腎上腺素的課件

1、腎上腺素腎上腺素（adrenaline，AD；epinephrine,E）來源是腎上腺髓質(zhì)的主要激素生物合成主要是在髓質(zhì)鉻細胞中首先形成去甲腎上腺素，然后進一步經(jīng)苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶（phenylethanolamine N-methyl transferase,PNMT）的作用，使去甲腎上腺素甲基化形成腎上腺素。藥用腎上腺素可從家畜腎上腺提取，或人工合成。性質(zhì)不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質(zhì)在中性尤其堿性溶液中迅速氧化變色而失效藥動學非口服給藥肌肉注射吸收較快，作用強而短暫吸收后，迅速被組織攝取或由COMT及MAO破壞代謝產(chǎn)物VMA大部分由尿排出作用1.心血管系統(tǒng)（1）心臟一般

2、作用使心臟收縮力上升、興奮性增高、傳導加速，心輸出量增多。 藥物上，腎上腺素在心臟停止時用來刺激心臟，作用于心肌、傳導系統(tǒng)和竇房結(jié)的1受體，加強心肌收縮性，加速傳導，加速心率，提高心肌的興奮性。對離體心肌的作用特征是加速收縮性發(fā)展的速率（正性縮率作用，positive klinotropic effect）。由于心肌收縮性增加，心率加快，故心輸出量增加。腎上腺素又能舒張冠狀血管，改善心肌的血液供應，且作用迅速，是一個強效的心臟興奮藥。其不利的一面是提高心肌代謝，使心肌氧耗量增加，加上心肌興奮性提高，如劑量大或靜脈注射快，可引起心律失常，出現(xiàn)期前收縮，甚至引起心室纖顫。作用于心肌、傳導系統(tǒng)和竇房

3、結(jié)的1及2受體，加強心肌收縮性，加速傳導，加快心率，提高心肌的興奮性;提高心肌代謝，使心肌耗氧量增加。（2）血管心臟、肝、和筋骨的血管擴張和皮膚、粘膜的血管縮小。 對全身各部分血管的作用，不僅有作用強弱的不同，而且還有收縮或舒張的不同。對皮膚、粘膜和內(nèi)臟（如腎臟）的血管呈現(xiàn)收縮作用；對冠狀動脈和骨骼肌血管呈現(xiàn)擴張作用等。由于它能直接作用于冠狀血管引起血管擴張，改善心臟供血，因此是一種作用快而強的強心藥。血管腎上腺素主要作用于小動脈及毛細血管前括約肌，因為這些小血管壁的腎上腺素受體密度高；而靜脈和大動脈的腎上腺素受體密度低，故作用較弱。此外，體內(nèi)各部位血管的腎上腺素受體的種類和密度各不相同，所以

4、腎上腺素對各部位血管的效應也不一致，以皮膚粘膜血管收縮為最強烈；內(nèi)臟血管，尤其是腎血管，也顯著收縮；對腦和肺血管收縮作用十分微弱，有時由于血壓升高而被動地舒張；骨骼肌血管的2受體占優(yōu)勢，故呈舒張作用；也能舒張冠狀血管，機制見去甲腎上腺素。激動血管平滑肌上的受體，血管收縮，以皮膚、粘膜血管收縮為最強烈;內(nèi)臟血管，尤其是腎血管，也顯著收縮;激動骨骼肌和肝臟的血管平滑肌上2受體，血管舒張。腎上腺素也能舒張冠狀血管。（3）血壓血壓在皮下注射治療量（0.51mg）或低濃度靜脈滴注（每分鐘滴入10g）時，由于心臟興奮，心輸出量增加，故收縮壓升高（圖10-2）；由于骨骼肌血管舒張作用對血壓的影響，抵消或超過

5、了皮膚粘膜血管收縮作用的影響，故舒張壓不變或下降；此時身體各部位血液重新分配，使更適合于緊急狀態(tài)下機體能量供應的需要。較大劑量靜脈注射時，收縮壓和舒張壓均升高。此外，腎上腺素尚能作用于鄰腎小球細胞（juxtaglomerular cells）的1受體，促進腎素的分泌。治療量時，由于心臟興奮，心排出量增加，故收縮壓升高;舒張壓不變或下降;此時脈壓加大。使身體各部位血液重新分配，有利于緊急狀態(tài)下機體能量供應的需要。較大劑量靜脈注射時，由于縮血管反應，使收縮壓和舒張壓均升高。2.平滑肌能激動支氣管平滑肌的2受體，發(fā)揮強大舒張作用。并能抑制肥大細胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低

