南昌脂肪肝醫(yī)院

1、肝病與糖代謝 南昌第八人民醫(yī)院南昌第八人民醫(yī)院l空腹時(shí)肝臟釋放的葡萄糖是血糖唯一的來(lái)源?？崭箷r(shí)肝臟釋放的葡萄糖是血糖唯一的來(lái)源。 糖原合成儲(chǔ)存糖原合成儲(chǔ)存(飽和后轉(zhuǎn)成極低飽和后轉(zhuǎn)成極低度度 脂脂 蛋白蛋白血血脂肪脂肪) 糖原分解糖原分解 糖原異生糖原異生 儲(chǔ)存儲(chǔ)存l“糖庫(kù)糖庫(kù)” 肝臟對(duì)機(jī)體葡萄糖肝臟對(duì)機(jī)體葡萄糖 分布分布 起重要起重要作用作用 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)l糖酵解糖酵解: :葡萄糖在一系列酶作用下生成葡萄糖在一系列酶作用下生成2 2個(gè)分子乳酸和個(gè)分子乳酸和4 4個(gè)分子個(gè)分子ATP(ATP(消耗消耗2 2個(gè)分子個(gè)分子) )。l有氧代謝有氧代謝: :一個(gè)葡萄糖分子一個(gè)葡萄糖分子, ,經(jīng)完全氧化經(jīng)完全氧

2、化產(chǎn)生產(chǎn)生3838個(gè)分子個(gè)分子ATP (ATP (三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)) )。l血糖濃度升高血糖濃度升高 攝取升高攝取升高 合成升高合成升高l血糖濃度降低血糖濃度降低 攝取降低攝取降低 分解升高分解升高l胰島素：促進(jìn)葡萄糖攝取和糖原合成。胰島素：促進(jìn)葡萄糖攝取和糖原合成。l胰高血糖素胰高血糖素 腎上腺素：使肝內(nèi)腎上腺素：使肝內(nèi)cAMP升高，激化磷酸化酶，使糖原分解。升高，激化磷酸化酶，使糖原分解。l皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素：通過對(duì)胰島素生長(zhǎng)激素：通過對(duì)胰島素的作用影響糖代謝。的作用影響糖代謝。l胰島素胰島素 中央中央 50% B 興奮興奮 A 20% 胰高血糖素胰高血糖素 D 外層外層 生長(zhǎng)

3、抑素生長(zhǎng)抑素 1-8%l胰尾部含胰島素總量胰尾部含胰島素總量2/3l相互制約相互制約:以維持血糖在正常水平以維持血糖在正常水平. l血糖濃度：是重要因素。血糖濃度：是重要因素。l氨基酸：賴氨酸、精氨酸、亮氨酸氨基酸：賴氨酸、精氨酸、亮氨酸作用最強(qiáng)。作用最強(qiáng)。l其它激素：胃腸道激素、胰高血糖其它激素：胃腸道激素、胰高血糖素、甲狀腺素。素、甲狀腺素。l神經(jīng)：迷走神經(jīng)興奮，通過受體神經(jīng)：迷走神經(jīng)興奮，通過受體致分泌升高。致分泌升高。l糖代謝：促進(jìn)外周組織對(duì)糖的利用。糖代謝：促進(jìn)外周組織對(duì)糖的利用。 促進(jìn)糖原合成。促進(jìn)糖原合成。 抑制糖原異生。抑制糖原異生。 從而降低血糖。從而降低血糖。l 脂肪代謝脂

4、肪代謝l 蛋白代謝蛋白代謝l胰島細(xì)胞胰島細(xì)胞mRNA前胰島素原前胰島素原胰島素原胰島素原胰島素胰島素微管內(nèi)集中微管內(nèi)集中 細(xì)胞外細(xì)胞外胰靜脈胰靜脈肝靜脈肝靜脈 肝肝肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈 體循環(huán)體循環(huán) 除去除去31個(gè)氨基酸個(gè)氨基酸C肽肽 l 尿中測(cè)尿中測(cè)C肽方便肽方便l 不受胰島素抗體影響不受胰島素抗體影響l 不受外源性胰島素影響不受外源性胰島素影響l 不受胰島素酶滅活影響不受胰島素酶滅活影響l 半衰期較胰島素長(zhǎng)半衰期較胰島素長(zhǎng) 10-15(5-10)能調(diào)節(jié)進(jìn)入體循環(huán)的胰島素量能調(diào)節(jié)進(jìn)入體循環(huán)的胰島素量(胰島胰島素脫氫酶素脫氫酶)。l 胰島素在血中以游離形式存在。胰島素在血中以游離形式存在。l 入血的胰

