肺部感染影像診斷

1、肺部感染性疾病影像診斷肺部感染性疾病影像診斷n概述n影像征象n免疫正常患者的肺部感染（細(xì)菌、病毒、支原體、真菌）n免疫缺陷患者的肺部感染n肺部感染診斷思維n小結(jié)概述n病因和病原診斷對于臨床治療具有重要價(jià)值病因和病原診斷對于臨床治療具有重要價(jià)值n不同的病因和病原引起的肺炎 用藥不同n分析肺炎的病灶形態(tài)、分布與治療用藥后影分析肺炎的病灶形態(tài)、分布與治療用藥后影像動(dòng)態(tài)變化像動(dòng)態(tài)變化 實(shí)現(xiàn)病因和病原診斷實(shí)現(xiàn)病因和病原診斷概述n影像表現(xiàn)受基礎(chǔ)疾病的影像和患者年齡、影像表現(xiàn)受基礎(chǔ)疾病的影像和患者年齡、免疫狀態(tài)的影響免疫狀態(tài)的影響 eg:不同免疫狀態(tài)的患者的患病譜不同n肺炎的病理是影像診斷的基礎(chǔ) n每一種影

2、像表現(xiàn)都有其特定的組織病理學(xué)基礎(chǔ) 影像征象影像征象-1.細(xì)支氣管炎病理改變：病理改變：n細(xì)支氣管內(nèi)細(xì)胞、粘液的填充和細(xì)支氣管細(xì)支氣管內(nèi)細(xì)胞、粘液的填充和細(xì)支氣管壁增厚；細(xì)支氣管狹窄壁增厚；細(xì)支氣管狹窄n直接征象：小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、細(xì)支氣直接征象：小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、細(xì)支氣管壁增厚管壁增厚 間接征象：細(xì)支氣管狹窄產(chǎn)生的空氣潴留和間接征象：細(xì)支氣管狹窄產(chǎn)生的空氣潴留和馬賽克灌注馬賽克灌注影像征象-1.細(xì)支氣管炎樹芽征：樹芽征：有芽有果有芽有果樹芽征樹芽征樹芽征樹芽征細(xì)支氣管壁增厚細(xì)支氣管壁增厚細(xì)支氣管細(xì)支氣管壁增厚壁增厚小葉間小葉間隔增厚隔增厚小葉中小葉中央結(jié)節(jié)央結(jié)節(jié)細(xì)支氣管炎細(xì)支氣管炎馬賽

3、克灌注馬賽克灌注呼氣末氣體潴留呼氣末氣體潴留呼氣末正常肺實(shí)質(zhì)呼氣末正常肺實(shí)質(zhì)呼氣末正呼氣末正常肺實(shí)質(zhì)常肺實(shí)質(zhì)馬賽克灌注馬賽克灌注影像征象-1.細(xì)支氣管炎呼氣末馬賽克灌注呼氣末馬賽克灌注吸氣末未見明顯異常吸氣末未見明顯異常影像征象-1.細(xì)支氣管炎氣體潴留原理氣體潴留原理影像征象-1.細(xì)支氣管炎病因：病因：感染性疾病：感染性疾?。翰《?、分支桿菌、支原體、病毒、分支桿菌、支原體、衣原體、細(xì)菌及真菌感染的早期衣原體、細(xì)菌及真菌感染的早期非感染性疾?。汉苌僖?膠原血管性疾?。愶L(fēng)濕病、干燥綜合征）、泛細(xì)支氣管炎n意義:n1.嬰幼兒不會(huì)屏氣，胸部CT質(zhì)量差 嬰幼兒胸部嬰幼兒胸部CT見到馬賽克灌注，提示細(xì)支

4、見到馬賽克灌注，提示細(xì)支氣管炎為主的肺部感染氣管炎為主的肺部感染n2.準(zhǔn)確理解肺部感染的階段影像征象-1.細(xì)支氣管炎影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影GGOGGOn病因：病因：nPCP、CMV肺炎、肺出血等 n局限性磨玻璃影有時(shí)提示為肺腺癌的早期階段影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影n病理:n肺實(shí)變是肺部感染的最嚴(yán)重階段n其早期階段可能為氣腔結(jié)節(jié)、磨玻璃影影像征象-3.肺實(shí)變肺實(shí)變n病因： 細(xì)菌、真菌及病毒感染、分支桿菌感染n中性粒減少的患者要考慮真菌感染的可能 影像征象-3.肺實(shí)變肺實(shí)變n病理：支氣管保持通暢n見于大葉性肺炎等影像征象-4.空氣支氣管征影像征象-5.多發(fā)

5、結(jié)節(jié)n要結(jié)合結(jié)節(jié)的大小、分布、形態(tài)，患者的免疫狀態(tài)綜合分析 n粟粒結(jié)節(jié)：1-3mm n小葉中央結(jié)節(jié)：粟粒型肺結(jié)核粟粒型肺結(jié)核氣腔結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小葉中央結(jié)節(jié)小葉中央結(jié)節(jié)n氣腔結(jié)節(jié)：4-10mm,通常反映存在細(xì)支氣管周圍實(shí)變，并因此呈小葉中心分布。病變早期病變早期影像征象-5.多發(fā)結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)n空洞型結(jié)節(jié)： 化膿性栓塞、侵襲性曲霉菌病、韋格肉芽腫n膿毒性肺栓塞：常見于留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)給藥的患者n雙側(cè)結(jié)節(jié)影，常伴有空洞形成，多見于肺周和肺下野n基底貼近胸膜的楔形實(shí)變區(qū)，可有空洞形成影像征象-5.多發(fā)結(jié)節(jié)n結(jié)節(jié)伴暈征： 侵襲性肺曲菌病、念珠菌病、結(jié)核球等影像征象-5.多發(fā)結(jié)節(jié)同一個(gè)病人，同一個(gè)病

6、人，NTM多發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié)n球形肺炎、局限性慢性肺炎、局限性機(jī)化性肺炎、炎性假瘤、結(jié)核球、隱球菌性肉芽腫n硬化性血管瘤、支氣管囊腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺癌影像征象-6.單發(fā)結(jié)節(jié)n免疫正常患者肺部感染 細(xì)菌性肺炎 病毒性肺炎 衣原體、支原體肺炎 真菌性肺炎細(xì)菌感染n大葉性肺炎n小葉性肺炎n金葡菌感染n肺膿腫n膿毒性肺栓塞n注意事項(xiàng)n細(xì)菌感染轉(zhuǎn)歸：慢性肺炎、機(jī)化性肺炎免疫正?；颊?細(xì)菌感染-大葉性肺炎大葉性肺炎n大葉性肺炎 又稱為非段性肺炎組織學(xué)特征： 滲出的水腫液及中性粒細(xì)胞填充肺泡腔臨床癥狀：起病急、癥狀明顯、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹痰、呼吸困難等并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 大葉性肺炎大葉性肺炎n