6、毛細血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。松弛支氣管平滑肌及解除支氣管平滑肌痙攣,可以緩解呼吸困難。能激動支氣管平滑肌的2受體，發(fā)揮強大舒張作用。并能抑制肥大細胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。能激動支氣管平滑肌的2受體，發(fā)揮強大的舒張作用。并能抑制肥大細胞釋放過敏性物質(zhì)(組胺等)。還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。3. 代謝 能提高機體代謝，治療量下，可使耗氧量升高20%30%，在人體，由于受體和2受體的激動都可能致肝糖原分解，而腎上腺素兼具、作用，故其升高血糖作用較去甲腎上腺素顯著。

7、此外，腎上腺素尚具降低外周組織對葡萄糖攝取的作用。腎上腺素還能激活甘油三酯酶加速脂肪分解，使血液中游離脂肪酸升高。能提高機體代謝，治療量下，可使耗氧量升高20%30%，在人體，由于受體和2受體的激動都可能致肝糖原分解，而腎上腺素兼具、作用，故其升高血糖作用較去甲腎上腺素顯著。此外，腎上腺素尚具降低外周組織對葡萄糖攝取的作用。腎上腺素還能激活甘油三酯酶加速脂肪分解，使血液中游離脂肪酸升高。能提高機體代謝。治療劑量下，可使耗氧量升高20%-30%;促進肝糖原分解、降低外周組織對葡萄糖攝取的作用，使血糖升高。激活甘油三酯酶加速脂肪分解，使血液中游離脂肪酸升高。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)不易透過血-腦屏障，故對

8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)無明顯影響，僅在大劑量才可能出現(xiàn)中樞興奮癥狀臨床應用一)心臟驟停用于溺水、麻醉和手術意外、藥物中毒、傳染病和心臟傳導阻滯等所致的心臟驟停。(二)過敏性疾病1.過敏性休克：激動受體，收縮小動脈和毛細血管前括約肌，降低毛細血管的通透性(升高血壓、改善組織水腫);激動受體可改善心功能(1)，緩解支氣管痙攣(2);減少過敏介質(zhì)釋放，擴張冠狀動脈(2)。可迅速緩解過敏性休克的臨床癥狀，為治療過敏性休克的首選藥。2.支氣管哮喘：控制支氣管哮喘的急性發(fā)作，皮下或肌內(nèi)注射能于數(shù)分鐘內(nèi)奏效。3.血管神經(jīng)性水腫及血清?。嚎裳杆倬徑庋苌窠?jīng)性水腫、血清病、蕁麻疹、花粉癥等變態(tài)反應性疾病的癥狀。(三)與局

9、麻藥配伍及局部止血腎上腺素加入局麻藥注射液中，可延緩局麻藥的吸收，延長局麻藥的麻醉時間。禁用于高血壓、腦動脈硬化、器質(zhì)性心臟病、糖尿病和甲狀腺功能亢進癥等。不良反應對高敏患者有焦慮不安、面色蒼白、恐懼、頭痛和震顫等。大劑量興奮中樞而引起激動、嘔吐、肌強直，甚至驚厥等，當用量過大或皮下注射誤入靜脈時，可引起血壓驟升、心律失常，嚴重者可發(fā)展為心室顫動。（1）局部組織缺血壞死。（2）急性腎功能衰竭：滴注時間過長或劑量過大，可使腎臟血管劇烈收縮，產(chǎn)生少尿，無尿和腎實質(zhì)損害。故用藥期間尿量應保持在每小時25毫升以上。去甲腎上腺素（noradrenaline，NA；norepinephrine NE）來源

