內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)復(fù)習(xí)重點(diǎn)

1、循環(huán)系統(tǒng)一、心力衰竭（各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病導(dǎo)致心室充盈及射血能力受損引起的一組綜合癥）1、收縮期心力衰竭：由于心室收縮功能下降，射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血流灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。臨床表現(xiàn)：呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫2、舒張期心力衰竭：由于心肌舒張功能障礙左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻。而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。見于：冠心病，高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病病因1. 基本病因：（1）原發(fā)性心肌損害：引起心力衰竭的常見原因。缺血性心肌損害心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性心肌病更為常見心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒孕募?/p>

2、病更為常見（2）心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：由于射血阻抗較大，經(jīng)過較長的心室代償性肥大階段，才失代償發(fā)展為心力衰竭。左室見于高血壓，主動脈瓣狹窄；右室見于肺動脈高壓，肺動脈瓣狹窄，阻塞性肺病及肺栓塞。容量負(fù)荷過重：心室對容量負(fù)荷較壓力負(fù)荷的代償適應(yīng)能力大，故出現(xiàn)心力衰竭時(shí)間較晚。左心主要見于MR、AR，及由右向左分流的先天性心臟病。右心見于PR、TR，ASD伴有左向右分流。雙側(cè)心室容量負(fù)荷過度可見于甲亢、貧血、腳氣病性心臟病，常引起雙側(cè)心室容量負(fù)荷過度。2.誘發(fā)因素感染：呼吸道感染最常見，風(fēng)濕活動可損害心肌和瓣膜。心律失常：心房顫動血容量增加：攝入鈉鹽過多，過多過快的輸液過度體力勞累或

3、情緒激動治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S類藥物或停用降壓藥物原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。汉喜⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)或貧血等。水電解質(zhì)紊亂；環(huán)境，氣候急劇變化病理生理 1、代償機(jī)制（1）Frank-startling機(jī)制（2）心肌肥厚（3）神經(jīng)體液的代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活2、心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變（1）心鈉肽和腦鈉肽：其生理作用為擴(kuò)血管、增加排鈉，對抗腎上腺素、腎素-血管緊張素等的鈉水潴留作用。（2）血管加壓素：由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮的生理作用。（3）內(nèi)皮素：是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管的作用。3、關(guān)于舒張功能不全主動舒張功能不全：如冠心

4、病有心肌缺血時(shí)。因?yàn)殁}離子不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外。被動性舒張順應(yīng)性降低：如高血壓病，肥厚性心肌病。4、心肌損害和心室重構(gòu)：心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)。分型1、按心力衰竭進(jìn)展快慢分為（1）急性心力衰竭：臨床特點(diǎn)為發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重，心輸出量迅速下降，表現(xiàn)為暈厥、急性肺水腫、心源性休克等。多見于急性心肌梗塞，急性彌漫性心肌炎，嚴(yán)重心律失常，大面積梗塞，急性心包填塞等。 （2）慢性心力衰竭：多數(shù)慢性心力衰竭為充血性心力衰竭。發(fā)病緩，進(jìn)展慢，病情相對較輕，病人可耐受，但瘀血多較明顯。水腫重，多見于肺心病，二尖瓣狹窄等。 2、按心力衰竭首先影響的部位：（1）左心衰竭：為心力衰竭

5、最常見和最主要的類型。病生為肺瘀血，肺水腫及組織灌注不足。臨床表現(xiàn)為疲倦，乏力，衰弱，奔馬律等。常見于急性心肌梗塞，高血壓性心臟病，擴(kuò)張型心肌病等。（2）右心衰竭：其病生為靜脈血回流受阻，臟器瘀血。見于肺心，或繼發(fā)于左心力衰竭。急性肺梗塞，肺動脈瓣狹窄，原發(fā)性肺動脈高壓等（3）全心衰竭：多見于心臟病的晚期。病情危重，臨床上同時(shí)有左、右兩側(cè)心力衰竭的表現(xiàn)。左、右心衰竭兩側(cè)心臟可同時(shí)發(fā)生心力衰竭也可先后發(fā)生。 3、按心力衰竭時(shí)心輸出量的高低（1）高排低阻型：患者休息時(shí)心輸出量高于正常，但比出現(xiàn)心力衰竭前的心輸出量仍然是減少的。臨床上表現(xiàn)為瘀血、水腫等體征外，還有脈洪大，皮膚溫暖等。如能及時(shí)除去病因

