腹腔鏡與開放式巨大腹壁切口疝補片修補術的對比分析

1、腹腔鏡與開放式巨大腹壁切口疝補片修補術的對比分析    作者：楊福全，劉 源，趙海鷹，田忠，李航宇，耿東華，喬麟，劉金鋼 【摘要】  目的：比較開放手術及腹腔鏡補片修補巨大腹壁切口疝的手術效果。方法：回顧分析我院2003年1月至2007年6月收治的43例巨大腹壁切口疝患者的臨床資料。根據(jù)手術方式分為腹腔鏡組（16例）和開放組（27例），對兩組手術時間、術后并發(fā)癥、術后住院時間等進行對比分析。結果：兩組手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。開放手術組2例發(fā)生切口感染，1例經(jīng)沖洗引流2個月治愈，另1例再次手術取出補片。腹腔鏡手術組術后住院時間和手術

2、出血量明顯少于開放手術組。術后隨訪448個月，平均21個月，兩組均無復發(fā)病例。結論：腹腔鏡下應用補片修補巨大腹壁切口疝同樣安全、合理，且具有患者創(chuàng)傷小、康復快和術后住院時間短等優(yōu)點。 【關鍵詞】  疝，腹；切口疝；疝修補術；腹腔鏡術     【Abstract】  bjective:To analyze and compare the effect of open and laparoscopic mesh repair of huge incisional hernia.Methods:The clinical data of 43 case

3、s with huge incisional hernia which underwent open and laparoscopic mesh repair from Jan.2003 to Jun.2007 was retrospectively aralyzed.The patients were divided into two groups:laparoscopy group（16 cases ）and open (27 cases) group.The including operation time,complications and postoperative hospital

4、ization were compared between the two groups.Results:There was no significant difference between the two groups in operative time and postoperative complications.But the postoperative hospitalization  of open procedure group was longer than that of laparoscopic group（P0.0）.The amount of bleedin

5、g during operation in open procedure was more than that in laparoscopic procedure.There was no recurrence in two groups during a follow?up of 4?48m(mean 21m).Conclusions:Open and laparoscopic mesh repair procedure are both safe and valid methods in the treatment of huge incisional hernia.Laparoscopi

6、c mesh repair has the advantages of minimal invasive,quick recovery and short postoperotive hosptalization.     【Key words】  Hernia,ventral;Incisional hernia;Herniorrhaphy;Laparoscopy     腹壁切口疝是腹部外科手術后常見的并發(fā)癥，文獻報道，腹壁切口疝的發(fā)生率為3%20%。巨大腹壁切口疝直接縫合修補術后復發(fā)率高達24%54%，既給患者的生活、工

7、作帶來痛苦，也給外科治療造成很大困難。應用合成材料修補腹壁切口疝效果好、復發(fā)率低，逐漸得到了國內(nèi)外學者的認同。根據(jù)補片植入的方式可分為開放手術和腹腔鏡修補術。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術修補切口疝逐步開展起來?，F(xiàn)將我院43例疝環(huán)長徑在10cm以上的巨大切口疝應用合成材料行開放手術和腹腔鏡修補術的結果報道如下，并結合國內(nèi)外文獻進行對比分析。     1  資料與方法     1.1  臨床資料  2003年1月至2007年6月我院共收治巨大切口疝患者43例，其中腹腔鏡修補16例，開放式補片植入27例?；颊?/p>

8、3572歲，平均58歲。男34例，女9例。上腹正中切口16例，上腹經(jīng)腹直肌切口14例，下腹經(jīng)腹直肌切口10例，肋下斜切口3例。其中復發(fā)疝2例。疝環(huán)最大長徑1021cm，寬512cm。術后隨訪448個月，平均21個月。兩組臨床資料見表1 。  表1  開放組和腹腔鏡組患者的臨床資料比較組別例數(shù)     （n）年齡     （歲）性別男女體重指數(shù)缺損面積(l/cm)開放組2762±1162119112±76（58252）腹腔鏡組1658±83132383±56（51143）1.2

9、  手術方法     1.2.1  腹腔鏡手術  采用全麻，根據(jù)切口疝的位置選擇穿刺點，第個12mm Trocar在直視下穿刺，CO2氣腹壓力為1215mm Hg, 置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)粘連情況，另穿刺2個5mm Trocar。用超聲刀分離粘連，還納疝內(nèi)容物。補片系聚丙烯和聚四氟乙烯的復合材料，其大小超過疝環(huán)邊緣3cm以上。在補片四周各縫一懸吊固定縫線，經(jīng)12mm Trocar送入腹腔，聚四氟乙烯面朝向腹腔。用穿刺針將補片四角的懸吊固定縫線從腹壁拉出并打結固定于皮下。在補片和疝環(huán)四周各釘合一圈螺旋釘固定補片，釘距約1.5cm。