7、大葉性肺炎n跨肺段蔓延：跨肺段蔓延：由鄰近臟層胸膜的肺周邊經(jīng)肺泡間孔跨肺段向中心蔓延n空氣支氣管征：空氣支氣管征： 支氣管通常保持通暢n實(shí)變密度均勻?qū)嵶兠芏染鶆虼笕~性肺炎大葉性肺炎右下肺大葉性肺炎右下肺大葉性肺炎大葉性肺炎大葉性肺炎圖片右中葉大葉性肺炎，右心緣稍模糊右中葉大葉性肺炎，右心緣稍模糊大葉性肺炎大葉性肺炎右上葉大葉性肺炎大葉性肺炎大葉性肺炎右上葉尖后段大葉性肺炎大葉性肺炎大葉性肺炎n肺結(jié)核引起的肺結(jié)核引起的大葉性肺炎大葉性肺炎右肺門淋巴結(jié)腫大右肺門淋巴結(jié)腫大大葉性肺炎大葉性肺炎大葉性肺炎大葉性肺炎n大葉性肺炎大葉性肺炎1大葉性肺炎大葉性肺炎2空氣支氣管征空氣支氣管征大葉性肺炎大葉性肺

8、炎支氣管肺炎支氣管肺炎n又稱小葉性肺炎n組織學(xué)特征：以細(xì)支氣管周圍的炎癥為主n疾病進(jìn)展過程：疾病進(jìn)展過程：n細(xì)支氣管炎（小葉中心結(jié)節(jié)及樹芽征） 細(xì)支氣管周圍炎（氣腔結(jié)節(jié)） 小葉實(shí)變區(qū) 亞段或段的實(shí)變區(qū)n由于累及氣道，常導(dǎo)致受累段或葉的肺容量喪失支氣管肺炎支氣管肺炎n X線： 兩中下肺內(nèi)中帶 肺紋理增多、 增粗、模糊 斑片狀致密影沿肺紋理分布（細(xì)支氣管細(xì)支氣管周圍炎周圍炎），可融合成較大片狀 密度不均 局限性肺過度充氣支氣管肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎右下支氣管肺炎右下支氣管肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎 肺紋理增強(qiáng)、模糊：支肺紋理增強(qiáng)、模糊：支氣管炎和支氣管周圍炎氣管炎和支氣管周圍炎腺泡、小葉

9、滲出、實(shí)變影，邊緣腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布模糊，多沿支氣管走行分布支氣管肺炎支氣管肺炎支氣管炎和支氣管周圍炎支氣管炎和支氣管周圍炎小葉中心細(xì)支氣管增厚小葉中心細(xì)支氣管增厚支氣管肺炎支氣管肺炎n腺泡、小葉滲出、實(shí)變腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，沿支氣管走行分布影，沿支氣管走行分布支氣管肺炎支氣管肺炎 支氣管肺炎支氣管肺炎n鑒別：小葉性肺炎的鄰近小葉和段的炎癥的融合VS大葉性肺炎： 前者其他區(qū)域內(nèi)病灶為段性或葉性分布支氣管肺炎支氣管肺炎典型細(xì)菌感染典型細(xì)菌感染金葡菌金葡菌n醫(yī)院獲得性肺炎的常見原因n兩個(gè)表現(xiàn)： 細(xì)支氣管周圍炎細(xì)支氣管周圍炎 -氣腔結(jié)節(jié)、小葉實(shí)變、亞段和段的實(shí)變

10、 膿毒性肺栓塞膿毒性肺栓塞-病原體的血行播散病原體的血行播散 a.和肺動(dòng)脈關(guān)系密切的多發(fā)結(jié)節(jié)，多位于胸膜下、多數(shù)結(jié)節(jié)最后形成空洞 b.胸膜下楔形實(shí)變區(qū)（膿毒性梗死）典型細(xì)菌感染典型細(xì)菌感染金葡菌金葡菌49歲，男，金葡菌肺歲，男，金葡菌肺炎，右下肺非段性氣炎，右下肺非段性氣腔實(shí)變。腔實(shí)變。GGO只見只見于實(shí)變區(qū)周圍。于實(shí)變區(qū)周圍。典型細(xì)菌感染典型細(xì)菌感染金葡菌金葡菌38歲，男，金葡菌肺歲，男，金葡菌肺炎，右下肺片影，炎，右下肺片影，符合支氣管肺炎表現(xiàn)符合支氣管肺炎表現(xiàn)第第30天天CT顯示結(jié)節(jié)空洞化顯示結(jié)節(jié)空洞化第第17天超聲顯示深靜脈導(dǎo)管贅生物天超聲顯示深靜脈導(dǎo)管贅生物第第18天胸部天胸部CT顯

11、示所發(fā)結(jié)節(jié)顯示所發(fā)結(jié)節(jié)第第18天胸部天胸部CT顯示所發(fā)結(jié)節(jié)顯示所發(fā)結(jié)節(jié)金葡菌性肺膿腫金葡菌性肺膿腫.14歲，男性，因急性白血病歲，男性，因急性白血病接受化療接受化療.血培養(yǎng)證實(shí)為耐甲氧西林的金葡菌血培養(yǎng)證實(shí)為耐甲氧西林的金葡菌.肺膿腫肺膿腫n定義：含有膿液的局灶性壞死性空洞n病理：炎性腫塊，中心為膿性液化壞死物 膿腫常侵入氣道，導(dǎo)致壞死物引流和空洞形成感染途徑：吸入性、血源性（多發(fā)肺膿腫）病原體：厭氧菌、金葡菌、綠膿菌、肺炎克雷伯桿菌Case 1Case 2肺膿腫肺膿腫n動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)演變：炎性腫塊內(nèi)部液化壞死、膿腫侵犯氣道并壞死物引流空洞形成肺膿腫肺膿腫肺膿腫肺膿腫肺膿腫的動(dòng)態(tài)演變肺膿腫的動(dòng)態(tài)

