其他無菌技術(shù)圍手術(shù)期處理外科病人的營養(yǎng)代謝外科感染筆記

1、第20章：其他（25分左右）大苗老師5月10日第45講：第1節(jié)：無菌技術(shù)（p752）一、滅菌、消毒概念和方法滅菌是指殺滅一切活的微生物。（范圍更廣）而消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物（消滅不了芽胞的）常用的滅菌、消毒法：1.高壓蒸氣法 應(yīng)用最普遍，效果亦很可靠，主要是敷料消毒。2.煮沸法3.火燒法 只用于金屬器械4.藥液浸泡法 0.1%新潔爾滅浸泡30分鐘。5.甲醛蒸氣熏蒸法二、手術(shù)洗手方法和原則1.肥皂水刷手法 （1）先用肥皂和流水將手臂清洗一遍。（2）再用無菌毛刷蘸煮過的肥皂軟膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。從指尖到肘上10cm按照這個方法洗3遍，在肘上每遍較前低2cm，（3）將手臂浸

2、泡在70%的酒精桶內(nèi)5分鐘，范圍至肘上6cm。2.碘伏刷手法（1）用肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上6cm，刷兩遍共5分鐘。（2）用流水沖凈，無菌紗布擦干。（3）最后用浸透碘伏的紗布涂抹雙手和前臂兩遍三、不同手術(shù)區(qū)消毒范圍和原則消毒范圍至少要包括切口周圍15cm的區(qū)域四、手術(shù)中的無菌原則1.手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，手不能接觸有菌地帶。2.不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。3.手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無菌手套。4.在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對背地轉(zhuǎn)身到達另一位置。5.做皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮膚一次6.切

3、開空腔臟器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。7.手術(shù)進行時不應(yīng)開窗通風或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機風口也不能吹向手術(shù)臺。 第2節(jié)：圍手術(shù)期處理（p755）一、術(shù)前準備1.概念手術(shù)前準備的目的是為患者手術(shù)做準備和促進術(shù)后的康復(fù)。2.目的（1）急癥手術(shù) 什么腸破裂脾破裂手術(shù)（2）限期手術(shù)：惡性腫瘤的手術(shù)，不是很急，但是越早越好。（3）擇期手術(shù)：有充分的時間來準備手術(shù)，如潰瘍病的胃大部切除術(shù)；甲狀腺打不切除術(shù)；3.一般準備（1）心理準備（2）生理準備 預(yù)防感染，術(shù)中嚴格按照無菌原則，手術(shù)操作要輕柔，減少組織損傷，是防止感染的重要環(huán)節(jié)。下列情況要預(yù)防性的使用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的

4、手術(shù)；胃腸道手術(shù)；操作時間長的大手術(shù)；污染的創(chuàng)傷、清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；心血管手術(shù)；人工制品植入術(shù)；臟器移植術(shù)。（4）胃腸道準備 非胃腸手術(shù)病人，術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁水，目的為防止麻醉或手術(shù)中嘔吐引起窒息。（5）如有發(fā)熱（超過38.5度）或女病人月經(jīng)來潮，延遲手術(shù)，手術(shù)前取下活動牙齒。（6）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術(shù)前一周左右，根據(jù)不同狀態(tài)，經(jīng)口或經(jīng)靜脈提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。一般的擇期手術(shù)病人的靜息能量消耗值（REE）約增加10%。4.特殊準備（1）高血壓 病人血壓在160/100mmHg以下時可以手術(shù)，術(shù)前不用降壓藥。（2）心臟病 手術(shù)耐受力最差的是急性心