10、60;   1.2.2  開放式手術  腹膜前置補片修補(Sublay法)：采用全麻，切除原手術疤痕，游離皮下組織至疝囊，不打開疝囊，顯露疝環(huán)，在腹膜與腹肌筋膜間充分游離35cm,置入聚丙烯補片。距補片邊緣1cm在補片四角預置4根懸吊縫線，將缺損對準補片中央。用穿刺針將補片上預置的懸吊縫線經(jīng)腹壁全層拉至皮膚外，每點穿刺次，保證縫線兩端不從同一穿刺點通過，拉緊所有預置縫線，使補片與腹壁貼緊并充分展開，于皮下組織內(nèi)將懸吊縫線打結。另將疝環(huán)邊緣與補片結節(jié)縫合，補片前置引流管，縫合皮下組織和皮膚。     1.3  統(tǒng)計學

11、處理  計量資料用t檢驗,計數(shù)資料采用2檢驗    2  結  果     兩組均無圍手術期死亡病例及復發(fā)病例。開放手術組2例發(fā)生切口感染，1例經(jīng)沖洗引流2個月治愈，另1例再次手術取出補片治愈。腹腔鏡組手術時間略長于開放手術組，住院時間及術中出血量則明顯少于開放手術組。見表2。  表2  開放組和腹腔鏡組手術結果比較組別例數(shù)   討  論     開放式修補（Sublay法)不需要切開和游離疝囊，不進入腹膜腔，對腹腔干擾小。將

12、補片置于腹肌后與筋膜間隙進行修補，手術操作相對簡便。缺點是需要在較大范圍游離腹壁組織，組織損傷大，出血較多。腹腔鏡修補則彌補了開放手術的缺點，在腹腔內(nèi)游離疝內(nèi)容物并放置補片，患者損傷小、出血少、術后康復快、住院時間短。但用腹腔鏡修補對術者腹腔鏡技術水平要求高，否則可能造成腸管損傷這一嚴重并發(fā)癥，而且目前復合補片的價格比較高。     本組資料表明，兩種術式術后發(fā)生血清腫的幾率無明顯差異。開放組2例出現(xiàn)切口感染，1例經(jīng)抗炎及沖洗引流2個月治愈，未取出補片。切口感染是術后復發(fā)的重要原因，對第次手術后由于切口感染造成的切口疝最好用腹腔鏡修補。因開放式修補需游離原瘢痕組織

13、，其中可能有隱匿細菌，加上出血和組織損傷，容易使組織中殘余的潛在感染發(fā)作，致修補失敗。這種修補術最好距第一次手術半年以上，或取疝周圍組織做細菌培養(yǎng)以確認無潛在感染后再行修補。文獻報道開放手術修補切口感染率高于腹腔鏡修補，本組開放手術患者切口感染率為7.4%（2/27），腹腔鏡組未發(fā)生切口感染。     評價切口疝的最終療效是觀察有無復發(fā)，對兩種修補術效果的評價需要多中心的、大樣本、隨機、前瞻性的研究。而且，采取何種修補方式最終取決于患者的選擇。從目前手術的結果看，至少腹腔鏡修補術后復發(fā)率不高于開腹修補術，而且腹腔鏡修補具有對患者腹壁組織損傷小，術后住院時間短、康復

14、快等優(yōu)點，特別是對開放手術修補失敗者。文獻報道，兩種修補方法的術后復發(fā)率為6%23%，復發(fā)時間多在術后15年，但兩種修補方法的復發(fā)率無明顯差異。本組患者術后隨訪期間均未見復發(fā)，這尚需進一步加大樣本隨訪觀察。 【參考文獻】  Cobb WS,Kercher KW,Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias.Surg Clin N Am,2005,85(1):91?103. Van' t RM,Vrijland WW,Lange JF,et al.Mesh repair of incisional hernia:co

15、mparison of laparoscopic and open repair.Eur J Srug,2002,168(12):684?689. Sauerland S,Schmedt CG,Lein S,et al.Primary incisional hernia repair with or without polypropylene mesh:a report on 384 patients with 5?year follow?up.Langenbecks Arch Surg,2005,390(5):408?412. 中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組.腹部手術切口疝手術治療方案（

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