信息系統(tǒng)工程監(jiān)理工程師資格申請(qǐng)表DOC

1、表格編號(hào)：MIIT-JLZZPS-2009版本：V3.0信息系統(tǒng)工程監(jiān)理工程師資格申請(qǐng)表r 初次申請(qǐng) r 再次申請(qǐng)，第 一 次申請(qǐng)姓 名： 周 飛 工作單位： 貴州陸通公里工程監(jiān)理有限責(zé)任公司 所在部門： 務(wù)正高速機(jī)電工程駐地監(jiān)理工程師辦公室 填表日期： 2014.10.16 工業(yè)和信息化部計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成資質(zhì)認(rèn)證工作辦公室制填表說(shuō)明一、 符合信息系統(tǒng)工程監(jiān)理工程師資格認(rèn)定中規(guī)定的申請(qǐng)條件的個(gè)人，由所在單位正式向當(dāng)?shù)氐胤焦I(yè)和信息化主管部門提出申請(qǐng)，必須填寫信息系統(tǒng)工程監(jiān)理工程師資格申請(qǐng)表（以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)表）。二、 申請(qǐng)人應(yīng)提供的申請(qǐng)材料包括： 申請(qǐng)表（一式三份，電子文檔一份）。 附件：身份證

2、件、學(xué)歷、學(xué)位、職稱、現(xiàn)任職務(wù)等證明，完成的主要信息系統(tǒng)工程監(jiān)理項(xiàng)目的合同及其驗(yàn)收?qǐng)?bào)告等的復(fù)印件。 提交中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)技術(shù)與軟件專業(yè)技術(shù)資格（水平）證書資格名稱為信息系統(tǒng)監(jiān)理師，以下稱資格證書（或考試成績(jī)合格）。 申請(qǐng)表中照片為90(寬)115（高）象素的大頭照片，保存為“身份證件號(hào)碼.jpg”（照片大小不超過(guò)20k，必須為jpg格式，電子文檔一份），另附一張同樣的大頭照片（由申請(qǐng)單位統(tǒng)一粘貼在A4紙上，并寫上名字、單位）。三、 具體要求：表一填寫說(shuō)明：須提供身份證件、學(xué)歷學(xué)位（申請(qǐng)表中填寫應(yīng)與認(rèn)定條件一致）、職稱、現(xiàn)任職務(wù)、所獲資格等證明的復(fù)印件。表二填寫說(shuō)明：主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷從?？崎_始填

3、寫，工作經(jīng)歷應(yīng)與信息系統(tǒng)工程項(xiàng)目有關(guān)。表三填寫說(shuō)明：提供2個(gè)或以上信息系統(tǒng)工程監(jiān)理合同；監(jiān)理合同投資總值的和在500萬(wàn)元以上必須是已完成并通過(guò)驗(yàn)收的項(xiàng)目，申報(bào)人須是項(xiàng)目的參與者；提供驗(yàn)收?qǐng)?bào)告并出具申請(qǐng)人為項(xiàng)目參與者的相關(guān)證明（項(xiàng)目驗(yàn)收簽字、監(jiān)理項(xiàng)目人員名單等）。表四填寫說(shuō)明：申請(qǐng)人聲明須由申請(qǐng)人親筆簽名，不得代簽。表五填寫說(shuō)明：監(jiān)理單位推薦意見須由申請(qǐng)人所在單位負(fù)責(zé)人簽字并加蓋單位公章；審查機(jī)構(gòu)意見須由申請(qǐng)人所在地地方工業(yè)和信息化主管部門填寫審查意見并加蓋單位公章。四、 注意事項(xiàng)： 申請(qǐng)表內(nèi)容應(yīng)與所提供的附件材料一致； 申請(qǐng)表必須在計(jì)算機(jī)上填制（申請(qǐng)人簽字除外），注明加蓋公章的地方，必須加蓋公

4、章； 申請(qǐng)表及相關(guān)附件的內(nèi)容必須真實(shí)有效。如有虛假一經(jīng)核實(shí)，資格申請(qǐng)將不予受理，同時(shí)申請(qǐng)人所在單位須承擔(dān)連帶責(zé)任。表一、個(gè) 人 基 本 情 況姓 名周飛性 別男籍 貫貴州.思南 身份證件號(hào)碼出生日期學(xué) 歷本科專 業(yè)電子信息工程畢業(yè)院校貴州大學(xué)科技學(xué)院畢 業(yè) 時(shí) 間 2012年7月職 務(wù)信息系統(tǒng)監(jiān)理師職 稱中級(jí)評(píng)定時(shí)間2012年11月從事信息系統(tǒng)工程相關(guān)工作年限（年）3 年從事信息系統(tǒng)工程監(jiān)理工作起止時(shí)間2012年2月至今合計(jì)（年）3信息系統(tǒng)監(jiān)理師考試成績(jī)合格證書編號(hào)12000417考試通過(guò)時(shí)間2012.11工作單位通信地址貴州省貴陽(yáng)市白云區(qū)白云高新區(qū)干田南路949號(hào)（虎峰大廈）郵政編碼5500

