如果合并食管裂孔疝，加重的反流會進一步降低食管對酸的廓清，從而更加重了胃食管反流的臨床癥狀。3)食管黏膜

7、防御作用下降：食管黏膜防御作用又稱為食管黏膜組織抵抗力，在防止反流性食管炎的發(fā)生中占據(jù)重要的位置。食管黏膜防御作用包括上皮前、上皮層和上皮后3部分屏障作用。上皮前屏障作用包括附著的黏液對胃蛋白酶的屏障作用和黏膜表面碳酸氫根離子中和反流液中氫離子的作用；上皮層屏障作用包括：在結(jié)構(gòu)上緊密排列的多層鱗狀上皮細胞，它不具有滲透和吸收作用，使反流物難以通過；上皮細胞內(nèi)含有的負離子蛋白和碳酸氫根離子，能中和進入到上皮細胞內(nèi)的氫離子，從而減少了氫離子對食管黏膜的損害；上皮后屏障主要是指黏膜下毛細血管提供的碳酸氫根離子，它可以中和氫離子，并移走產(chǎn)生的二氧化碳和多余的氫離子。(2)反流物對食管黏膜的攻擊作用：在

8、上述食管抗反流防御機制下降的基礎(chǔ)上，反流物反流入食管，刺激食管黏膜，引起食管黏膜損傷；但食管黏膜受損的程度與反流物的質(zhì)和量有著直接的關(guān)系，也與反流物與食管黏膜的接觸時間有關(guān)，還與患者的體位有關(guān)。胃酸和胃蛋白酶是損傷食管黏膜最強的攻擊因子，當pH<3時，食管黏膜上皮蛋白發(fā)生變性，并使胃蛋白酶處于活性狀態(tài)，從而消化上皮蛋白；膽酸、膽鹽、胰酶可增加食管黏膜的滲透性，加重胃酸、胃蛋白酶對食管黏膜的損害；當胃液的pH呈酸性，非結(jié)合膽酸不溶解，胰酶呈非活性狀態(tài)，氫離子是主要的攻擊因子，而當胃液的pH呈堿性時，非結(jié)合膽酸和胰酶則成為了主要的攻擊因子；另外，夜間容易并發(fā)胃食管反流，這主要是因為夜間的容量

9、清除和化學清除顯著下降，反流物與食管黏膜接觸的時間延長，以致攻擊作用加強，更加重了對食管黏膜的損害。在臨床上，胃食管反流病的患者中，有48%79%存在反流性食管炎的癥狀，其余的患者雖然反流癥狀突出，卻沒有明顯的食管黏膜組織損害的證據(jù)，也說明反流所致的組織損害不僅是攻擊因子作用的結(jié)果，同時食管黏膜的防御作用在胃食管反流中也起著重要的作用。(3)胃食管反流的結(jié)果  1)反流性食管炎：過多的反流物刺激食管黏膜，破壞食管上皮的防御機制，使食管上皮細胞受到嚴重損害，并有炎性細胞如中性粒細胞、嗜酸性細胞、淋巴細胞浸潤，導致食管黏膜充血、水腫，炎性滲出，甚至假膜形成，進而出現(xiàn)糜爛和潰瘍；

10、在炎癥修復(fù)時，組織增生，瘢痕形成又可出現(xiàn)食管狹窄、假性憩室和Barrett食管，偶爾也可有食管瘺形成。2)食管以外的損害：過多的反流，尤其是存在夜間反流時，可刺激咽喉部黏膜，引起呼吸道痙攣，可表現(xiàn)為哮喘、肺炎和肺間致纖維化。在嬰幼兒和兒童患者存在過多的胃反流時，易繼發(fā)呼吸道感染，甚至并發(fā)缺鐵性貧血和發(fā)育障礙。            4.臨床表現(xiàn)           胃食管反流病

11、的臨床表現(xiàn)多種多樣，輕重不一。有的患者具有典型的反流癥狀，有的患者癥狀酷似心絞痛、哮喘，也有的患者以咽喉炎為主要表現(xiàn)，在臨床中我們應(yīng)充分認識本病的特點，避免忽略對本病的診治。胃食管反流病的臨床表現(xiàn)分4組。(1)反流癥狀：如泛酸、反食、打嗝，伴有酸味或苦味。嚴重時，一邊說話，一邊反食，帶有強烈的胃酸味；也有在熟睡時，反流物被吸入氣管，引起嗆咳、氣喘，甚至窒息；還見有唾液分泌過多，這是由于酸反流至食管，反射性引起的唾液分泌增多。(2)反流物刺激食管引起的癥狀：如燒心、胸痛和吞咽時伴有胸痛。燒心是由于酸反流刺激了食管深層上皮感覺神經(jīng)末梢所致，是指胸骨后或劍突下燒灼感或不適，由胸骨下段向上延伸，常在餐

