伸肌腱自發(fā)性斷裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

1、伸肌腱自發(fā)性斷裂臨床路徑（2016年版）一、伸肌腱自發(fā)性斷裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為伸肌腱自發(fā)性斷裂（ICD10：S66.951）。行手部肌腱縫合術(shù)（ICD9CM-3：82.451）、手部肌腱移位術(shù)（ICD9CM-3：82.561）肌腱移植術(shù)（ICD9CM-3：83.811）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)手外科學(xué)（王澍寰主編，人民衛(wèi)生出版社，2011）第三版。1.病史：無明顯外傷史或只有輕微的動作即發(fā)生肌腱斷裂，有大量手部重復(fù)屈伸動作史或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折、滑膜炎、痛風(fēng)等病史。2.體格檢查：患肢手指（5指中任何一指或多個手指）突發(fā)背伸無力或不能，無患區(qū)神經(jīng)功能障礙及其他肌肉、

2、肌腱損傷，無明顯腫物可觸及。體表脂肪層較薄、體表標(biāo)志明顯者在肌腱走行區(qū)明顯空虛，伸指時不能觸及肌腱滑動和張力。3. 輔助檢查:手及前臂彩超及MRI檢查。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)手外科學(xué)（王澍寰主編，人民衛(wèi)生出版社，2011）第三版。肌腱自發(fā)性斷裂，由于長時間的磨損，炎性侵蝕等作用，肌腱斷端多粗糙、不整齊，不宜做直接縫合。需根據(jù)斷裂的部位、功能影響、年齡及職業(yè)要求，選擇手術(shù)方案。1.新鮮肌腱自發(fā)性斷裂，斷端損傷不嚴(yán)重，無明顯短縮者，可直接行伸肌腱縫合術(shù)。2.陳舊肌腱自發(fā)性斷裂，斷端短縮，缺損大者，可行肌腱移位術(shù)/移植術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符

3、合ICD10：S66.951伸肌腱自發(fā)性斷裂疾病編碼。2.病變局限，僅行肌腱縫合術(shù)、移植術(shù)或移位術(shù)即可修復(fù)伸指功能。3.除外已無法修復(fù)斷裂的伸肌腱，需行關(guān)節(jié)融合的患者。4.除外伸指肌腱區(qū)斷裂，表現(xiàn)為錘狀指的患者。5.除外所有伸肌腱近止點處撕脫或同時伴有撕脫性骨折的患者。6.除外伸肌腱于腱腹聯(lián)合處斷裂的患者。7.除外術(shù)中見明顯的痛風(fēng)石、腫瘤或病理性滑膜炎等造成肌腱斷裂，手術(shù)時需同時處理病因的情況。8.除外合并其他部位的外傷性肌腱斷裂或自發(fā)性斷裂。9.除外對伸肌腱自發(fā)性斷裂有較大影響的疾?。ㄈ缧哪X血管疾病或糖尿病等）。10.除外對創(chuàng)口愈合有影響的疾病（如糖尿病等）。11.除外需要在患肢以外其他部位

4、切取肌腱作為移植物供體的情況。12.除外癔癥、癲癇等原因造成的不定期肢體不自主抽搐的情況 。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3天，所必須的檢查項目。1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、常規(guī)免疫檢查。2.胸部X光片、心電圖。3.手及前臂彩超及MRI檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）選擇用藥。2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘。3.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。（九）術(shù)后住院恢復(fù)第5至8天。1.必須觀察的項目：每日局部換藥，觀察切口皮膚

5、血運變化、腫脹及滲出情況，酌情調(diào)整包扎松緊度及引流條。2.觀察體溫變化及切口紅、腫、熱、痛情況，防止或及時處理局部感染。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。（2）其他對癥藥物：改善循環(huán)、消腫、止痛等。4.物理治療5.正確、確實的石膏外托固定（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。2.切口無異常，外固定完好。3.無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病因病情輕重程度和患者就診時間的不確定性，相應(yīng)采取的治療方法有所不同，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。入選的患者

6、仍有術(shù)中無法修復(fù)肌腱的連續(xù)性和運動功能、術(shù)后切口感染累及肌腱、創(chuàng)口長期不愈合的風(fēng)險。術(shù)后石膏托外固定松動、患肢不適當(dāng)活動等意外原因造成修復(fù)后肌腱再次斷裂的也應(yīng)視為變異情況。2.合并癥：部分患者合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、滑膜炎、肌腱滑膜結(jié)核等疾病，術(shù)后可能會影響切口的愈合、皮膚血運、肢體腫脹和遠(yuǎn)期肌腱粘連程度，需同時治療或延期治療。二、伸肌腱自發(fā)性斷裂臨床路徑表單適用對象: 第一診斷為伸肌腱自發(fā)性斷裂患者（ICD-10: S66.951）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):7-9日日期住院第1天住院第2天住院第3天