12、演變肺膿腫肺膿腫-CT中央為低密度或空洞，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化中央為低密度或空洞，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化吸入性肺膿腫： 厚壁空洞，空洞壁厚度較均勻，壁最大厚度通常15mm,洞壁外緣模糊，有片狀浸潤影血源性肺膿腫： 多發(fā)多發(fā)斑片狀或結(jié)節(jié)影，內(nèi)可有液平慢性肺膿腫： 邊緣比較清楚，空洞的形態(tài)可不規(guī)則，周圍纖維條索影肺膿腫肺膿腫-CT肺膿腫肺膿腫-CT血源性肺膿腫血源性肺膿腫肺膿腫與膿胸肺膿腫與膿胸膿毒性肺栓塞膿毒性肺栓塞病原體的血行播散病原體的血行播散和血行播散型肺膿腫有一定的交叉和血行播散型肺膿腫有一定的交叉多有基礎(chǔ)疾?。盒膬?nèi)膜炎、血栓性靜脈炎、深靜脈置管或起搏器導(dǎo)線和肺動(dòng)脈關(guān)系密切的多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑1-3cm，

13、多位于胸膜下、多數(shù)結(jié)節(jié)最后形成空洞胸膜下楔形實(shí)變區(qū)（膿毒性梗死） 常伴中心區(qū)域的壞死或無壁空洞膿毒性肺栓塞膿毒性肺栓塞膿毒性肺栓塞膿毒性肺栓塞膿毒性肺栓塞膿毒性肺栓塞Case 1 兩下肺外帶邊界不清的結(jié)節(jié)影兩下肺外帶邊界不清的結(jié)節(jié)影Case 1 兩下肺散在分布實(shí)性結(jié)兩下肺散在分布實(shí)性結(jié)節(jié)和空洞結(jié)節(jié)，符合血行播散節(jié)和空洞結(jié)節(jié)，符合血行播散細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎n注意注意1：n肺炎可有不同的臨床表現(xiàn)，輕到無任何肺炎可有不同的臨床表現(xiàn)，輕到無任何臨床癥狀，重到感染性休克臨床癥狀，重到感染性休克n有的以痰中帶血或干咳為主訴，可不發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)可正常n注意注意2：n影像表現(xiàn)會(huì)受潛在疾病的影響 如肺氣腫，

14、患者的年齡、免疫狀態(tài)n胸片異常通常會(huì)比臨床表現(xiàn)延遲出現(xiàn) CT掃描對細(xì)微異常的檢測更敏感 CT最多可以比胸片提前5天提示肺炎細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎n注意注意3. 影像學(xué)表現(xiàn)不太典型的情況下，詳細(xì)詢問病史，并短期隨訪細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎n成人病毒性肺炎可分為兩種臨床類型：在健康宿主體內(nèi)所謂的不典型肺炎流感病毒A型和B型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎免疫缺陷宿主體內(nèi)的病毒性肺炎免疫缺陷宿主易感染巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、麻疹病毒和腺病毒病毒性肺炎病毒性肺炎及支原體肺炎及支原體肺炎n1.發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、四肢乏力、咽喉痛等病毒血癥癥狀n2.干咳、憋氣（細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎） 發(fā)生彌漫性肺泡損傷時(shí)

15、會(huì)出現(xiàn)較頑固的低氧血癥n3.血常規(guī)：WBC基本正常，淋巴細(xì)胞升高n4.血清學(xué)見特異性病毒抗體陽性 （巨細(xì)胞病毒抗體、EB病毒抗體等）病毒性肺炎病毒性肺炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病毒性肺炎病毒性肺炎n通過氣道感染n病毒在上皮組織和鄰近的間質(zhì)組織內(nèi)復(fù)制病毒在上皮組織和鄰近的間質(zhì)組織內(nèi)復(fù)制n病理改變分兩種：病理改變分兩種：氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、肺間質(zhì)性炎肺間質(zhì)性炎 呼吸道合胞病毒、肺炎支原體呼吸道合胞病毒、肺炎支原體彌漫性肺泡損傷彌漫性肺泡損傷 均勻或片狀實(shí)變或磨玻璃影均勻或片狀實(shí)變或磨玻璃影冠狀病毒冠狀病毒細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、肺間質(zhì)性炎

16、細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、肺間質(zhì)性炎 細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管壁增厚伴管腔狹窄、樹芽征、氣細(xì)支氣管壁增厚伴管腔狹窄、樹芽征、氣腔阻塞、氣腔阻塞和空氣潴留、呼氣末馬賽克灌注、腔阻塞、氣腔阻塞和空氣潴留、呼氣末馬賽克灌注、小片狀磨玻璃影小片狀磨玻璃影氣腔阻塞和空氣潴留可以是嬰幼兒細(xì)支氣管炎的主要或唯一征象氣腔阻塞和空氣潴留可以是嬰幼兒細(xì)支氣管炎的主要或唯一征象 氣腔結(jié)節(jié)：氣腔結(jié)節(jié)：4-10mm，小葉中心分布，邊緣模糊，小葉中心分布，邊緣模糊氣腔結(jié)節(jié)融合可見小片狀實(shí)變氣腔結(jié)節(jié)融合可見小片狀實(shí)變肺間質(zhì)炎：肺間質(zhì)炎：網(wǎng)格影、線條影、磨玻璃影（兩中下肺為主）網(wǎng)格影、線條影、磨玻璃影（兩中下肺為主

17、）病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)彌漫性肺泡損傷（快速進(jìn)展性肺炎）彌漫性肺泡損傷（快速進(jìn)展性肺炎）均勻或片狀實(shí)變或磨玻璃影均勻或片狀實(shí)變或磨玻璃影病毒性肺炎胸腔積液少見病毒性肺炎胸腔積液少見病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)CMV禽流感禽流感呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒nRNA病毒n嬰幼兒上下呼吸道感染的常見原因，成人少見nRSV細(xì)支氣管炎： 肺過度膨脹、支氣管壁增厚、支氣管周圍陰影 小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征nRSV肺炎：雙肺斑片狀實(shí)變肺移植受者的呼吸肺移植受者的呼吸道合胞病毒感染道合胞病毒感染Case 1 男，

18、男，30歲，因囊性歲，因囊性纖維化作雙肺移植纖維化作雙肺移植.左圖示左圖示細(xì)支氣管壁增厚，管腔擴(kuò)細(xì)支氣管壁增厚，管腔擴(kuò)張張. 右圖良好顯示樹芽征右圖良好顯示樹芽征呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 2.男，49歲，因肺纖維化作左肺移植，呼吸道合胞病毒感染. 左肺見細(xì)網(wǎng)格影，原本的右肺見GGO，牽拉性支氣管擴(kuò)展和蜂窩影呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 3.女，女， 55歲，因肺歲，因肺氣腫行左肺移植氣腫行左肺移植.CT示左示左側(cè)空氣支氣管征、左肺側(cè)空氣支氣管征、左肺上葉尖段氣腔實(shí)變和彌上葉尖段氣腔實(shí)變和彌散的散的GGOSARSn飛沫傳播，具有明顯傳染性n2002年11月-2003年6月 全