5、島素由肝、腎、骨骼肌、入血的胰島素由肝、腎、骨骼肌、脂肪攝取。脂肪攝取。l由腎小球?yàn)V過由腎小球?yàn)V過,被腎小管降解滅活。被腎小管降解滅活。 胰島素胰島素 胰島素受體結(jié)合胰島素受體結(jié)合激活激活A(yù)C Ca+ 、 Mg + ATP cAMP激活多激活多酶系統(tǒng)。酶系統(tǒng)。l糖蛋白結(jié)構(gòu)類似球蛋白。糖蛋白結(jié)構(gòu)類似球蛋白。l受體循環(huán)：合成、降解處于動(dòng)態(tài)平衡。受體循環(huán)：合成、降解處于動(dòng)態(tài)平衡。l受體缺陷。受體缺陷。l受體后缺陷。受體后缺陷。l 主要在肝臟，腎、肌肉亦參與。主要在肝臟，腎、肌肉亦參與。l 溶酶體吞噬，依靠蛋白酶、胰島素酶、溶酶體吞噬，依靠蛋白酶、胰島素酶、 胰島素轉(zhuǎn)氫酶，水解完成。胰島素轉(zhuǎn)氫酶，水解

6、完成。l 肝細(xì)胞受損，以上降解酶活性下降，則肝細(xì)胞受損，以上降解酶活性下降，則 影響其降解。影響其降解。 皮下注射：皮下注射：30分鐘起作用，高峰分鐘起作用，高峰2-4小時(shí)。小時(shí)。l不易分離不易分離 RBC僵硬：不能通過微血管導(dǎo)致功僵硬：不能通過微血管導(dǎo)致功能障礙。能障礙。l可反映可反映2-3個(gè)月血糖水平個(gè)月血糖水平l用于監(jiān)測(cè)病情。用于監(jiān)測(cè)病情。l其它蛋白糖基化：血清蛋白、膠質(zhì)蛋白、角蛋其它蛋白糖基化：血清蛋白、膠質(zhì)蛋白、角蛋白、晶體等，亦可變性致相應(yīng)器官發(fā)生病變。白、晶體等，亦可變性致相應(yīng)器官發(fā)生病變。一天中任何時(shí)候血糖一天中任何時(shí)候血糖200mg/dl 或或 (11.1mmol/L) 空腹

7、血糖空腹血糖126mg/dl 或或 (7.0mmol/L) OGTT 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖200mg/dl 或或 (11.1mmol/L)Zimmet et al. Diabetologia 1999; 42: 6068.WHO. The World Health Report 1997; 6.American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296309.2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病患者中近糖尿病患者中近90%90%是是2 2型糖尿病型糖尿病引起失明，腎損害，截肢，中風(fēng)及冠心病的主引起失明，腎損害，截肢，中風(fēng)及冠心病的主要原因要原因50

8、-75% 50-75% 的患者死于冠心病的患者死于冠心病發(fā)展中國(guó)家人口流行情況：發(fā)展中國(guó)家人口流行情況：20002000年全球年全球3 3億患者億患者，其中，其中 1.21.2億在印度，中國(guó)，日本等亞洲國(guó)家億在印度，中國(guó)，日本等亞洲國(guó)家與生活方式和環(huán)境變化有關(guān)與生活方式和環(huán)境變化有關(guān)醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)迫切需要新的策略針對(duì)疾病管理及預(yù)防迫切需要新的策略針對(duì)疾病管理及預(yù)防 胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素敏感性胰島素敏感性胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力 刺激葡萄糖的利用刺激葡萄糖的利用: 肌肉與脂肪肌肉與脂肪 抑制葡萄糖生成抑制葡萄糖生成:

9、 肝臟肝臟胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素敏感性降低胰島素敏感性降低2型糖尿病型糖尿病IGT糖代謝受糖代謝受損損正常血糖代謝正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素敏感性 胰島素分泌胰島素分泌 大血管大血管疾病疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-100% 40% 70% 150% 10% 100% 100%l2型糖尿病患者比普通人群的肝臟病發(fā)病率型糖尿病患者比普通人群的肝臟病發(fā)病率高高lALT升升高高是是2型糖尿病患者較常見的肝臟功型糖尿病患者較常見的肝臟功能異常表現(xiàn)能異常表現(xiàn) l二型不易診斷：二型不易診斷：16.6%視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 21%腎病腎病 常規(guī)體檢常規(guī)體檢l高危人群：高血壓病、