12、后(尤其是飽餐后)數(shù)小時出現(xiàn)，身體前屈、臥位、腹壓增加時可加重癥狀。胸痛是反流物刺激機械性感受器，引起的食管痙攣性疼痛，此癥狀在糜爛性食管炎中較多見；有的胸痛可表現(xiàn)為吞咽性胸痛；有的胸痛酷似心絞痛，發(fā)生在胸骨后或劍突下，可放射到后背、胸部、腋部、頸部、耳后，嚴重時可呈劇烈性刺痛。吞咽困難在進食固體食物或液體食物時均可發(fā)生，且可呈持續(xù)性進行性加重。有的患者還表現(xiàn)為咽部阻塞感、異物感、棉團感，但無真正吞咽困難，也稱為癔球癥。(3)食管以外的刺激癥狀：如咳嗽、氣喘和咽喉炎等癥狀。應(yīng)該引起注意的是反流引起的哮喘與季節(jié)無關(guān)，常伴有夜間喘息；可反復(fù)伴發(fā)肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。反流物刺激咽喉部可表現(xiàn)為咽

13、喉炎、聲嘶，此時反流癥狀不明顯或被忽略，食管鏡檢查缺乏食管炎的表現(xiàn)。 嬰幼兒發(fā)生胃食管反流時可因癥狀反復(fù)發(fā)作，而繼發(fā)呼吸道感染和并發(fā)缺鐵性貧血以及發(fā)育障礙。(4)并發(fā)癥  1)食管狹窄：長期反復(fù)胃食管反流發(fā)作可引起食管炎，這時食管黏膜充血、紅腫、糜爛，甚至潰瘍形成，最終使食管纖維組織增生，導致瘢痕形成，而致食管狹窄，使食管壁的順應(yīng)性減低。如果伴有Barrett食管或嚴重食管運動功能障礙，則更容易發(fā)展至食管狹窄。據(jù)統(tǒng)計，8%20%嚴重的反流性食管炎可發(fā)展成食管狹窄，狹窄常常出現(xiàn)在食管遠段或胃食管交界處，24cm或更長，有時可形成環(huán)形狹窄。患者常表現(xiàn)為漸進性吞咽困難先是進干食后

14、發(fā)噎，改變食物質(zhì)地如軟食、半流食或進食時細嚼慢咽，使食物通過狹窄段，可以改善癥狀。食管狹窄嚴重時，吞咽困難加重，甚至進流食也困難，并且進食稍快即可引起反食。狹窄形成后，一般燒心癥狀有所減輕。.2)出血和穿孔：反流性食管炎發(fā)生時，食管黏膜可出現(xiàn)糜爛、出血和潰瘍?；颊弑憩F(xiàn)為嘔血和黑糞，還可表現(xiàn)為不同程度的缺鐵性貧血。嚴重的食管炎或Barrett食管潰瘍還可并發(fā)食管穿孔。3)Barrett食管：Barrett食管是長期慢性胃食管反流引起的嚴重并發(fā)癥。在食管黏膜修復(fù)過程當中，鱗狀上皮被化生的柱狀上皮取代稱之為Barrett食管?；纳掀び形浮⑿∧c和結(jié)腸上皮，組織學類似黏液細胞、杯狀細胞和絨毛狀結(jié)構(gòu)，

15、其中部分化生的柱狀上皮可發(fā)展成食管腺癌。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，Barrett食管合并食管腺癌比一般人群高3050倍。Barrett食管形成后，食管的抗酸力將增強。      5.檢查              在臨床上對：有嚴重燒心的患者；提示有明顯的組織損害的患者；表現(xiàn)不典型的患者，如伴有心絞痛樣癥狀、反復(fù)發(fā)生的哮喘或肺部感染，有必要作進一步檢查。(1)鋇餐檢查：有嚴重反流

16、性食管炎的患者可有陽性X線征，如下段食管黏膜皺襞增粗、不光滑，可見龕影、狹窄等。對不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查的患者，可行此項檢查。但該項檢查對反流性食管炎的敏感性不高，有時難以確定病變性質(zhì)。         (2)內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查可顯示不同程度的反流性食管炎的表現(xiàn)。         6.診斷           胃食管反流病的診斷應(yīng)基于