19、球8422人感染，916例死亡，病死率11%n以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、干咳、肌肉酸痛、頭痛 和呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)n n病原學(xué)檢查：n血清、呼吸道分泌物、糞便、體液中SARS-CoV-RNA檢測陽性具有早期診斷意義n發(fā)病10天后，血清可檢測到SARS-CoV的特異性抗體， 從進(jìn)展期至恢復(fù)期抗體轉(zhuǎn)陽或抗體效價(jià)升高從進(jìn)展期至恢復(fù)期抗體轉(zhuǎn)陽或抗體效價(jià)升高4倍及以上倍及以上，具有病原學(xué)診斷意義具有病原學(xué)診斷意義 SARSn肺損害的主要形式是彌漫性肺泡損傷（DAD）n重癥患者容易迅速進(jìn)展為ARDS而死亡SARSn影像表現(xiàn)： 局灶或多灶實(shí)變及磨玻璃影 中下肺野 主要位于肺外帶 無樹芽征及胸腔積液無樹芽征及胸腔積液S

20、ARSSARS Case 1 SARS Case2 ，女，廣泛GGOSARSSARSn早期：小片狀磨玻璃影小片狀磨玻璃影 周邊分布的多發(fā)小片狀GGO多見n進(jìn)展期：進(jìn)展變化快進(jìn)展變化快 主要為累及多葉的多發(fā)磨玻璃影，累及多葉的多發(fā)磨玻璃影，多合并間質(zhì)改變n吸收期： 間質(zhì)改變合并磨玻璃影間質(zhì)改變合并磨玻璃影 吸收緩慢n隨訪：部分患者 肺間質(zhì)增生和纖維化肺間質(zhì)增生和纖維化 發(fā)病初期發(fā)病初期72h后白肺后白肺治療治療28天后天后治療治療58天后天后SARS，Case 3，男，男動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)演變 SARS ，Case4，男性患兒SARS動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)演變?nèi)朐喝朐?2h后后禽流感（禽流感（H5N1）RNA病

21、毒感染途徑：空氣、消化道、創(chuàng)口感染雞鴨、野鳥、候鳥等都能感染禽流感人感染稱人禽流感由于禽流感病毒易發(fā)生突變,所以人感染后產(chǎn)生的免疫力不能持久n主要侵犯毛細(xì)支氣管和肺泡主要侵犯毛細(xì)支氣管和肺泡n細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎+肺泡損傷肺泡損傷 肺泡間隔明顯炎癥反應(yīng)，肺泡內(nèi)透明膜形成，常伴有嚴(yán)重的低氧血癥痰液中可分離出流感病毒肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有單核細(xì)胞浸潤，胞質(zhì)內(nèi)可見包涵體禽流感（禽流感（H5N1）-病理病理n與一般流感相似，發(fā)熱、咳嗽、喉痛、流涕等n一旦發(fā)生肺炎，病情迅速加重一旦發(fā)生肺炎，病情迅速加重，可有高熱、呼吸衰竭和ARDS,并繼發(fā)MODS而死亡n病原學(xué)診斷： 在發(fā)病3

22、-5天，呼吸道分泌物作培養(yǎng)分離病毒 3-7天后感染細(xì)胞內(nèi)形成包涵體包涵體 免疫熒光試驗(yàn)(IFA)和酶聯(lián)免疫試驗(yàn)（ELISA）測定測定病毒抗原病毒抗原，也能做出早期診斷禽流感（禽流感（H5N1）-臨表臨表n病理改變：細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎病理改變：細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎+肺泡損傷肺泡損傷n早期：早期： 炎癥浸潤炎癥浸潤性改變，可在短期內(nèi)迅速擴(kuò)散可在短期內(nèi)迅速擴(kuò)散，支氣管阻塞時(shí)發(fā)生肺不張肺不張（兩肺下葉多見）n進(jìn)展期：進(jìn)展期：局灶性肺實(shí)變肺實(shí)變, 可伴支氣管充氣征 部分病例：兩肺間質(zhì)性浸潤，以肺門為中心呈放射狀炎性浸潤向周邊擴(kuò)張，可有胸腔積液和氣胸n重癥期：重癥期： 短期內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫肺

23、水腫（兩側(cè)以肺門為中心蝶形實(shí)變影）和心包積液，ARDS 隨訪隨訪:部分病例也可遺留纖維化病灶禽流感（禽流感（H5N1）-影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)禽流感禽流感-Case 1首次胸片48h后72h后96h后59d后該患者入院第該患者入院第4天死亡天死亡入院第入院第1天天入院第入院第2天天入院第入院第4天天禽流感禽流感-Case 2禽流感禽流感-Case 3癥狀出現(xiàn)后第癥狀出現(xiàn)后第7天天癥狀出現(xiàn)后第癥狀出現(xiàn)后第14天，空洞出現(xiàn)天，空洞出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)后第癥狀出現(xiàn)后第65天天H1N1nRNA病毒n傳染性強(qiáng)n重癥病例多發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病者H1N1病理n非重癥甲型非重癥甲型H1N1流感：流感：大部分局限于上呼吸道，可合

24、并可合并輕度肺小葉炎癥輕度肺小葉炎癥重癥或危重癥：重癥或危重癥： 壞死性氣管支氣管炎壞死性氣管支氣管炎：支氣管粘膜潰瘍和脫落 彌漫性肺泡損傷彌漫性肺泡損傷：肺泡出血、水腫，纖維蛋白、滲出物充填，肺泡內(nèi)壁透明膜形成肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，水腫和纖維化 若支氣管反復(fù)感染和阻塞，可發(fā)生支氣管擴(kuò)張和慢性肺間質(zhì)纖維化n發(fā)熱、咳嗽、喘憋喘憋、頭痛，肌痛，乏力，疲勞、食欲不振等n肺部出血時(shí)吐粉紅色痰，合并細(xì)菌感染時(shí)，咳黃色膿痰n部分患者病情發(fā)展迅速，可繼ARDS、敗血癥、休克及多器官損傷、死亡n出現(xiàn)重癥肺炎傾向于既往患有基礎(chǔ)疾病者H1N1臨床臨床流感樣臨床表現(xiàn)+以下實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果之一：甲型H1N1流感病毒核酸核