6、，心力衰竭可獲治愈。見于甲亢，貧血和腳氣病性心臟病。（2）低排高阻型：臨床表現(xiàn)為組織灌注不足，脈無力，四肢濕冷，發(fā)紺等。最常見，見于冠心，擴(kuò)張型心肌病，高血壓性心臟病，瓣膜性心臟病等4、按心力衰竭時(shí)收縮與舒張功能的改變（1）收縮功能不全性心力衰竭：占70%，以射血分?jǐn)?shù)降低為特征。臨床上見于急性心肌炎，心肌病等。但更多見于以心肌缺血和代謝障礙所致的心力衰竭。如冠心病，心室壓力和容積等長期超負(fù)荷等繼發(fā)性因素（2）舒張功能不全性心力衰竭：占30%，因左心衰竭室舒張功能異常，使左室舒張末期容積下降，導(dǎo)致左室舒張末期壓力升高，繼而導(dǎo)致左房、及肺靜脈壓力上升，引起肺循環(huán)瘀血，最終導(dǎo)致體循環(huán)瘀血。左室射血分

7、數(shù)可正常，見于高心、冠心病及肥厚型心肌病。其臨床表現(xiàn)難以與收縮功能不全性心力衰竭相鑒別，但在治療上確有差別心功能分級NYHA 患者活動量不受限制。 可從事較重的體力活動。 可從事較輕的體力活動。 休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀。（一）慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)1、左心衰竭：肺淤血及心排血量降低癥狀:（1）程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難：重者可能哮鳴音，稱為心源性哮喘。急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰和咯血：白色漿液性泡沫痰為其特點(diǎn)。（3）疲勞及乏力，頭暈，心慌（4）少尿及腎功能損害癥狀。體征：（1）心臟方面：奔馬律交替脈等，第二心音亢進(jìn)（2）肺臟方面：肺部羅音2、右心衰竭：體靜脈淤

8、血癥狀：（1）胃腸道癥狀：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐等（2）勞力性呼吸困難體征（1）水腫：首先出現(xiàn)在身體最低垂部位（2）頸靜脈怒張（3）肝大和壓痛（4）心臟體征3、全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而減輕。實(shí)驗(yàn)室檢查1X線檢查2超聲心電圖3其他：放射性核素檢查；心肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)；有創(chuàng)性血流動力學(xué)診斷綜合病因、病史、癥狀、體征、及客觀檢查鑒別診斷1、急性左心衰竭與支氣管哮喘相鑒別2、慢性右心衰竭與肝硬化，心包炎相鑒別治療1、病因治療：（1）基本病因治療，（2）消除誘因2、一般治療：休息 ；鎮(zhèn)靜 ；吸氧 ；飲食（控制鈉鹽的攝

9、于）3、藥物治療（1）利尿劑噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪袢利尿劑：呋塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ACEI血管緊張素受體阻滯劑（Ang受體阻滯劑）：醛固酮受體拮抗劑（3）受體阻滯劑（4）洋地黃制劑洋地黃類藥物非洋地黃類正性肌力藥（5）其他藥物：鈣拮抗劑，環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用4、舒張性心力衰竭的治療（1）受體阻滯劑（2）鈣拮抗劑（3）ACE抑制劑（4）盡量維持竇性心律（5）對肺淤血癥狀明顯者，可使用靜脈擴(kuò)張劑（6）無收縮障礙情況下，禁用正性肌力藥5、“頑固性心力衰竭”（二）急性左心衰（AHF）病因1、冠心病特別是急性心肌梗塞2、感