5、肌炎病人。急性心梗6個月內(nèi)不行手術(shù)，心衰控制3-4周可以手術(shù)（3）腎臟疾病 輕、中度腎功能損害者，經(jīng)過內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù)；重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，也可以耐受手術(shù)。（4）腎上腺皮質(zhì)功能不足 除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在612個月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過12周者，可在手術(shù)前2日開始改為氫化可的松靜滴，每日100mg，手術(shù)當日給300mg，手術(shù)后每日100200mg，直至手術(shù)應(yīng)激過去后，便可停用。（5）糖尿病 將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)（5.611.2mmol/L）、尿糖就可以手術(shù)，不是非得降到正常再手術(shù)；任何一個糖尿病需要手術(shù)，無論是術(shù)前術(shù)后都改為

6、胰島素。二、術(shù)后處理1.引流 乳膠片引流，術(shù)后12天拔除；煙卷引流，術(shù)后72小時才能拔除，T型管需2周以上，如果拔管過早，纖維管道尚未形成，會使膽汁流入腹腔，發(fā)生腹膜炎。2.臥位 （1）全身麻醉未清醒的應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。（2）頭顱手術(shù)無休克昏迷的用15-30度頭高腳低位（3）頸胸部手術(shù) 用高半坐位，有利于呼吸和引流（4）腹部手術(shù) 用低半坐位，減少腹部張力（5）休克的病人 用下肢抬高15-20度、頭軀干抬高20-30度的體位。臥位：全麻平；頸胸高；腹部低3.、各種不適的處理（1）疼痛 手術(shù)后最常見的癥狀（2）惡心、嘔吐 常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止（3）腹脹；（4）呃逆4

7、.、胃腸道術(shù)后2-3天可以飲水、進流食（或肛門排氣后也可以進流食），7-9天進普通飲食。5.縫線拆除頭、面、頸部在術(shù)后45天拆線，下腹及會陰部67天，上腹部、背部和臀部79天，四肢1012天，減張縫線14天拆除。血流豐富拆線塊；不豐富拆線慢！頭面頸45 ；下腹會陰7 ；胸上背臀9 ；兩6四肢兩7減（四肢兩個6天、減張兩個7天）切口及愈合的分類清潔切口，用“”表示，如甲狀腺大部切除術(shù)可能污染切口，用“”表示，如胃大部切除術(shù)污染切口，用“”表示，如闌尾穿孔切口甲級愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口I/甲II/甲III/甲乙級愈合用“乙”表示，指愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿

8、I/乙II/乙III/乙丙級愈合“丙”表示，指切口化膿，需作切開引流的切口I/丙II/丙III/丙屈氏韌帶分上下消化道；上消化道可能污染；下消化道是污染；以上下消化道分污染和可能污染；三、術(shù)后主要并發(fā)癥：最常見的是疼痛；1.術(shù)后出血 胸腔手術(shù)后，每小時引流出血液超過100ml，就提示有內(nèi)出血（進行性血胸是每小時200ML，持續(xù)3小時）2.發(fā)熱 是術(shù)后最常見的癥狀，術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)熱，為非感染性發(fā)熱，正常的。術(shù)后36日的發(fā)熱，最有可能的原因是感染。3.術(shù)后尿潴留 麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習慣床上排尿所致。首先要安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排

9、尿；下腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果還不行，必要時可行導(dǎo)尿術(shù)，如導(dǎo)出的尿液量500ml以上，應(yīng)留導(dǎo)尿管12天，有利于膀胱功能的恢復(fù)。4.惡心、嘔吐：常為麻醉反應(yīng)所致。5.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 肺膨脹不全（肺不張） 多見于上腹部手術(shù)，要鼓勵病人深呼吸，咳嗽，解除支氣管阻塞。6.切口裂開 多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，常見于腹腔內(nèi)壓力驟然增高，如腹脹、咳嗽等，處理為減張縫合（14天拆線）第3節(jié)：外科病人的營養(yǎng)代謝（p769）外科病人的營養(yǎng)需求一、首先記住幾個數(shù)字：25 30 35 4.18；正常人每天每公斤體重需要25kcal熱量合并了嚴重的感染、創(chuàng)傷需要每天每公斤體重需要30-35kca

