門診病歷書寫規(guī)范及常見(jiàn)錯(cuò)誤

1、門（急）診病歷書寫要求門（急）診病歷書寫要求門（急）診病歷內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容l一、門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）一、門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面） 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過(guò)敏藥物史等項(xiàng)目。年齡、工作單位或住址、過(guò)敏藥物史等項(xiàng)目。門（急）診病歷內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容l二、病歷記錄二、病歷記錄（初診初診病歷記錄、病歷記錄、復(fù)診復(fù)診病歷

2、病歷記記錄）錄）l初診初診病歷內(nèi)容包括：病歷內(nèi)容包括：就診時(shí)間、科別就診時(shí)間、科別主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征征輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)等。等。門（急）診病歷內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容l二、病歷記錄二、病歷記錄（初診初診病歷記錄、病歷記錄、復(fù)診復(fù)診病歷病歷記錄）記錄）l復(fù)診復(fù)診病歷內(nèi)容包括：病歷內(nèi)容包括：就診時(shí)間、科別、就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查主訴、病史、必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果診斷、治療處理意見(jiàn)診斷、治療處理意見(jiàn)醫(yī)師簽名等。醫(yī)師簽名等。門（急）診病歷內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容

3、l三、書寫時(shí)限三、書寫時(shí)限門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)書寫，就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。書寫，就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 搶救危重觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察搶救危重觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診及時(shí)完成?；颊邥r(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診及時(shí)完成。急診病歷記錄。急診病歷記錄。門診病歷格式（門診病歷格式（初診記錄初診記錄）：）：l 年月日科別：年月日科別：l姓名：性別：年齡：職業(yè)：姓名：性別：年齡：職業(yè)：l主訴：主訴：l現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：l既往史：（過(guò)敏史）既往史：（過(guò)敏史）l體格檢查：體格

4、檢查：l輔助檢查：輔助檢查：門診病歷格式（初診記錄）：門診病歷格式（初診記錄）：l診斷：診斷：l 中醫(yī)診斷：（疾病診斷）中醫(yī)診斷：（疾病診斷）l （證候診斷）（證候診斷）l 西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：l治療：治療：l（）（） 中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。l（）（） 西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。門診病歷格式（門診病歷格式（初診記錄初診記錄）：）：l（）（） 進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。l（）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。（）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。l l 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： l 年年

5、 月月 日日 科別科別l主訴：主訴：l病史：（前次診療后的病情變化）病史：（前次診療后的病情變化）l體格檢查：體格檢查：l輔助檢查：輔助檢查：l診斷：（簡(jiǎn)要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷）診斷：（簡(jiǎn)要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷）門診病歷格式（門診病歷格式（復(fù)診記錄）復(fù)診記錄）：l診斷：（簡(jiǎn)要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更診斷：（簡(jiǎn)要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更 l 正診斷。）正診斷。）l 中醫(yī)診斷：（疾病診斷）中醫(yī)診斷：（疾病診斷）l （證候診斷）（證候診斷）l 西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：l治療：治療：門診病歷格式（門診病歷格式（復(fù)診記錄）復(fù)診記錄）：l治療：治療：ll（）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用

6、法等。（）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。l（）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。（）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。l（）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。（）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。l（）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。（）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。l l 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：門診病歷存在問(wèn)題及對(duì)策門診病歷存在問(wèn)題及對(duì)策l主要問(wèn)題是：主要問(wèn)題是：“缺缺”、“漏漏”、“簡(jiǎn)簡(jiǎn)”l缺缺主訴主訴l 病程病程l 體格檢查體格檢查l 必要的輔助檢查必要的輔助檢查l 診斷診斷門診病歷存在問(wèn)題及對(duì)策門診病歷存在問(wèn)題及對(duì)策l漏漏病史（重要的陽(yáng)性或陰性癥狀）病史（重要的陽(yáng)性或陰性癥狀）l 既往史既往史l

7、體檢（主要臟器）體檢（主要臟器）l 首頁(yè)填寫首頁(yè)填寫l 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名門診病歷存在問(wèn)題及對(duì)策門診病歷存在問(wèn)題及對(duì)策l簡(jiǎn)簡(jiǎn)l病史過(guò)于簡(jiǎn)單病史過(guò)于簡(jiǎn)單l 診斷不確切診斷不確切l(wèi) 用藥明顯不合理用藥明顯不合理l 書寫字跡潦草書寫字跡潦草l 個(gè)別門診病歷記錄僅幾個(gè)字或十幾個(gè)字個(gè)別門診病歷記錄僅幾個(gè)字或十幾個(gè)字門診病歷存在問(wèn)題及對(duì)策門診病歷存在問(wèn)題及對(duì)策l一、門診病案書寫的重要性一、門診病案書寫的重要性反映醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平反映醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料是具有法律效力的醫(yī)療文書是具有法律效力的醫(yī)療文書門診病歷存在問(wèn)題及對(duì)策門診病歷存在問(wèn)題及對(duì)策l

8、二、門診病案書寫必須規(guī)范化二、門診病案書寫必須規(guī)范化門診醫(yī)師要加強(qiáng)責(zé)任心，提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)書寫好門門診醫(yī)師要加強(qiáng)責(zé)任心，提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)書寫好門診病歷診病歷 的自覺(jué)性，以確實(shí)提高門診病案的書寫質(zhì)的自覺(jué)性，以確實(shí)提高門診病案的書寫質(zhì)量。量。提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握書寫技能。門診病案的書寫是提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握書寫技能。門診病案的書寫是醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現(xiàn)，從而做醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現(xiàn)，從而做出正確的臨床判斷和醫(yī)學(xué)決策。出正確的臨床判斷和醫(yī)學(xué)決策。每次應(yīng)診必須完整填寫就診日期（危重病人加注時(shí)、每次應(yīng)診必須完整填寫就診日期（危重病人加注時(shí)、分）、各就診科室（一次就診兩個(gè)以上科室則分別分）、各就診科室（一次就診兩個(gè)以上科室則分別填寫