10、染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔3、其他：如高血壓心臟病血壓急劇升高；原有心臟病基礎(chǔ)上的快速性心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常；輸液過多過快等。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難；強(qiáng)迫坐位；急性病容（面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁）；咳粉紅色泡沫痰體征：雙肺滿布哮鳴音及水泡音治療1、體位：患者取坐位，雙腿下垂2、吸氧3、嗎啡4、快速利尿劑5、血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉或rhBNP靜脈滴注6、洋地黃類藥物7、正性肌力藥：多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）8、其他：氨茶堿，皮質(zhì)激素，機(jī)械輔助治療二、 心律失常傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)® 結(jié)間束® 房室結(jié)® 希氏束® 左右束支&#

11、174; 浦肯野纖維 機(jī)制1. 沖動形成異常 ：自律性增高；觸發(fā)活動2. 沖動傳導(dǎo)異常：折返心律失常的分類竇房結(jié)心律失常 （心動過速、過緩、心律不齊、停搏）沖動形成異常 被動性異位心律：逸搏(房性、 交界性、室性) 異位心律 主動性異位心律：期前收縮；陣發(fā)性心動過速；  心房撲動、顫動；心室撲動、顫動 生理性 (干擾及房室分離)沖動傳導(dǎo)異常 病理性 (傳導(dǎo)阻滯)房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征) 診斷1、 病史2、 體檢 3、 ECG 4、 長時(shí)間心電圖記錄（ Holter） 5、 運(yùn)動試驗(yàn)6、 食管心電圖 7、 心內(nèi)電生理檢查（一）竇性心律失常正常竇性心律：沖動起源于竇房結(jié)，ECG示

12、P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分1、竇性心動過速：成人竇性心律，頻率>100次/分2、竇性心動過緩：成人竇性心律，頻率<60次/分 3、竇性停搏：竇房結(jié)停止發(fā)放沖動。·ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。 4、竇房阻滯（SAB）：竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯 I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別 (II度)莫氏I型(文氏阻滯)：PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP<2個(gè)基本PP(II度)莫氏I

13、I型 ：長PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定·竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。）·臨床表現(xiàn)：與心動過緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)。·心電圖表現(xiàn)：（1）持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分），并非藥物引起；（2）竇性停搏和竇房阻滯（3）竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存（4）心動過緩心動過速綜合征（慢-快綜合征） ·其它有價(jià)值的檢查：（1）固有心率測定，Holter（2） 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和校正恢復(fù)時(shí)間測定·治 療：1.無癥狀：不必治療； 2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢快

14、綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥 （二）房性心律失常1、房性早搏·病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人 · ECG：Ø 提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波Ø P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后無QRS波(房早未下傳)Ø 多有不完全代償間歇 ·治療：無癥狀時(shí)不需治療；病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡；有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、b阻滯劑等 2、 房性心動過速：分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速（1）自律性房性心動過速 ·病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒·心電圖：1. P波形態(tài)與竇性不同2. 心房率通

15、常為150-200次/分3. 發(fā)作開始時(shí)可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）4. P波之間 的等電位線存在5. 可伴有房室傳導(dǎo)阻滯·治療：心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。  洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀；已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等  非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑；不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。(2) 折返性房性心動過速·病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。·心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速&

16、#183;治療：同陣發(fā)性室上性心動過速。（3）紊亂性房性心動過速：·病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人。·心電圖 : 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同；心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。·治療：原發(fā)病的治療：洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、胺碘酮。 3、 心房撲動·病因： 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者持續(xù)性房撲見于多種疾病。·臨床表現(xiàn)：房撲時(shí)心室率不快時(shí)可無癥狀心室率快時(shí)可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰·心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波

17、之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。 ·治療：原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律；藥物：洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律4、心房顫動·病因：陣發(fā)性：可見于正常人，在運(yùn)動、手術(shù)后，心肺疾患發(fā)生急性缺氧時(shí)。 持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。·臨床表現(xiàn)：房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。心室率慢時(shí)，可無癥狀；心室率快時(shí)可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。房顫病人體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)較高。·體檢：第一心