10、l熱量1kcal=4.18KJ營養(yǎng)狀態(tài)的評定：體重、蛋白、淋巴細胞和血小板無關(guān)；1.人體測量：體重、上臂周徑；2.三甲基組氨酸測定；3.內(nèi)臟蛋白測定，血清蛋白（白蛋白）轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白；4.淋巴細胞計數(shù)：周圍血淋巴細胞計數(shù)可反映機體免疫狀態(tài)；5.氮平衡試驗。血小板計數(shù)不是病人營養(yǎng)狀態(tài)評定的依據(jù)。這里記住三個詞就可以了：體重，蛋白和淋巴細胞二、創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營養(yǎng)需求對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡。糖異生活躍，脂肪分解明顯加快。創(chuàng)傷感或感染的病人，沒有進食代謝蛋白質(zhì)；創(chuàng)傷感或感染的病人處理葡萄糖的能力下降也就是說創(chuàng)傷感或感染的病人，代謝

11、的是蛋白質(zhì)創(chuàng)傷感或感染后進食的病人，代謝的是葡萄糖；外科病人的營養(yǎng)補充腸內(nèi)營養(yǎng)容易發(fā)生誤吸的并發(fā)癥；腸外營養(yǎng)容易發(fā)生糖代謝異常和感染（感染的處理：拔出導(dǎo)管）的并發(fā)癥；一、腸外營養(yǎng)1.適應(yīng)證 （1）不能正常進食（2）嚴重燒傷和嚴重感染（3）潰瘍性結(jié)腸炎（4）壞死性胰腺炎2.腸外營養(yǎng)的方法（途徑）（1）2周以內(nèi)的（短期的），采用周圍靜脈補給：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%20%脂肪乳劑。（2）長期的 應(yīng)采用中心靜脈插管，導(dǎo)管置入途徑：頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。（3）氨基酸注射液內(nèi)應(yīng)含全部必需氨基酸和一定數(shù)量的非必需氨基酸，必須氨基酸和非必需氨基酸的比例一般應(yīng)為1:2。（4）每日營養(yǎng)液要求

12、 氮（g）和熱量之比為1：628837kJ（1：150200kcal）3.并發(fā)癥及防治1.糖代謝異常包括胰島素用量不當引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量過多引起的肝損害（脂肪肝）。所以要注意胰島素用量及速度。2.腸外營養(yǎng)本身的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。3.感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥 表現(xiàn)為突寒戰(zhàn)、高熱 發(fā)現(xiàn)后立即更換輸液器和營養(yǎng)液，并分別抽血和取營養(yǎng)液作細菌培養(yǎng)，如果8小時后仍有發(fā)熱，應(yīng)拔去導(dǎo)管，如果24小時后發(fā)熱仍不退，應(yīng)采取用抗生素.二、腸內(nèi)營養(yǎng)能腸內(nèi)的絕不不用腸外營養(yǎng)，最常見的并發(fā)癥為誤吸，還可以有腹瀉腹脹。擠壓綜

13、合征1.擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀（酸中毒 所以需要補碳酸氫鈉）為特點的急性腎功能衰竭。2.肌紅蛋白尿；是診斷擠壓綜合征的一個重要條件，所以只要出現(xiàn)肌紅蛋白尿說的就是擠壓綜合征一一對應(yīng)（題眼）：肌紅蛋白尿-擠壓綜合征有明顯酸中毒；3.飲用堿性飲料，不能進食者，可用等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液靜脈點滴。（結(jié)合上面的就可以明白）第4節(jié)：外科感染（p778）概論一、感染發(fā)生的原因1.病菌有粘附因子2.侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量和增殖速度3.致病菌的作用人體易感染的因素里記住一個條件感染：就是在全身抗感染能力降低的條件