10、是腎上腺素去掉 N-甲基后形成的物質(zhì)，在化學結(jié)構(gòu)上也屬于兒茶酚胺。它既是一種神經(jīng)遞質(zhì)，主要由交感節(jié)后神經(jīng)元和腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)末梢合成和分泌，是后者釋放的主要遞質(zhì)，也是一種激素，由腎上腺髓質(zhì)合成和分泌，但含量較少。循環(huán)血液中的去甲腎上腺素主要來自腎上腺髓質(zhì)。化學合成：鄰苯二酚與氯乙酸和三氯氧磷共熱生成3,4-二羥基氯乙酰苯，用氨的醇溶液氨解生成相應的胺，最后鈀碳催化下羰基加氫，即得外消旋去甲腎上腺素。生物合成酪氨酸在酪氨酸羥化酶催化下發(fā)生羥基化得到二羥基苯丙氨酸（L-DOPA）。二羥基苯丙氨酸在磷酸吡哆醛和DOPA脫羧酶作用下脫羧生成多巴胺。最后多巴胺在多巴胺-羥化酶和輔因子抗壞血酸存在下，發(fā)

11、生羥基化，得到去甲腎上腺素。性質(zhì)不穩(wěn)定，見光及空氣易失效尤其在堿性溶液中迅速氧化藥動學給藥：靜脈滴注攝取1 ：進入神經(jīng)末梢攝取2 ：器官組織，代謝肝臟：代謝口服后在胃腸道內(nèi)全部被破壞，皮下注射后吸收差，且易發(fā)生局部組織壞死；臨床上一般采用靜脈滴注。靜脈給藥后起效迅速，停止滴注后作用時效維持12分鐘。主要在肝內(nèi)代謝，一部分在各組織內(nèi)，依靠兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)換酶(COMT)和單胺氧化酶作用,轉(zhuǎn)為無活性的代謝產(chǎn)物。經(jīng)腎排泄，極大部分為代謝產(chǎn)物，僅微量以原形排泄。藥理作用對受體具有強大的激動作用，對1受體激動作用較AD弱，對2受體幾無作用。1、心臟 激動心臟的1受體使心肌收縮力加強，傳導加速，心肌耗氧量

12、增加。在整體條件下，由于強烈的縮血管效應，總外周阻力明顯增高。心排出量因外周阻力增加，心臟射血阻力加大，故心排出量無明顯增加，有時甚至略有下降。血壓升高可反射性地引起心率減慢。大劑量也可致心律失常，但較AD少見。2、血管 激動血管平滑肌上的1受體，產(chǎn)生強大的縮血管作用。以皮膚、粘膜血管收縮作用最明顯，其次為腎、腦、肝、腸系膜及骨骼肌血管，冠狀血管可因心臟興奮產(chǎn)生大量腺苷等代謝產(chǎn)物而舒張，冠脈流量增加。3、血壓 小劑量由于興奮心臟，收縮壓升高，舒張壓略升，脈壓增大，平均動脈壓升高。較大劑量時，因其強烈收縮血管作用，致使外周阻力增高，舒張壓進一步升高，使脈壓變小，平均動脈壓升高更為明顯。4.其他

13、對其他平滑肌作用較弱，但可使孕婦子宮收縮頻率增加；對機體代謝的影響也較弱，只有在大劑量時才出現(xiàn)血糖升高。由于很難通過血-腦屏障，基本無中樞作用。去甲腎上腺素主要作用于受體，對1受體也有較強的作用，前者的作用強予后者。對2受體幾乎沒有作用。 1、對心臟的作用：作用于心臟的1受體，使心肌收縮力增強，心率加快，心臟興奮及傳導加速，心輸出量增加，但心肌耗氧量也明顯增加。 2、對血管的作用：對血管的1受體作用較強，使全身血管產(chǎn)生強烈收縮效應，包括小動脈和小靜脈，總外周阻力增加，動脈收縮壓及舒張壓均升高。血壓升高反射性使心率減慢，心輸出量不增加或略降低。(1)收縮血管，主要是小動脈和小靜脈的收縮，皮膚粘膜

14、血管收縮最明顯，其次是腎臟血管。動脈收縮使血流量減少，靜脈收縮可使總外周阻力增加。冠狀血管舒張，同時因血壓升高，提高了冠狀血管的灌注壓力，故冠脈血流量增加。（2）心臟：心肌收縮性加強，心率加快，傳導加速，心排出量增加。（3）血壓：小劑量靜脈滴注脈壓加大，較大劑量時，因血管強烈收縮使外周阻力明顯增高，故收縮壓升高的同時舒張壓也明顯升高，脈壓減小。 臨床應用（1）休克，主要用于神經(jīng)性休克早期血壓驟然下降時。（2）藥物中毒性低血壓：中樞抑制藥中毒可引起低血壓，用去甲腎上腺素靜脈滴注，可升高血壓維持在正常水平。特別是氯丙嗪中毒時應選用去甲腎上腺素，而不宜選用腎上腺素。（3）上消化道出血。不良反應 （1