18、音強(qiáng)弱不一； 心律絕對不整； 脈搏短絀。·心電圖：1. P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；2. 心室率極不規(guī)則；3. QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。 ·治 療：1、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。無血流動力學(xué)障礙：減慢心室率（洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等）隨后復(fù)律（可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）2、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。 原 則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞 陣發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)永久性Af ：控制心

19、室率、預(yù)防栓塞3、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等) 長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0 無栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日復(fù)律時(shí)抗凝： 復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝 （三）房室交界性心律失常1、 交界性早搏· ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃危嫘蠵波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP<0,20s)· 通常不需治療。 2、交界性心律3、非陣發(fā)性結(jié)性心動過速4、陣發(fā)性室上速（多為折返機(jī)制引起）·分為：房室結(jié)折返性心動過速；

20、房室折返性心動過速；房性心動過速 ·臨床表現(xiàn)：心動過速起止突然、持續(xù)長短不一；心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。·房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：心率140250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧蜳波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，產(chǎn)生一個(gè)長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。 ·治療：（1）終止急性期發(fā)作：刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙（2）預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或受

21、體阻斷劑（3）經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù):5、預(yù)激綜合征·解剖旁路：房-室旁道(kent束)；房-希氏束；結(jié)-室纖維；分支-室纖維·心電圖：PR<0.12s； QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變，與QRS波主波方向相反；·分型（根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向）：A型：QRS主波均向上，發(fā)生在左、右室后底部；B型：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，V5，V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。·預(yù)激綜合征合并的心律失常：正向性房室折返性心動過速 反向性房室折返性心動過速：QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關(guān)系。易與室速混淆預(yù)

22、激綜合癥合并房顫或房撲：可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌?·治療：如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結(jié)折返性心動過速合并房顫或房撲：如暈厥、低血壓，電復(fù)律藥物（C類或III類），不用洋地黃、維拉帕米。經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù)（四）室性心律失常1、室性早搏·病因：各種心臟病，也可見于正常人·臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時(shí)間過長時(shí)，可有心絞痛或低血壓·心電圖：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS0.12， QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變完全代償間期；一般配對間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早室性并行心律：(a)配對間期不固定；

23、（b）長的兩個(gè)異位搏動之間的間期是最短的兩個(gè)異位搏動間期的整數(shù)倍；c）室性融合波 ·治療：無器質(zhì)性心臟?。簾o明顯癥狀不必使用藥物治療；有明顯癥狀消除癥狀為目的，阻滯劑急性心肌缺血：頻發(fā)、多源、成對或R-on-T的室早，Vi利多卡因；無效時(shí)用普魯卡因胺 慢性心臟病變：心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮2、室性心動過速·病因：各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等·臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性室速：常無癥狀； 持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛·心電圖：3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時(shí)間0.12，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100250次

24、/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始·治療原則：無器質(zhì)性心臟?。悍浅掷m(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進(jìn)行特別治療； 持續(xù)性室速：無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療； 有器質(zhì)性心臟?。悍浅掷m(xù)性和持續(xù)性室速均治療(1) 終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮靜注。電復(fù)律：藥物無效或病人出現(xiàn)明顯血流動力學(xué)障礙。洋地黃中毒所致室速：不宜用電復(fù)律，可用苯妥因鈉、利多卡因（2）預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用阻滯劑、胺碘硐等 植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、導(dǎo)管消融·特殊類型的室性心動過速（1

25、）加速性室性自主心律（2）尖端扭轉(zhuǎn)性室速3、心室撲動和顫動·病因：常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。·ECG：室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm；室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波·臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心音消失。·治 療：立即搶救。 （五）心臟傳導(dǎo)阻滯1、房室傳導(dǎo)阻滯（房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室）·心電圖：度房室傳導(dǎo)阻滯： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；  P-R間期延長>0.20S；每個(gè)竇性P波后均有ORS波 II度I型房室傳導(dǎo)阻滯：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；P-

26、R漸長，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏；（文氏阻滯） R-R漸短； 長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)； 間歇性P波后QRS波脫漏； P-R間期保持固定(正常或延長) 。 III度型房室傳導(dǎo)阻滯： P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)； P波頻率快于QRS波頻率； 心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形。·治療：病因治療。 I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。度型AVB 和度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率