25、酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR） 分離到甲型H1N1流感病毒血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體抗體水平呈4倍或4倍以上者H1N1診斷診斷N1H1影像表現(xiàn)非重癥甲型N1H1流感：大多數(shù)病例臨床癥狀比較明顯，胸片和CT無異常發(fā)現(xiàn)部分病例：細(xì)支氣管炎和周圍炎、細(xì)支氣管炎和周圍炎、小葉性肺炎癥小葉性肺炎癥胸片:肺紋理增粗、模糊，小斑片影非重癥甲型非重癥甲型N1H1流感流感HRCT: 小葉中心結(jié)節(jié)、網(wǎng)格結(jié)節(jié)征、小葉間隔增厚、線樣征小葉中心結(jié)節(jié)、網(wǎng)格結(jié)節(jié)征、小葉間隔增厚、線樣征 小葉實(shí)變、小片狀多小葉的磨玻璃影、鋪路石征小葉實(shí)變、小片狀多小葉的磨玻璃影、鋪路石征 無

26、明顯胸腔積液無明顯胸腔積液Case1 女，女，81Y，發(fā)病第，發(fā)病第3d，兩肺上葉磨玻璃影，兩肺上葉磨玻璃影，小葉中心結(jié)節(jié)，小葉間隔增厚，可見，小葉中心結(jié)節(jié)，小葉間隔增厚，可見“樹芽征樹芽征”H1N1Case2 ,女，女，39y，發(fā)病第，發(fā)病第3d。左肺下。左肺下葉多個(gè)小葉磨玻璃影，融合成片，可葉多個(gè)小葉磨玻璃影，融合成片，可見支氣管充氣征，網(wǎng)格結(jié)節(jié)征見支氣管充氣征，網(wǎng)格結(jié)節(jié)征H1N1重癥重癥H1N1n磨玻璃密度影和片狀實(shí)變影n可合并網(wǎng)格影、線條影、小葉間隔增厚n重力區(qū)重力區(qū)（兩中下肺，兩肺背側(cè)兩中下肺，兩肺背側(cè)）和肺野周邊、支氣管周圍明顯n非重力區(qū)非重力區(qū)可出現(xiàn)肺氣囊n部分病人合并肺栓塞20

27、09-12-292009-12-312010-01-04Case 3,男，男，36y重癥重癥H1N1n影像表現(xiàn)：n雙肺野多發(fā)大片狀融合的實(shí)變大片狀融合的實(shí)變影及支氣管周圍廣泛分布的磨玻璃影n正壓通氣可導(dǎo)致肺氣囊破裂，形成氣胸氣胸及皮下氣腫n危重癥患者肺內(nèi)病灶進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速，甚至1日內(nèi)病灶就有很大變化n合并ARDS屬于危重患者危重危重H1N1H1N1Case 4 ,危重型危重型SARS 09-12-109-12-509-12-709-12-909-12-1109-12-13 0:0012-13-1:0009-12-1409-12-23 10 0009-12-23 23 30H1N1-Case

28、6H1N1-Case 6該患者最終康復(fù)出院該患者最終康復(fù)出院H1N1-Case 6H1N1n影像檢查的意義：n1.發(fā)現(xiàn)肺部炎癥、觀察炎癥動(dòng)態(tài)改變n2.重癥及危重患者正壓通氣與氣囊破裂形成氣胸間存在矛盾，及時(shí)提醒臨床調(diào)整通氣方案n3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并細(xì)菌、真菌感染等n合并細(xì)菌感染可出現(xiàn)較大范圍的實(shí)變影像，病灶可按肺葉或肺段合并細(xì)菌感染可出現(xiàn)較大范圍的實(shí)變影像，病灶可按肺葉或肺段形態(tài)分布，可出現(xiàn)空洞病變形態(tài)分布，可出現(xiàn)空洞病變n典型的真菌感染為多發(fā)結(jié)節(jié)典型的真菌感染為多發(fā)結(jié)節(jié)支原體肺炎支原體肺炎 n多見于兒童n40 歲以上成年人的肺炎中，15% 為MMPn臨床癥狀和體征缺乏特異性，干咳、頭痛、發(fā)熱等n

29、病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查:血清抗體檢查血清抗體檢查 但血清學(xué)檢查往往在病程后期才出現(xiàn)陽性結(jié)果n對常用抗生素不敏感，需用紅霉素或四環(huán)素治療需用紅霉素或四環(huán)素治療n細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、小葉性和段性實(shí)變支原體肺炎支原體肺炎 病理病理n網(wǎng)織結(jié)節(jié)、斑片狀實(shí)變區(qū)，實(shí)變主要累及下肺nHRCT：小葉中心結(jié)節(jié)、氣腔結(jié)節(jié)、樹芽征 呈小葉狀分布的GGO和實(shí)變區(qū) 支氣管血管束增粗支原體肺炎支原體肺炎 影像影像男，男，18歲，歲，支原體肺炎支原體肺炎右上肺為主彌漫的氣腔結(jié)節(jié)右上肺為主彌漫的氣腔結(jié)節(jié)樣樣GGO.右下肺斑片狀右下肺斑片狀GGO，由融合，由融合的氣腔結(jié)節(jié)及周圍的氣腔結(jié)節(jié)及周圍GGO構(gòu)成構(gòu)成.支氣管周圍炎支

30、氣管周圍炎小葉間小葉間隔增厚隔增厚女，女，1歲，歲，支原體肺炎支原體肺炎. 左上葉左上葉實(shí)變伴胸膜滲出實(shí)變伴胸膜滲出. 右上葉亞段右上葉亞段實(shí)變實(shí)變.條狀肺不張18 個(gè)月后個(gè)月后CT顯示之前顯示之前的實(shí)變消失，右上肺馬的實(shí)變消失，右上肺馬賽克灌注，整個(gè)左葉彌賽克灌注，整個(gè)左葉彌漫的肺血減少漫的肺血減少 提示斯提示斯-詹綜合征詹綜合征 . 20歲，男，支原體肺炎歲，男，支原體肺炎支氣管壁增厚、彌支氣管壁增厚、彌散的斑片狀散的斑片狀GGO小葉中央結(jié)節(jié)，小葉中央結(jié)節(jié)，GGO，小葉間隔增厚小葉間隔增厚28歲，男，歲，男，支原體肺炎支原體肺炎n細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎： 段性分布的氣腔實(shí)變段性分布的氣腔實(shí)變