14、下，本來在人體內(nèi)沒有致病的致病微生物引起的感染。二、病理分為特異性感染和非特異性感染結(jié)核病、破傷風、氣性壞疽、真菌這幾個就是特異的，其它的全都是非特異的特異性的記憶：鳳（破傷風）姐（結(jié)核?。┱妫ㄕ婢模庑詨木遥?；軟組織急性感染與手部急性化膿性感染一、癤癤和癰的致病菌都是金黃色葡萄球菌。癤是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，多個毛囊的就是癰面部，特別是上唇和鼻部周圍的癤，處理不當可引起顱內(nèi)感染，叫危險三角（鼻根到兩嘴角）。臨床表現(xiàn)就是紅、腫、熱、痛，局部出現(xiàn)一個小硬結(jié)治療局部治療為主，一般不需要全身治療；局部用50%硫酸鎂濕熱敷，二、癰它的致病菌也是金黃色葡萄球菌，多個毛囊的化膿性感染

15、（癤是單個）治療主要是局部切開，一般用“”、“”或“川”形切口都可以，切口應(yīng)超出炎癥范圍。但是唇癰可有導(dǎo)致海綿竇血栓形成的危險，留斑痕了，所以不能切開。治療：局部用50%硫酸鎂濕熱敷，三、皮下急性蜂窩織炎致病菌主要是溶血性鏈球菌，皮膚、肌肉、闌尾都是其好發(fā)部位。四、丹毒致病菌是溶血性鏈球菌，也稱流火，好發(fā)部位：它侵犯的是網(wǎng)狀淋巴管，臨床表現(xiàn)就是皮膚出現(xiàn)紅疹，發(fā)紅，火燒樣痛，還可以有象皮腫（題眼）。處理休息，抬高患肢。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，全身應(yīng)用抗菌藥物，首選青霉素。六、膿性指頭炎致病菌多為金黃色葡萄球菌典型特點：劇烈跳痛，下垂時加重。一旦出現(xiàn)跳痛，就說明指頭的張力明顯增高，即應(yīng)做切開引流

16、，也是做一個縱形切口或?qū)谝魑?、新生兒皮下壞疽致病菌為金黃色葡萄球菌，好發(fā)于枕、頸、臂、腿和會陰；臨床特點（典型表現(xiàn)）：皮下空虛、皮膚漂?。ㄒ灰粚?yīng)，題眼） 出現(xiàn)這個的詞就是想到皮下壞疽。其它還有病兒發(fā)熱、哭鬧和拒食，甚至有昏睡。開始，局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清，局部皮膚出現(xiàn)多個水泡，并逐漸融合等全身性外科感染：1.金葡菌=膿稠黃色、不臭、伴有轉(zhuǎn)移性膿腫；2.溶血性鏈球菌=易引起敗血癥，不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫、膿液量多，淡紅稀??；3.綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）=大面積燒傷的創(chuàng)面感染、膿液甜腥臭味；4.變形桿菌=膿液稠，有糞臭味；5.擬桿菌=膿液惡臭發(fā)黑，普通細菌培養(yǎng)陰性；6.破傷風桿菌=不會引起敗血癥；引起毒血癥；全身化膿性感染細菌入血=菌血癥；細菌+毒素=敗血癥；化膿性細菌引起的敗血癥=膿血癥敗血癥+膿血癥+大量的毒素=膿毒血癥特殊性感染一、破傷風破傷風是毒血癥，致病菌為破傷風桿菌（革蘭陽性厭氧性芽胞桿菌）。它靠的是外毒素使人致病。臨床表現(xiàn)：首先出現(xiàn)的是肌肉收縮，最先的部位是咬肌。還可以出現(xiàn)苦笑面容，牙關(guān)緊閉、弓反張狀等 首發(fā)癥狀：咀嚼肌痙攣（咬肌痙攣也對）；最嚴重的是：呼吸肌痙攣；誘因：聲光刺激；治療：1.類毒素（就是預(yù)苗）：由于預(yù)防（被動免疫）破傷風；2.抗毒素：明確有破傷風感染了；用量1500-30003.小孩以前打過預(yù)苗的，在十年內(nèi)，現(xiàn)在有外傷了，只需注射