內(nèi)鏡中心醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理評(píng)價(jià)指標(biāo)：一、內(nèi)鏡室工作量統(tǒng)計(jì)：胃鏡、腸鏡、麻醉胃鏡、麻醉腸鏡、ERCP、內(nèi)鏡下治療。二、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)： （一）、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%。（二）、內(nèi)鏡圖像質(zhì)量合格率：100%。（三）、內(nèi)鏡報(bào)告書寫合格率：100%。（四）、出報(bào)告平均時(shí)間：30分鐘。（五）、儀器設(shè)備完好率：100%。（六）、患者投訴處理率：100%。（七）、危急值登記及時(shí)率：100%。（八）、內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率：90%。（九）、不良事件發(fā)生率：0.1%。（十）、查對(duì)制度：所有病例均嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。三、內(nèi)鏡室核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況：優(yōu)秀。四、完成上級(jí)指令性任

2、務(wù)比率：100%。消化內(nèi)鏡中心醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則考核項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核方法及扣分細(xì)則實(shí)得分規(guī)章制度（50）查對(duì)制度10嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，檢查前，診斷時(shí)，發(fā)報(bào)告時(shí)對(duì)患者姓名、性別、檢查目的、檢查結(jié)果、科別等。抽查相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)有違反者扣1分。特殊檢查治療10履行告知義務(wù)，與患者簽署知情同意書，漏簽或簽署內(nèi)容不全，一份扣1分。遵守技術(shù)操作規(guī)程15依據(jù)內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)操作，抽查相關(guān)人員，掌握不熟練扣1分。特殊疑難病例討論5要求每月由科主任主持活動(dòng)一次，參加人員齊全，對(duì)每位醫(yī)師重點(diǎn)發(fā)言要有記錄，查看活動(dòng)記錄，執(zhí)行不好一項(xiàng)扣1分。核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況10依據(jù)2018版十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度進(jìn)行

3、抽查。執(zhí)行不好一項(xiàng)扣1分。質(zhì)量控制 （40）內(nèi)鏡圖像質(zhì)量10內(nèi)鏡圖像質(zhì)量合格率96%，每下降1%扣1分。內(nèi)鏡報(bào)告質(zhì)量15書寫項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范，報(bào)告全面，疑難病例履行上級(jí)醫(yī)師檢診復(fù)核簽字制度，執(zhí)行不好一份扣0.5分。質(zhì)量目標(biāo)10內(nèi)鏡與病理診斷符合率90%，不良事件發(fā)生率0.1%，抽查相關(guān)記錄，符合率低于要求一項(xiàng)扣5分。內(nèi)鏡報(bào)告管理5抽查工作登統(tǒng)，書寫字跡清晰，項(xiàng)目齊全，檢查有無簽發(fā)，簽收記錄，危急值登記，發(fā)現(xiàn)一處執(zhí)行不好或有投訴扣1分。醫(yī)療糾紛（5）醫(yī)療糾紛5由醫(yī)患辦人員評(píng)定，標(biāo)準(zhǔn)參見醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。上級(jí)指令性任務(wù)（5）上級(jí)交辦任務(wù)的完成情況5根據(jù)完成情況酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)，如參與解決非本科的醫(yī)療

4、糾紛（寫答辯材料，出庭等）、上級(jí)部門組織的各項(xiàng)任務(wù)、參加夜查房、全院病例討論等。消化內(nèi)鏡中心工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法實(shí)得分職業(yè)素質(zhì)（10分）按時(shí)上崗，著裝整潔，熱情服務(wù)，語言文明，維持門診就診次序。一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，違規(guī)一次扣1分，遲到、早退、空崗一次扣1分，與病人爭(zhēng)吵調(diào)查確認(rèn)為工作人員責(zé)任一次扣2分，投訴到院方調(diào)查確認(rèn)為工作人員責(zé)任扣4分。基礎(chǔ)質(zhì)量 （20）職業(yè)范圍與所從事專業(yè)相符無專業(yè)資格者不許出具報(bào)告，每發(fā)現(xiàn)一張報(bào)告扣2分，發(fā)現(xiàn)三次上交主管部門處理。每半年參加一次理論考試（80分合格），基本技能考試（90分合格），科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月2次。不及格一次扣1分，連續(xù)三

5、次考試不及格待崗，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺席一次扣1分。工作質(zhì)量（40分）報(bào)告單書寫規(guī)范，字跡清晰，項(xiàng)目齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，報(bào)告及時(shí)發(fā)放，合格率100%。報(bào)告單實(shí)行操作者本人簽字制度。一份報(bào)告不符合要求扣1分，診斷與臨床證實(shí)不符者按醫(yī)療缺陷相關(guān)程度扣罰。其它每降低1%扣1分。認(rèn)真做好病人登記及各種原始資料的登統(tǒng)檢查保存工作，內(nèi)容齊全，字跡清晰。登記不全，內(nèi)容不全，字跡不清發(fā)現(xiàn)一次扣1分，丟失資料者發(fā)現(xiàn)一次扣5分。實(shí)行醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制（含知情同意書）按照醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)，重度缺陷扣10分，中度缺陷扣6分，輕度缺陷扣2分，出現(xiàn)醫(yī)療事故糾紛按我院醫(yī)療事故糾紛處理辦法執(zhí)行。管理質(zhì)量（30分）依照科室質(zhì)控方案考核，科質(zhì)控小組活動(dòng)不少于每月1次，按醫(yī)院規(guī)定設(shè)各項(xiàng)登記本，完成醫(yī)務(wù)科指令性工作。查看各項(xiàng)登記本，一項(xiàng)落實(shí)不好扣責(zé)任者1分，