31、，肺野中外帶多見 90%以上的病例的段性或葉性肺實(shí)變是由細(xì)菌引起的以上的病例的段性或葉性肺實(shí)變是由細(xì)菌引起的n病毒性、支原體肺炎病毒性、支原體肺炎： 小葉中心結(jié)節(jié)、氣腔結(jié)節(jié)、 小葉分布的磨玻璃影和實(shí)變小葉分布的磨玻璃影和實(shí)變 小葉間隔增厚（網(wǎng)格影） 兩中下肺為主的彌漫的GGO細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別n重疊之處:n小葉性肺炎的早期小葉性肺炎的早期，可表現(xiàn)細(xì)支氣管炎和細(xì)支氣管周圍炎，但多有WBC升高，且很快進(jìn)展為段性分布的肺實(shí)變n病毒性肺炎引起的病毒性肺炎引起的DAD（彌漫性肺泡損傷），可表現(xiàn)大片狀肺實(shí)變，內(nèi)見空氣支氣管征n但仔細(xì)觀察，可見伴發(fā)的小葉間隔增厚，局部小

32、葉分布的磨玻璃影及實(shí)變影等細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別n大多數(shù)病毒性感染： 有明顯的病毒血癥：發(fā)熱、咳嗽、發(fā)熱、咳嗽、喘憋喘憋、頭痛，肌、頭痛，肌痛，乏力、疲勞、食欲不振等痛，乏力、疲勞、食欲不振等 多為多為干咳干咳、無痰液咳出無痰液咳出 WBC升高不明顯，淋巴細(xì)胞升高明顯 細(xì)菌性感染： 咳痰（白色粘痰、黃色粘痰、鐵銹色痰、綠痰）、發(fā)熱nWBC升高n注意： 少數(shù)病人白細(xì)胞基數(shù)低，細(xì)菌感染時(shí)雖然WBC計(jì)數(shù)升高，但仍在正常范圍內(nèi) 少數(shù)病毒感染，可有白細(xì)胞升高，如SARS 病毒分為RNA病毒和DNA病毒，目前大多數(shù)抗

33、病毒藥物為干擾DNA復(fù)制的藥物，抗病毒治療無效不能排除病毒感染的可能細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別n曲霉菌n隱球菌n白色念珠菌n毛霉菌n卡氏肺孢子蟲（免疫抑制者）n馬爾尼青霉菌（華南地區(qū)）n組織胞漿菌n球孢子菌和芽生菌（北美）n副球孢子菌（又名南美芽生菌南美流行，病死率高）真菌感染真菌感染曲霉菌曲霉菌 煙曲霉菌感染最常見 根據(jù)病理及影像學(xué)表現(xiàn)分為根據(jù)病理及影像學(xué)表現(xiàn)分為n曲菌球（寄生型肺曲菌?。﹏變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）n侵襲性肺曲菌病IPA 機(jī)遇性感染，見于免疫抑制患者機(jī)遇性感染，見于免疫抑制患者 血管侵襲性 氣腔侵襲性 支氣管肺炎型 慢性壞死型曲菌球

34、-病理 肺空洞或擴(kuò)張的支氣管內(nèi)相互纏繞的真菌菌絲菌絲與黏液及細(xì)胞碎屑細(xì)胞碎屑形成的腫塊樣結(jié)構(gòu)病原體只能靠空洞腔內(nèi)的組織學(xué)診斷血清學(xué)抗體及痰檢陰性曲霉菌曲霉菌影像表現(xiàn)空洞內(nèi)腫塊：空氣新月征、真菌球隨患者體位變空洞內(nèi)腫塊：空氣新月征、真菌球隨患者體位變更而移動(dòng)，增強(qiáng)后不強(qiáng)化更而移動(dòng)，增強(qiáng)后不強(qiáng)化少見表現(xiàn)：空洞內(nèi)海綿樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)空洞內(nèi)海綿樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（成熟真菌球形成前，真菌菌絲相互交錯(cuò)）（成熟真菌球形成前，真菌菌絲相互交錯(cuò)）圓形或橢圓形腫塊（真菌塊增大添滿整個(gè)空洞）圓形或橢圓形腫塊（真菌塊增大添滿整個(gè)空洞）空洞內(nèi)壁上皮層潰瘍：如累及空洞壁上擴(kuò)張的支氣管動(dòng)空洞內(nèi)壁上皮層潰瘍：如累及空洞壁上擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈

35、，可導(dǎo)致脈，可導(dǎo)致肺出血肺出血曲霉菌曲霉菌肺曲霉菌肺曲霉菌 右下肺見一類圓形空洞，右下肺見一類圓形空洞，空腔內(nèi)的曲菌球與空腔之間有一新空腔內(nèi)的曲菌球與空腔之間有一新月型空隙月型空隙,即空氣半月征即空氣半月征 曲菌球曲菌球影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)曲菌病曲菌病-ABPAn哮喘患者的超敏反應(yīng)哮喘患者的超敏反應(yīng)n真菌菌絲引起支氣管粘膜損害和粘液分泌增加，導(dǎo)真菌菌絲引起支氣管粘膜損害和粘液分泌增加，導(dǎo)致支擴(kuò)致支擴(kuò)+粘液嵌塞粘液嵌塞n影像表現(xiàn):n粘液嵌塞粘液嵌塞V形或Y行影（手套-手指征） 沿支氣管走向的MPR有利于指套征的顯示 30%的粘液嵌塞為高密度，鈣鹽沉積n支氣管擴(kuò)張n上葉受累多見Case 1 左肺上下葉

36、支氣管左肺上下葉支氣管擴(kuò)張，部分粘液栓塞，呈指擴(kuò)張，部分粘液栓塞，呈指套狀改變套狀改變 曲菌病曲菌病-ABPACase 2曲菌病曲菌病-ABPA曲菌病曲菌病-ABPACase 3隱球菌病隱球菌病n由新型隱球菌引起，含有鴿子和鳥類糞便的泥土中最常見n主要發(fā)生于免疫抑制患者，也可感染正常宿主可感染正常宿主nCNS、肺是最常受累部位n免疫正常患者免疫正?；颊撸?單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，1-5cm，邊緣較清楚、光滑結(jié)節(jié)內(nèi)可見空洞，結(jié)節(jié)周圍可有暈征（巨噬細(xì)胞和蛋白質(zhì)性液體滲出） 免疫抑制患者: 廣泛氣腔實(shí)變、淋巴結(jié)病、胸水、播散至腦膜隱球菌病隱球菌病M66，乏力、咳嗽，乏力、咳嗽6月月