7、(手術(shù)前1日)臨床診斷與病情評估臨床診斷：第一診斷為伸肌腱自發(fā)性斷裂病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為伸肌腱自發(fā)性斷裂病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為伸肌腱自發(fā)性斷裂病情評估：評估患者病情有無明顯改變主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 上級醫(yī)師查房 根據(jù)病史、查體、超聲、MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案決定麻醉方式 根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，必要者請相關(guān)科室會診 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自

8、費用品協(xié)議書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 手外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 感染性疾病篩查、胸片、心電圖 請相關(guān)科室會診（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相關(guān)的進(jìn)一步檢查或提請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備 明日在全麻或臂叢麻醉下行手部伸肌腱探查、縫合術(shù)，肌腱移位/移植術(shù) 術(shù)前禁食水 如需預(yù)防性使用抗生素，抗生素試敏主要護(hù)理工作 核對個人信息，告知醫(yī)保事宜 入院宣教 安全教育 介紹主

9、管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士 晨檢注意事項 正確采集及留取標(biāo)本 護(hù)理等級評定 藥物過敏史 既往病史 在陪檢護(hù)士指導(dǎo)下完成輔檢 做好晨晚間護(hù)理 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（腕帶、對接單）術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前宣教 心理護(hù)理 告知術(shù)前禁食水注意事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名日期 住院第4天(手術(shù)當(dāng)日)住院第5天（術(shù)后第1日）住院第6天（術(shù)后第2日）臨床診斷與病情評估臨床診斷：第一診斷為伸肌腱自發(fā)性斷裂病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為伸肌腱自發(fā)性斷裂病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷

10、為伸肌腱自發(fā)性斷裂病情評估：評估患者病情有無明顯改變主要診療工作 手術(shù)，術(shù)后給予石膏托外固定 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量，根據(jù)引流情況明確是否拔出引流管 注意觀察體溫 注意傷口情況 注意石膏托外固定是否確實 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔出引流管 注意觀察體溫 注意傷口情況 注意石膏托外固定是否確實重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻/臂叢麻醉+強(qiáng)化后護(hù)理常規(guī) 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 特殊疾病護(hù)理/一級護(hù)理 明日普食 抬高患肢 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 心電血壓監(jiān)

11、護(hù)、吸氧補液（根據(jù)病情） 術(shù)前30分鐘抗生素靜點長期醫(yī)囑： 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 脫水（根據(jù)情況） 止痛藥物 理療 抬高患肢 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 換藥 鎮(zhèn)痛長期醫(yī)囑： 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 理療 脫水（根據(jù)情況） 拔除引流（根據(jù)情況） 抬高患肢 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況）主要護(hù)理工作 常規(guī)護(hù)理：監(jiān)測生命體征 確認(rèn)禁食水 準(zhǔn)確對接患者；安全護(hù)理 疼痛護(hù)理：評估與術(shù)前對照，對癥護(hù)理，宣教鎮(zhèn)痛方法 注意患肢腫脹程度。 飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 切口護(hù)理：密切觀察傷口敷料滲出情況。按時換藥，防止感染。 疼痛護(hù)理：若患肢疼痛，可視情況遵醫(yī)囑合理使

12、用止痛藥。 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察術(shù)區(qū)血運及腫脹情況 觀察患者情況 觀察術(shù)區(qū)血運及腫脹情況病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名日期 住院第7天（術(shù)后第3日）住院第8天（出院前日）住院第9天（出院日）臨床診斷與病情評估臨床診斷：第一診斷為伸肌腱自發(fā)性斷裂病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為伸肌腱自發(fā)性斷裂病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為伸肌腱自發(fā)性斷裂病情評估：評估患者病情有無明顯改變主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意傷口情況，有無感染 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成病程記錄等 完成出院記錄，病案首頁，出院診斷書， 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間，地點，發(fā)生緊急情況時的處理，外固定時間及去除外固定后的功能練習(xí)等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 理療 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 換藥長期醫(yī)囑： 手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 理療 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 換藥出院醫(yī)囑： 囑_日拆線換藥，去除外固定（根據(jù)出院時間決定） 在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)功能鍛煉防止