15、）局部組織缺血壞死。（2）急性腎功能衰竭：滴注時間過長或劑量過大，可使腎臟血管劇烈收縮，產(chǎn)生少尿，無尿和腎實質(zhì)損害。故用藥期間尿量應保持在每小時25毫升以上。 禁忌癥：高血壓，動脈粥樣硬化，器質(zhì)性心臟病及少尿，無尿，嚴重微循環(huán)障礙的病人禁用。局部組織壞死局部組織壞死急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 停藥后的血壓下降停藥后的血壓下降 ：代償性：代償性禁忌證：高血壓、動脈粥樣硬化、器質(zhì)性心臟病、無尿病人、孕婦禁忌證：高血壓、動脈粥樣硬化、器質(zhì)性心臟病、無尿病人、孕婦 腎上腺素與去甲腎上腺素的比較血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)所分泌，兩者對心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，這是因為它

16、們與心肌和血管平滑肌細胞膜上不同的腎上腺素能受體，結(jié)合能力不同所致。 腎上腺素與心肌細胞膜上相應受體結(jié)合后，使心率增快，心肌收縮力增強，心輸出量增多，臨床常作為強心急救藥；與血管平滑肌細胞膜上相應受體結(jié)合后，使皮膚、腎、胃腸的血管收縮，但對骨骼肌和肝的血管，生理濃度使其舒張，大劑量時使其收縮，故正常生理濃度的腎上腺素，對外周阻力影響不大。 去甲腎上腺素也能顯著地增強心肌收縮力，使心率增快，心輸出量增多；使除冠狀動脈以外的小動脈強烈收縮，引起外周阻力明顯增大而血壓升高，故臨床常作為升壓藥應用。可是，在完整機體給予靜脈注射去甲腎上腺素后，通常會出現(xiàn)心率減慢。這是由于去甲腎上腺素能使外周阻力明顯增大

17、而升高血壓的這一效應，通過壓力感受器反射而使心率減慢，從而掩蓋了去甲腎上腺素對心的直接作用之故。功用作用： 主要激動受體，對受體激動作用很弱，具有很強的血管收縮作用，使全身小動脈與小靜脈都收縮（但冠狀血管擴張），外周阻力增高，血壓上升。興奮心臟及抑制平滑肌的作用都比腎上腺素弱。臨床上主要利用它的升壓作用，靜滴用于各種休克（但出血性休克禁用），以提高血壓，保證對重要器官（如腦）的血液供應。 使用時間不宜過長，否則可引起血管持續(xù)強烈收縮，使組織缺氧情況加重。應用酚妥拉明以對抗過分強烈的血管收縮作用，常能改善休克時的組織血液供應。1.去甲腎上腺素（NA/NE)是受體激動藥，對心臟1受體作用較弱，對2

18、受體幾乎無作用。1）對血管作用 激動血管的1受體，使血管收縮，主要是小動脈和小靜脈收縮。2）心臟 較弱激動心臟的1受體，是心肌收縮性加強，心率加快，傳導加速，CO增加。3）血壓 小劑量靜滴，脈壓加大；大劑量時，脈壓變小。臨床應用：1)休克 2）藥物中毒性低血壓 3）上消化道出血3.腎上腺素（AE/AD）主要激動和受體 1）心臟 作用于心肌、傳導系統(tǒng)和竇房結(jié)的1和2受體，加強心肌收縮性，加速傳導，提高心肌興奮性。2）血管 激動血管平滑肌上的受體，血管收縮；激動2受體血管舒張。3）血壓 興奮心臟，CO增加，BP升高 4）平滑肌 舒張平滑肌 5）代謝 AE能提高機體代謝。臨床應用：1）心臟驟停 2） 過敏性疾?。篴 過敏性休克 b支氣管哮喘 c 血管神經(jīng)性水腫及血清病 3