37、小泡征隱球菌病隱球菌病F25，進(jìn)行性肥胖，進(jìn)行性肥胖7年伴閉經(jīng)年伴閉經(jīng)1月月F30，右胸背痛，右胸背痛3天天免疫缺陷患者的機(jī)遇性感染免疫缺陷患者的機(jī)遇性感染nAIDS： AIDS的流行，尤其是AIDS患者生存期延長n免疫減弱宿主免疫減弱宿主: 抗腫瘤藥及免疫抑制劑、器官移植、骨髓移植、化療、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素 輕度免疫減弱者：輕度免疫減弱者： 年老、嗜煙、酗酒、 基礎(chǔ)肺疾病（支擴(kuò)、慢阻肺、既往肺結(jié)核）結(jié)核結(jié)核PCP、食道念珠菌、食道念珠菌帶狀皰疹帶狀皰疹口腔念珠菌口腔念珠菌皮膚粘膜皰疹皮膚粘膜皰疹弓形蟲、隱球菌、鳥弓形蟲、隱球菌、鳥-胞內(nèi)分支桿胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合體、菌復(fù)合體、CMVPML機(jī)遇

38、性肺炎機(jī)遇性肺炎n病原體繁多n往往有兩種或兩種以上病原體混合感染n臨床癥狀及體征無明顯特異性，臨床診斷困難n結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、臨床癥狀體征及治療情況，可共同對機(jī)遇性肺炎作出診斷n細(xì)菌：TB、NTBn病毒: CMV肺炎n真菌：PCP、侵襲性曲霉菌病、 新型隱球菌、白色念珠菌 其他：弓形蟲 漢塞巴爾通體（桿菌性血管瘤?。C(jī)遇性肺炎機(jī)遇性肺炎CMV肺炎肺炎n常見于進(jìn)展期AIDS患者nCD4+T細(xì)胞小于50mm3n發(fā)生率高，90%nCMV肺炎的表現(xiàn)決定于感染的嚴(yán)重性n病理： 不同程度的炎癥、出血、彌漫性肺泡損傷及纖維化n影像表現(xiàn)： 網(wǎng)格影、網(wǎng)織結(jié)節(jié)影、GGO、氣腔實(shí)變、 散在的肺結(jié)節(jié)或團(tuán)塊

39、上述征象可聯(lián)合出現(xiàn)CMV肺炎肺炎CMV肺炎肺炎Case 113歲，慢性白血病，歲，慢性白血病，CMV感染。兩感染。兩肺彌漫的肺彌漫的GGO和右中肺不規(guī)則結(jié)節(jié)和右中肺不規(guī)則結(jié)節(jié)CMV肺炎肺炎Case 246歲，男性，慢性白血病，歲，男性，慢性白血病，CMV感染。感染。兩下肺片狀兩下肺片狀GGO，部分呈小葉中心分布，部分呈小葉中心分布CMV肺炎肺炎Case 338歲，男性，慢性白血病，歲，男性，慢性白血病，CMV感染。實(shí)變感染。實(shí)變灶和小葉中心的類圓形片影，周圍見暈征灶和小葉中心的類圓形片影，周圍見暈征真菌感染真菌感染n對痰、糞便、分泌物、胸腔積液、血液、腦脊液、膿液等進(jìn)行涂片、培養(yǎng)、組織病理學(xué)的

40、檢查， 找到真菌孢子和找到真菌孢子和(或或)菌絲菌絲，是診斷肺真菌是診斷肺真菌感染的證據(jù)感染的證據(jù)n單細(xì)胞生物，現(xiàn)歸于真菌nAIDS肺部感染的常見原因nCD4+T細(xì)胞小于100/mm3PCPn臨床癥狀：干咳、呼吸急促、室內(nèi)缺氧n病理：腺泡內(nèi)泡沫樣滲出物填充 間質(zhì)水腫及間質(zhì)細(xì)胞浸潤 泡沫樣滲出物成分：肺泡表面活性物質(zhì)、纖維素、 細(xì)胞碎屑、病原體病原體PCPn雙肺對稱、彌漫分布的雙肺對稱、彌漫分布的GGO 趨向于主要累及肺門周圍或中下肺野 病變進(jìn)展可導(dǎo)致肺門周圍或彌漫性氣腔實(shí)變n小葉間隔增厚的網(wǎng)格影、線條影網(wǎng)格影、線條影n鋪路石征n肺囊腫肺囊腫 多見于接受噴他瞇霧化器及復(fù)方新諾明治療者 肺囊腫破裂

41、可導(dǎo)致氣胸肺囊腫破裂可導(dǎo)致氣胸PCP-影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)PCPPCPPCP病例病例 CT 示兩肺外周網(wǎng)格狀影，伴示兩肺外周網(wǎng)格狀影，伴磨玻璃影，右下肺肺氣囊，壁較均勻磨玻璃影，右下肺肺氣囊，壁較均勻PCP治療前，2011.7.25治療后,2011.8.5PCPPCPnAIDS+兩肺彌漫GGO，可做PCP感染的擬診n確診：痰檢找到孢子n抗PCP治療兩周，可見肺部病變明顯吸收PCPn侵襲性肺曲菌病IPA 機(jī)遇性感染，見于免疫抑制患者機(jī)遇性感染，見于免疫抑制患者 血管侵襲性 氣腔侵襲性 支氣管肺炎型 慢性壞死型侵襲性肺曲菌病（侵襲性肺曲菌?。↖PA）n免疫抑制患者最常見侵襲性曲霉病n感染方式：血管侵襲

42、血管侵襲、慢性壞死和支氣管炎n血管侵襲性IPA 病理： 菌絲侵襲肺血管形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，或以胸膜為基底形成楔形出血性梗死灶侵襲性肺曲菌?。ㄇ忠u性肺曲菌?。↖PA）nIPA的臨床癥狀為發(fā)熱、干咳、偶爾胸痛 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥患者熱性反應(yīng)輕微n真菌侵襲小血管受侵導(dǎo)致急性肺梗死， 高熱、咳嗽、咯血，咳含有曲霉菌的棕色痰栓或膿性痰n 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少和近期嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少和近期突發(fā)高熱突發(fā)高熱強(qiáng)烈提示強(qiáng)烈提示IPA侵襲性肺曲菌病（侵襲性肺曲菌病（IPA）n典型表現(xiàn)包括結(jié)節(jié)（伴或不伴暈征）和空洞（伴或不結(jié)節(jié)（伴或不伴暈征）和空洞（伴或不伴空氣新月征）伴空氣新月征）、以胸膜為基底的楔形實(shí)變影nI