17、3點：有明顯的反流癥狀；內(nèi)鏡下可能有的反流性食管炎的表現(xiàn)；過多胃食管反流的客觀證據(jù)。         在臨床上，如果患者有明顯的反流癥狀，如燒心和泛酸等，可以作出胃食管反流病的初步診斷。如果內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎的征象，并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷也成立。但有時實際癥狀(如燒心等)的嚴重性與食管組織受損的程度并不完全一致，甚至有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性，這時應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑作試驗治療(如奧美拉唑20mg，每日2次，連用7日)，如癥狀明顯改善，本病診斷一般可成立。有條件者可行24小時食管pH監(jiān)測，如證實有

18、食管過度酸反流，本病診斷成立。         7.診斷標準           反流性食管炎內(nèi)鏡下分類，國內(nèi)外有不同的診斷標準，最常用的有3種。(1)Savary-Miller分類法：此分類法將反流性食管炎分為0級。0級：為正常黏膜。I級：是指胃食管交界以上的食管下段有一個或幾個非融合性病變，表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛。級：是指有融合性病變，但尚未彌漫或環(huán)周，表現(xiàn)為紅斑、糜爛和滲出。級：是指病變彌漫、環(huán)周，表現(xiàn)為糜爛和滲

19、出，但無狹窄。級：呈慢性病變，可表現(xiàn)為潰瘍、狹窄、Barrett食管和食管縮短，還常有局部組織增生，呈息肉狀。此分類法將食管黏膜紅斑列入輕度食管炎，擴大了診斷范圍，故現(xiàn)已少用。(2)洛杉磯分類法：是1994年第10屆世界胃腸病會議推薦的分類法，至1998年在第11屆會議上再次強調(diào)了此種分類法。它亦為四級分類法，它是根據(jù)黏膜病損程度將GERD更精細的分為四級，將食管狹窄等病變歸屬于反流性食管炎的并發(fā)癥，而不作為分類標準，更有力于對輕重病變程度的判斷。A級：病灶局限于食管黏膜皺壁，直徑<0.5cm。B級：病灶仍局限于食管黏膜皺襞，相互不融合，但直徑>0.5cm。C級：病灶在黏膜頂部相融

20、合，但不環(huán)繞整個食管壁。D級：病灶相融合，且范圍>75%的食管壁。(3)中國煙臺會議分類法：1999年8月中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會召開全國反流性食管炎研討會，提出了適合我國國情的改良分類法，并規(guī)定診斷反流性食管炎必須指明食管炎癥的部位和長度，若有并發(fā)癥需加以說明。1)內(nèi)鏡檢查：診斷反流性食管炎特異性較強，內(nèi)鏡檢查可以用來判斷反流性食管炎的嚴重程度和并發(fā)癥的有無；對X線檢查發(fā)現(xiàn)有食管潰瘍或狹窄的病例，內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢病理檢查還可以明確病變的良、惡性質(zhì)。但對內(nèi)鏡檢查顯示食管正常的患者，并不能完全除外胃食管反流病。2)病理檢查：在內(nèi)鏡診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合病理活檢有利于明確病變的性質(zhì)。反流性食管炎

21、的病理改變包括：食管鱗狀上皮增生；黏膜固有層乳頭向表面延伸，達上皮層厚度的2/3，淺層毛細血管擴張，充血和(或)出血；上皮內(nèi)中性粒細胞和淋巴細胞浸潤；黏膜糜爛或潰瘍形成，炎細胞浸潤，肉芽組織形成和(或)纖維化；齒狀線上>3cm出現(xiàn)Barrett食管改變。應(yīng)該指出，反流性食管炎病理改變并非是特異性的，其他病因亦可引起類似的病理變化，因而反流性食管炎的診斷不應(yīng)僅依賴于病理學檢查。3)反流檢查  24小時食管pH監(jiān)測：正常人食管內(nèi)pH為5.57.0，把 pH<4定為酸反流的指標。24小時食管內(nèi)pH監(jiān)測是記錄白天和夜間食管內(nèi)：pH<4的總百分時間；直立時pH<4的百分時間；仰臥位時pH<4的百分時間；pH<4的反流次數(shù)、持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)；持續(xù)最長的反流時間。記錄這些參數(shù)以幫助確定在生理狀態(tài)下有無過多的酸反流。此項檢查是迄今為止公認的診斷胃食管反流病的金標準，尤其對癥狀不典型的患者、無反流性食管炎表現(xiàn)但內(nèi)鏡檢查陽性的患者和雖癥狀典型但治療無效的患者具有重要的診斷價值。食管滴酸試驗：此試驗即在食管內(nèi)滴注0.1mol/L的鹽酸，一般滴注1030分鐘。用生理鹽水作