10、冠心病、高血脂。高危人群：高血壓病、冠心病、高血脂。l發(fā)病率逐年遞增：發(fā)病率逐年遞增：0.67 3.21%。l高糖高糖 l高滲脫水高滲脫水 l進(jìn)行性意識(shí)改變進(jìn)行性意識(shí)改變l起病緩慢。起病緩慢。l 50歲，協(xié)和平均歲，協(xié)和平均64.5歲。歲。l 2/3無(wú)或不知有糖尿病史無(wú)或不知有糖尿病史(2型輕型輕)。l主要為脫水、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。主要為脫水、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。l誘因?yàn)楦腥尽⑺幬镎T因?yàn)楦腥?、藥?利尿劑、激素利尿劑、激素)、血糖升高、血糖升高l易誤診。易誤診。l病死率高。病死率高。l易伴有動(dòng)靜脈血栓導(dǎo)致心、腦疾患。易伴有動(dòng)靜脈血栓導(dǎo)致心、腦疾患。 胰島素胰島素 小劑量小劑量 持續(xù)靜點(diǎn)持續(xù)靜點(diǎn) 4-6u

11、/小時(shí)，使血糖逐漸達(dá)小時(shí)，使血糖逐漸達(dá)200mg/dl，2小時(shí)測(cè)血糖一次調(diào)整藥量。小時(shí)測(cè)血糖一次調(diào)整藥量。l 50%有肝大，伴脂肪變。有肝大，伴脂肪變。l 由多食善饑轉(zhuǎn)為食欲不振。由多食善饑轉(zhuǎn)為食欲不振。l 消瘦、乏力加重。消瘦、乏力加重。l 肝功輕度損害肝功輕度損害,黃疸罕見。黃疸罕見。l 肝炎病毒學(xué)指標(biāo)陰性。肝炎病毒學(xué)指標(biāo)陰性。l500例例HBV攜帶者，男性攜帶者，男性:398例例 4215歲。歲。 女性女性:102例例l無(wú)酗酒、無(wú)吸毒。無(wú)酗酒、無(wú)吸毒。l71例例(14.2%)發(fā)生肝硬化發(fā)生肝硬化 年發(fā)生率年發(fā)生率2.5%,男性男性為主。為主。l伴糖尿病的發(fā)生率為伴糖尿病的發(fā)生率為65.2

12、%，不伴糖尿病的發(fā)，不伴糖尿病的發(fā)生率為生率為11.7%。 （P40歲歲 40歲歲 異異 常常 增增 高高 總計(jì)總計(jì)急肝急肝 38/9 12/7 1 0 13慢肝慢肝 38/12 13/7 3 17 33肝硬化肝硬化 5/5 3 2 0 5 lOGGT提示提示,肝病存在糖代謝異常肝病存在糖代謝異常l40歲以上患者歲以上患者(包括急肝包括急肝)要重視要重視l血糖升高程度與病程長(zhǎng)短有關(guān)血糖升高程度與病程長(zhǎng)短有關(guān)l慢肝存在胰島素抵抗慢肝存在胰島素抵抗 定義：肝病引起血糖升高，糖耐量降定義：肝病引起血糖升高，糖耐量降 低達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。低達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。l酶類活性異常酶類活性異常l胰島素抵抗。胰島

13、素抵抗。 胰島素受體數(shù)量降低，活性降低。胰島素受體數(shù)量降低，活性降低。 靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低。靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低。 游離脂肪酸增高游離脂肪酸增高l升糖激素代謝障礙：甲狀腺素、促腎上升糖激素代謝障礙：甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等均在肝還原或腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等均在肝還原或降解。降解。l其它因素：胰腺內(nèi)分泌功能障礙；葡萄其它因素：胰腺內(nèi)分泌功能障礙；葡萄糖從側(cè)枝入腔靜脈糖從側(cè)枝入腔靜脈;各種肝炎病毒本身或各種肝炎病毒本身或免疫損害胰腺；大量長(zhǎng)期高糖飲食或靜免疫損害胰腺；大量長(zhǎng)期高糖飲食或靜脈輸注葡萄糖。脈輸注葡萄糖。l多數(shù)缺乏糖尿病特征性表現(xiàn)，常被原有肝病癥多數(shù)缺乏糖尿病特征