27、緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。2、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯·病因：右束支阻滯：器質(zhì)性心臟病或正常人；左束支阻滯：多見于器質(zhì)性心臟病·心電圖：完全性右束支阻滯：V1呈rsR；I、V6導(dǎo)聯(lián)S波寬深；QRS0.12s；STT改變； 完全性左束支阻滯：I、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍；V1呈QS或rS 波型；QRS0.12；ST-T改變·治療：慢性束支傳導(dǎo)阻滯如無癥狀，不需治療三、原發(fā)性高血壓（高血壓?。w循環(huán)動脈壓（收縮壓、舒張壓）升高為主要表現(xiàn)常伴有心、腦、腎等重要器官功能改變的臨床綜合征。）病因：1、遺傳：性別、年齡（老年>青年）2、環(huán)境：食（食鹽攝入較多）、吸煙、地

28、區(qū)（北方>南方）、職業(yè)、精神心理因素等。3、其他：肥胖，避孕藥，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征血壓分級（mmHg) 類別 收縮壓 舒張壓理想血壓 <120 <80正常血壓 120-129 80-84正常高值 130-139 85-891級高血壓（輕度） 140-159 90-992級高血壓（中度） 160-179 100-1093級高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 < 90發(fā)病機(jī)制1. 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：過度緊張、精神刺激®腎上腺素、去甲腎上腺素、5羥色胺、血管加壓素、腦鈉肽®交感­ ®兒茶酚胺­ &

29、#174;血壓­。2.腎性水鈉儲留：多種因素交感、腎小球微小結(jié)構(gòu)病變、腎臟利鈉功能異常（排鈉儲鈉­）3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）4. 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷：5. 胰島素抵抗（IR)：高胰島素血癥。6. 血管內(nèi)皮功能異常病 理心：心肌肥厚與擴(kuò)大,冠脈粥樣硬化，心力衰竭。腦：腦小A硬化，使A痙攣、栓塞、破裂，產(chǎn)生腦梗塞、出血、水腫。腎：腎小A硬化,腎纖維化萎縮，使腎功能衰竭。視網(wǎng)膜小動脈：痙攣、硬化、出血、滲出。臨床表現(xiàn)1、癥狀：起病緩慢，早期多無癥狀，血壓波動，僅血壓­。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如 頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失睡等。少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)。2

30、、體征：A2亢進(jìn)，主A區(qū)可有SM（早期），LV肥厚征象。血壓波動規(guī)律。3、惡性高血壓（急進(jìn)行高血壓）：發(fā)病急；舒張壓>130mmHg；眼底出血和乳頭水腫；多數(shù)短期內(nèi)腎功能不全，可有心、腦功能障礙；需及時(shí)有效治療，否則可死于心衰、腎衰，腦卒中。4、并發(fā)癥（1）高血壓危象：有誘因，發(fā)作迅速；心悸多汗，手足發(fā)抖等神經(jīng)功能失調(diào)癥狀；伴動脈痙攣。（2）高血壓腦?。耗X水腫和顱內(nèi)高血壓癥狀；暫時(shí)性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射的征象；（3）腦血管病：短暫性缺血，腦血栓形成，腦出血、腦梗。肢體麻木、乏力、感覺意識障礙。（4）心衰：高血壓（左心肥厚和擴(kuò)大），心絞痛、心肌梗塞，心衰。（5）腎衰：腎小A硬化，腎衰,

31、可表現(xiàn)為多尿、夜尿（6）動脈病變：硬化、阻塞及夾層血腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查：血尿常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、超聲心動圖、眼底改變。·眼底改變分級，keith-Wagener眼底分：I級，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)； II級，視網(wǎng)膜動脈狹窄，動脈交叉壓迫；III級，眼底出血或棉絮狀滲出； IV級，III級加視神經(jīng)乳頭水腫特殊檢查：動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）診 斷不同時(shí)間測三次靜息血壓均超過140/90mmHg即可診斷高血壓。鑒別診斷1、腎性高血壓2、內(nèi)分泌性高血壓3、血管性高血壓：先天性主動脈縮窄、動脈硬化。治 療1、目的：（1）降壓；（2）防止或減輕并發(fā)癥。治療原則：（1）改