5、04辦公電話手 機(jī)何時(shí)獲得何種其他個(gè)人資格證 書2012年 11 月通過(guò)信息系統(tǒng)監(jiān)理師考試2013年 6 月通過(guò)交通部公路水運(yùn)試驗(yàn)檢測(cè)員（機(jī)電）考試2013年 10月通過(guò)貴州交通廳助理工程師評(píng)審2013年 11月通過(guò)貴州省公路、水運(yùn)工程建設(shè)監(jiān)理人員培訓(xùn)其他需要說(shuō)明的問(wèn)題注：請(qǐng)?zhí)峁┥矸葑C件、學(xué)歷、學(xué)位、職稱、所獲得資格證書等的復(fù)印件。信息系統(tǒng)工程相關(guān)工作是指從事信息系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)理等工作。表二、主 要 學(xué) 習(xí) 及 工 作 經(jīng) 歷起止日期學(xué)習(xí)/工作單位職務(wù)學(xué)習(xí)專業(yè)/從事的具體工作2007年7月2012年7月貴州大學(xué)科技學(xué)院電子信息工程2012年2月2013年4月晴興高速機(jī)電工程駐監(jiān)辦現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)

6、理從事高速公路通信、監(jiān)控、收費(fèi)系統(tǒng)及隧道機(jī)電工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作2013年5月2013年6月貴州省高速公路監(jiān)控、通信、收費(fèi)中心駐監(jiān)辦現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理從事中心高速公路通信、監(jiān)理、收費(fèi)系統(tǒng)集成施工的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作2013年7月2013年8月思劍高速機(jī)電工程駐監(jiān)辦現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理從事高速公路通信系統(tǒng)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作2013年9月2014年4月六鎮(zhèn)高速機(jī)電工程駐監(jiān)辦現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理從事高速公路通信、收費(fèi)系統(tǒng)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作2014年5月至今務(wù)正高速機(jī)電工程駐監(jiān)辦現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理從事高速公路通信系統(tǒng)及隧道機(jī)電工程施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作 年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月表三、信 息 系 統(tǒng) 工 程 監(jiān) 理 工 作 業(yè) 績(jī)序號(hào)

7、項(xiàng)目名稱項(xiàng)目投資總值或信息系統(tǒng)集成合同額（萬(wàn)元）額監(jiān)理合同額（萬(wàn)元）項(xiàng)目起止時(shí)間工作內(nèi)容1晴隆至興義高速公路機(jī)電工程185001262012年2月2013年4月從事高速公路通信、監(jiān)控、收費(fèi)系統(tǒng)及隧道機(jī)電工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作2貴州省小河高速公路監(jiān)控、通信、收費(fèi)中心4000502013年5月2013年6月從事高速公路通信、監(jiān)控、收費(fèi)系統(tǒng)及隧道機(jī)電工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作3思南至劍河高速公路機(jī)電工程56002982013年7月2013年8月從事高速公路通信、監(jiān)控、收費(fèi)系統(tǒng)及隧道機(jī)電工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作4六枝至鎮(zhèn)寧高速公路機(jī)電工程56002892013年10月2014年4月從事高速公路通信、監(jiān)控、收費(fèi)系統(tǒng)及隧道機(jī)電工

8、程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作5務(wù)川至正安高速公路機(jī)電工程24000235.50442014年 5月至今從事高速公路通信、監(jiān)控、收費(fèi)系統(tǒng)及隧道機(jī)電工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作合計(jì)注：1、請(qǐng)?zhí)顚懺I(lǐng)導(dǎo)或參與過(guò)的信息系統(tǒng)工程監(jiān)理項(xiàng)目，并簡(jiǎn)要說(shuō)明在項(xiàng)目中的工作內(nèi)容。2、請(qǐng)?zhí)峁┠軌蜃C明工作業(yè)績(jī)的相關(guān)材料復(fù)印件。3、信息系統(tǒng)工程監(jiān)理項(xiàng)目應(yīng)為2000年以后的項(xiàng)目。表四、申 請(qǐng) 人 聲 明本人 周飛 （申請(qǐng)人姓名） （身份證件號(hào)碼）鄭重聲明：本次提交的信息系統(tǒng)工程監(jiān)理工程師資格申請(qǐng)表和相關(guān)材料的全部?jī)?nèi)容及有關(guān)數(shù)據(jù)真實(shí)有效，如有虛假，本人愿接受相關(guān)部門依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予的處罰。申請(qǐng)人： （簽名） 年 月 日申請(qǐng)人在近兩年參加過(guò)或作為項(xiàng)目組主要成員參與過(guò)并已驗(yàn)收完成的信息系統(tǒng)工程項(xiàng)目，是否發(fā)生過(guò)責(zé)任事故？是否有因申請(qǐng)人責(zé)任未通過(guò)驗(yàn)收的項(xiàng)目？申請(qǐng)人參加過(guò)或作為項(xiàng)目組主要成員參與過(guò)的項(xiàng)目是否出現(xiàn)過(guò)違犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)等有關(guān)法律法規(guī)方面問(wèn)題？其他需要說(shuō)