43、FP最常見的影像表現(xiàn)是最常見的影像表現(xiàn)是1cm的多發(fā)結(jié)節(jié)的多發(fā)結(jié)節(jié) 暈征暈征一般短暫出現(xiàn)，IPA出現(xiàn)后514天天 代表梗塞周圍的出血和水腫 n增強(qiáng)后結(jié)節(jié)邊緣血管中斷增強(qiáng)后結(jié)節(jié)邊緣血管中斷:較暈征更早期的征象(曲霉菌侵襲血管致其閉塞)侵襲性肺曲菌病侵襲性肺曲菌病影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)n影像學(xué)上病變進(jìn)展迅速 最初最初病灶數(shù)量增多，體積增大 在中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人中，IFP結(jié)節(jié)可能在治療的最初十余天體積增長n不管采取何種抗真菌治療，第第714天天內(nèi)病灶處于相對平相對平臺(tái)期臺(tái)期，形態(tài)較穩(wěn)定，數(shù)量有所減少n晚期晚期感染后第626天（平均第第15天天） 約50真菌結(jié)節(jié)空洞化，可出現(xiàn)空氣新月征空氣新月征侵襲性

44、肺曲菌病侵襲性肺曲菌病影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)n空氣新月征空氣新月征預(yù)示侵襲性曲霉病進(jìn)入恢復(fù)期，預(yù)后良好n結(jié)暈征+空氣新月征: IPA診斷敏感性80侵襲性肺曲菌病侵襲性肺曲菌病影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)n曲霉菌生長過程中釋放曲霉菌生長過程中釋放細(xì)胞壁多糖成分-半乳甘露聚糖（GM）nGM可用于侵襲性曲霉菌感染的早期確診早期確診及治療效果治療效果評價(jià)評價(jià)（GM的滴度）侵襲性肺曲菌病侵襲性肺曲菌病侵襲性肺曲菌病侵襲性肺曲菌病影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)Case 1肺曲霉菌肺曲霉菌 左下肺片狀實(shí)變左下肺片狀實(shí)變 侵襲性肺曲菌病侵襲性肺曲菌病影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)Case 2IPACase 3，男，男，30歲，重癥歲，重癥肝炎，痰檢曲菌（

45、肝炎，痰檢曲菌（4+）IPACase 3，男，男，30歲，重癥歲，重癥肝炎，痰檢曲菌（肝炎，痰檢曲菌（4+）n氣腔侵襲性肺曲菌病n 占15-30%n病理：曲霉菌性細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎n液化壞死和呼吸性細(xì)支氣管的中性粒細(xì)胞浸潤n無或只有小范圍的血管浸潤及凝固性壞死n影像表現(xiàn): 小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征；葉性或段性分布的肺實(shí)變、實(shí)變可融合 此型影像上與細(xì)菌性感染難以鑒別此型影像上與細(xì)菌性感染難以鑒別侵襲性肺曲菌病（侵襲性肺曲菌?。↖PA）IPA-氣腔侵襲性氣腔侵襲性Case 4,男，男，35歲，歲，重癥肝炎，重癥肝炎，痰檢曲菌（痰檢曲菌（6+）n免疫正?；颊撸航Y(jié)節(jié)型肉芽腫n嚴(yán)重免疫抑制者：肺內(nèi)出現(xiàn)病

46、原體的廣泛浸潤，幾乎無組織反應(yīng)n影像表現(xiàn)：網(wǎng)狀影、網(wǎng)織結(jié)節(jié)影、GGO、氣腔實(shí)變、粟粒樣結(jié)節(jié)隱球菌隱球菌Case 1, 男，男，36歲，重歲，重癥肝病患者，肺部組織癥肝病患者，肺部組織培養(yǎng)：新生隱球菌培養(yǎng)：新生隱球菌Case 1, 男，男，36歲，重歲，重癥肝病患者，肺部組織癥肝病患者，肺部組織培養(yǎng)：新生隱球菌培養(yǎng)：新生隱球菌n感染途徑：念珠菌孢子吸入吸入 念珠菌孢子血行播散血行播散臨床表現(xiàn)：n孢子吸入：支氣管肺炎，癥狀較輕：低熱、咳嗽、咳痰n孢子血行播散：雙肺隨機(jī)分布的出血壞死性結(jié)節(jié) 癥狀較重，多有發(fā)熱乃至高熱，伴有全身多系統(tǒng)性播散肺念珠菌肺念珠菌n假菌絲生長滲入毛細(xì)血管、細(xì)小動(dòng)脈及血管周圍的

47、肺組織和氣道 胸膜下結(jié)節(jié)和壞死性血管炎n肺中小動(dòng)脈被白念珠菌孢子和假菌絲完全阻塞 肺栓塞肺念珠菌肺念珠菌病理改變病理改變n肺泡斑片狀浸潤影 合并小氣道感染，可見V形或Y形樹芽征n兩肺彌漫性粟粒狀陰影，邊緣較模糊，大小為35 mm，可融合成片肺念珠菌肺念珠菌影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)肺念珠菌肺念珠菌HRCT顯示邊界清楚的結(jié)節(jié)散在分布，一些結(jié)顯示邊界清楚的結(jié)節(jié)散在分布，一些結(jié)節(jié)呈簇狀分布，一些結(jié)節(jié)靠近葉間裂或胸膜，節(jié)呈簇狀分布，一些結(jié)節(jié)靠近葉間裂或胸膜，或周圍可見小的血管?？梢娦∪~間隔增厚或周圍可見小的血管?？梢娦∪~間隔增厚Case 1 男，23歲，3歲時(shí)診斷為高IgE綜合癥，當(dāng)時(shí)IgE 1100 - 3000 IU/ml (normal: 0-100 IU/ml),此后經(jīng)常有中耳炎、皮膚和中肺混合感染反復(fù)發(fā)作，多次用抗生素控制感染進(jìn)展肺念珠菌肺念珠菌HRCT顯示邊界清楚的結(jié)節(jié)散在分布，一些結(jié)節(jié)呈簇狀分布，顯示邊界清楚的結(jié)節(jié)散在分布，一些結(jié)節(jié)呈簇狀分布，一些結(jié)節(jié)靠近葉間裂或胸膜，或周圍可見小的血管?？梢娦∫恍┙Y(jié)節(jié)靠近葉間裂或胸膜，或周圍可見小的血管?？梢娦∪~間隔增厚和擴(kuò)張的支氣管葉間隔增厚和擴(kuò)張的支氣管Case 1肺念珠