32、善生活行為：減輕體重；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鈣和鉀鹽；減少脂肪攝入；戒煙、限酒；增加運(yùn)動（2）降壓藥物治療對象：高血壓2級或以上患者（160/100mmHg）；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥患者；高血壓持續(xù)升高，改善生活行為后不能控制者（3）控制目標(biāo)：血壓控制目標(biāo)是140/90 mm Hg，如耐受可進(jìn)一步降低;合并糖尿病或腎病者，降壓目標(biāo)是130/80 mm Hg2、降壓藥治療一線降壓藥：五類 ¬利尿劑：排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。如：氯噻嗪，螺內(nèi)酯，呋塞米­b受體阻滯劑：抑制中樞和周圍的RAAS，及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機(jī)制降壓。如：美托洛爾­鈣通

33、道阻滯劑（CCB）：鈣內(nèi)流¯®血管平滑肌松馳，心肌收縮力¯。如：硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓¬血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：血管緊張素II¯，適用于伴心衰，糖尿病左室肥大，心梗如：卡托普利，貝那普利­血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）：適應(yīng)癥與ACEI相同，但無干咳，降壓平穩(wěn)。如：氯沙坦，纈沙坦降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用:三種降壓藥合理聯(lián)合治療方案必須包含利尿劑3、有合并癥降壓治療（1）腦血管?。浩椒€(wěn)降壓，ARB、長效CCB、ACEI、利尿劑（2）冠心?。?阻滯劑、長效CCB、心梗者： ACEI、 阻滯劑。（3）心力衰竭：無癥狀，ACE

34、I、阻滯劑。有癥狀，長效CCB、ACEI、利尿劑和阻滯劑聯(lián)合。（4）慢性腎衰：多種聯(lián)合治療，晚期ACEI、ARB慎用。（5）糖尿?。撼Ｅc高血壓并存， ACEI、ARB、長效CCB、利尿劑。4、頑固高血壓治療原因：血壓測量錯(cuò)誤；降壓方案不合理；藥物干擾降壓作用；容量超負(fù)荷；胰島素抵抗：減肥；繼發(fā)性高血壓5、高血壓急癥治療：原則：迅速降低血壓；控制性降壓；合理選擇降壓藥；避免用藥：利血平，強(qiáng)利尿劑常見高血壓急癥處理：腦出血：不積極降壓，>160/100mmHg；腦梗死：不積極降壓；急性冠脈綜合征：降壓，硝酸甘油、地爾硫卓靜滴， ACEI、 阻滯劑口服，目標(biāo)舒張壓<100mmHg急性左心

35、衰：降壓，硝普鈉、硝酸甘油。四、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病/缺血性心臟病)概念：冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或梗阻，或因冠狀動脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧而壞死引起的心臟病病因病因尚未完全確定，目前認(rèn)為是多種因素的疾病，這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易感因素，主要的危險(xiǎn)因素：“四高一抽”：高齡；高血脂；高血壓；高血糖；抽煙。發(fā)病機(jī)制A內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說；B脂質(zhì)浸潤學(xué)說；C血栓形成學(xué)說；D平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說分型1、WHO分型法：不穩(wěn)定性心絞痛；穩(wěn)定性心絞痛；冠脈正常性心絞痛；無癥狀型心肌缺血；缺血性心力衰竭2、我國分型法：無癥狀型；心絞痛型；心肌梗死型；心律失常型；猝死型 （一）心絞痛(AP)心絞痛