14、性表現(xiàn)，常被原有肝病癥狀掩蓋，三多癥狀只占狀掩蓋，三多癥狀只占1/5且輕微。且輕微。l糖尿病并發(fā)癥少見。糖尿病并發(fā)癥少見。l常見癥狀體征為：消瘦、乏力、色素沉著、體常見癥狀體征為：消瘦、乏力、色素沉著、體毛脫落、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等。毛脫落、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等。l肝病在前、糖尿病在后。肝病在前、糖尿病在后。l肝功變化與血糖升降呈正相關(guān)。肝功變化與血糖升降呈正相關(guān)。 對(duì)對(duì)40歲以上慢肝、肝硬化、酒肝、門體分流歲以上慢肝、肝硬化、酒肝、門體分流者要注意。者要注意。 糖尿病肝損害糖尿病肝損害 肝源性糖尿病肝源性糖尿病l多尿、多飲、多食多尿、多飲、多食 不典型不典型l肝損害在糖尿病之后肝損害在糖尿病之后 之

15、前之前l(fā)血清胰島素下降或正常血清胰島素下降或正常 高胰島素血癥高胰島素血癥l血磷下降不明顯血磷下降不明顯 明顯明顯l糖尿病并發(fā)癥多糖尿病并發(fā)癥多 少且輕少且輕l肝損害輕肝損害輕 重重 l定義：各種肝病造成的低血糖。定義：各種肝病造成的低血糖。l發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 肝病時(shí)肝功受損，糖原儲(chǔ)備不足，糖原肝病時(shí)肝功受損，糖原儲(chǔ)備不足，糖原 異生下降。異生下降。 糖原代謝酶系統(tǒng)功能異常。糖原代謝酶系統(tǒng)功能異常。 葡萄糖來(lái)源下降或消耗過多。葡萄糖來(lái)源下降或消耗過多。 決定于糖下降的速度、程度，原先有無(wú)決定于糖下降的速度、程度，原先有無(wú)腦血管病變腦血管病變l急性：以植物急性：以植物NS癥狀為特點(diǎn)。癥狀為特

16、點(diǎn)。l亞急性：以精神錯(cuò)亂、行為異常為特點(diǎn)。亞急性：以精神錯(cuò)亂、行為異常為特點(diǎn)。l慢性：慢性：CNS,周圍周圍NS廣泛損害。廣泛損害。l空腹發(fā)作多，禁食、遲餐、限餐、增加空腹發(fā)作多，禁食、遲餐、限餐、增加肌肉活動(dòng)均可促發(fā)。肌肉活動(dòng)均可促發(fā)。l神經(jīng)、精神癥狀明顯。神經(jīng)、精神癥狀明顯。l發(fā)作程度、頻率常進(jìn)行性加重與增多。發(fā)作程度、頻率常進(jìn)行性加重與增多。l隨肝病治愈而消失。隨肝病治愈而消失。l存在原發(fā)肝病癥狀與體征。存在原發(fā)肝病癥狀與體征。 神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞 本身沒有糖原儲(chǔ)備。本身沒有糖原儲(chǔ)備。 不能利用循環(huán)中的游離脂肪酸作為能源。不能利用循環(huán)中的游離脂肪酸作為能源。 其能量來(lái)源幾乎完全直接來(lái)自血糖。其能量來(lái)源幾乎完全直接來(lái)自血糖。l低血糖對(duì)機(jī)體的影響以低血糖對(duì)機(jī)體的影響以NS為主尤腦、交為主尤腦、交感感N。l低血糖持續(xù)低血糖持續(xù)6小時(shí)以上腦細(xì)胞損害為不可小時(shí)以上腦細(xì)胞損害為不可逆。逆。l缺乏特異性。缺乏特異性。l低血糖癥狀不明顯低血糖癥狀不明顯(原發(fā)病掩蓋、服用藥原發(fā)病掩蓋、服用藥物抑制老年人物抑制老年人)。 l升血糖藥：糖皮質(zhì)激素、利尿藥升血糖藥：糖皮質(zhì)激素、利尿藥(速尿、速尿、雙克雙克)、利福平、利血平、降壓嗪、消炎、利福平、利血平、降壓嗪、消炎痛、甲狀腺素等。痛、甲狀腺素等。l降血糖藥：心得安、磺胺藥、水楊