36、是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的，暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。病因：（1）冠狀動脈病 ：冠狀動脈粥樣硬化；先天性冠狀動脈畸形；風(fēng)濕性冠狀動脈炎（2）心瓣膜?。褐鲃用}瓣狹窄與關(guān)閉不全（3）原發(fā)性肥厚性心肌?。?）其他：梅毒性主動脈炎、高血壓等發(fā)病機(jī)制（1）冠狀動脈供血不足（2）心肌耗氧量增加：心肌收縮力­；心率­；室壁張力­（3）感覺神經(jīng)典型心絞痛特點(diǎn)：（1）部位：胸骨上、中段后或心前區(qū)、手掌大小范圍、甚至橫貫前胸、界限不清。（2）性質(zhì)：“四感”：壓迫感、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感?！叭弧保翰患怃J、不象針刺、不象刀割樣。(“四感”、“三不”)（3）放射性：左肩、

37、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、或至頸、咽、下頜部。（4）持續(xù)時(shí)間：3 - 5 min，很小超過10 - 15min（5）緩解性：去除誘因、停止活動(休息)、使用硝酸甘油制劑可緩解。（6）誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、晨間等可誘發(fā)發(fā)作。1、穩(wěn)定型心絞痛：特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部機(jī)制：在冠狀動脈器質(zhì)性狹窄即氧供不足的基礎(chǔ)上，需氧有一過性增加所致臨床表現(xiàn)：癥狀：部位：多位于胸骨后中上1/3處，極少在臍平面以下。多放射到左肩背部及左上肢性質(zhì)：壓榨性疼痛，不適感，憋悶，無痛性。時(shí)限：多在35分鐘，較少有超過15分鐘者。強(qiáng)度：可輕可重，但較少出汗。誘發(fā)和緩解因素：誘發(fā)因素

38、不一；硝酸鹽類藥物多在3分鐘內(nèi)緩解。體征：多無異常體征；可有交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)；可有一過性左心功能不全的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）心臟X線檢查（2）心電圖檢查靜息時(shí)心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低（0.1mv）發(fā)作緩解后恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測（3）放射性核素檢查（4）冠脈造影：診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)診斷典型發(fā)作特點(diǎn)；休息或含硝酸甘油后緩解；存在冠心病的易患因素（年齡、肥胖、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病）；冠狀動脈造影。治療原則：防止心肌梗死的發(fā)生；降低心肌耗氧量；改善心肌供血（1）發(fā)作時(shí)治療：休息藥物治療：硝酸甘油，硝酸異山梨酯（2）緩解期治療：藥物治療：b受體阻滯劑

39、基礎(chǔ)用藥，變異型心絞痛慎用硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑：只適用于變異型心絞痛（冠脈痙攣）曲美他嗪其他：中醫(yī)中藥，調(diào)脂，抗血小板（腸溶阿司匹林）介入療法外科手術(shù)治療2、不穩(wěn)定型心絞痛機(jī)制：由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激冠狀動脈痙攣所致變異型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類型，主要由于冠狀動脈痙攣所致，表現(xiàn)為短暫ST段抬高的特異的心電圖變化臨床表現(xiàn)：穩(wěn)定型心絞痛+以下之一原為穩(wěn)定型心絞痛，1個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻繁，硝酸類藥物緩解作用減弱一個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動即可誘發(fā)治療一般處理緩解疼痛抗凝（抗栓）（二）心肌梗死（MI

40、）急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持久胸骨后劇痛；典型心電圖改變；心肌壞死標(biāo)記物增高 發(fā)病機(jī)制冠狀動脈急性閉塞 管腔內(nèi)血栓形成；冠狀動脈持久性痙攣致使冠狀動脈閉塞達(dá)1h以上病理：1、冠狀動脈病變2、心肌病變臨床表現(xiàn)1、先兆表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的表現(xiàn)2、癥狀：疼痛全身癥狀：發(fā)熱、炎癥反應(yīng)（壞死物質(zhì)吸收，表現(xiàn)為白細(xì)胞­，血沉­）消化道癥狀：多伴有出汗及惡心、嘔吐心律失常低血壓與休克心力衰竭3、體征心力衰竭：心臟擴(kuò)大；S3和/或S4奔馬律，S1低鈍；心包摩擦音；乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 血壓降低實(shí)驗(yàn)室檢查1、心電圖：病理性Q波（Q波寬而深）；ST段弓背向上抬高；冠狀T波（T波倒置）2、放射性核

41、素檢查3、超聲心電圖4、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）炎癥反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞；血沉；C反應(yīng)蛋白（CRP）（2）心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白：肌鈣蛋白T及I（TnT，TnI）肌酸激酶及其同功酶CK-MB鑒別診斷1、心絞痛：見291頁表格2、主動脈夾層3、急性肺動脈栓塞4、急腹癥5、急性心包炎并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2、心臟破裂3、栓塞4、心室壁瘤5心肌梗死后綜合征治療治療原則：挽救生命，存活率；縮小梗塞范圍；維護(hù)心臟功能，防止心室重構(gòu)；防止再梗死1、監(jiān)護(hù)和一般治療：臥床休息；監(jiān)測；吸氧；護(hù)理；建立靜脈通道；阿司匹林2、解除疼痛：嗎啡、哌替定(度冷丁)、NG、安定等3、心肌再灌注（1）介入治療（P

42、CI)（2）溶栓療法（3）冠脈搭橋4、消除心律失常5、控制休克：補(bǔ)充血容量；應(yīng)用升壓藥；應(yīng)用擴(kuò)血管劑；其他6、治療心力衰竭7、治療并發(fā)癥8、其他五、心臟瓣膜病由于各種原因（炎癥、粘液樣變性、退行性變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷）引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┆M窄和/或關(guān)閉不全等功能障礙。二尖瓣最常受累。（一）二尖瓣疾病病因在我國風(fēng)濕性二尖瓣狹窄最常見。常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。單純狹窄占25%，合并關(guān)閉不全占40%病理生理正常瓣口面積 4-6平方厘米 >1.5平方厘米 輕度狹窄1-1.5平方厘米 中度狹窄<1平方厘米 重度狹窄臨床表現(xiàn)癥狀（一

43、般在中度狹窄時(shí)發(fā)生)1 呼吸困難(肺淤血）：勞力性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難；端坐呼吸；急性肺水腫2 咯血 突然咯出大量鮮血支氣管靜脈破裂血性痰或帶血絲痰肺泡壁毛細(xì)血管破裂粉紅色泡沫樣痰肺水腫暗紅色血痰肺梗塞3咳嗽支氣管粘膜淤血和左房增大壓迫支氣管所致聲嘶（左喉返神經(jīng)受壓）、吞咽困難（食道受壓）體征 1 心臟體征 心尖搏動正常或不明顯 第一心音亢進(jìn)和開瓣音 心尖部舒張期隆隆樣雜音（低調(diào)、局 限、不傳導(dǎo)，竇律時(shí)有晚期加強(qiáng)）2 肺動脈高壓和右心擴(kuò)大體征 P2亢進(jìn)或分裂 Graham-Stell雜音(肺動脈瓣關(guān)閉不全） 三尖瓣區(qū)收縮期雜音(三尖瓣關(guān)閉不全)3 其它： 二尖瓣面容，雙顴紺紅輔助檢查1

44、、X線檢查：左房右室大、肺動脈段突出、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫 2、心電圖：二尖瓣型P波、右室肥厚3、超聲心動圖：最敏感和可靠4、心導(dǎo)管檢查：測跨瓣壓差診斷和鑒別診斷需要鑒別的雜音過瓣血流增加甲亢、貧血、先心病Austin-Flint雜音嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全左房粘液瘤：其前有腫瘤撲落音并發(fā)癥1、心房顫動2、急性肺水腫3、血栓栓塞：腦動脈、外周動脈、內(nèi)臟動脈4、右心衰竭5、感染性心內(nèi)膜炎6、肺部感染：常見治療1、一般治療：預(yù)防風(fēng)濕熱；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；無癥狀避免體力勞動；呼吸困難者減少體力勞動、限制鈉鹽、用利尿劑。2、并發(fā)癥的處理：（1）大咯血：坐位、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑。（2）急性肺水腫： 避免用擴(kuò)張

45、小動脈為主的藥物、減輕心臟后負(fù)荷的擴(kuò)血管藥；應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷的硝酸酯類藥物正性肌力藥物無益，僅在快速房顫伴快速心室率時(shí)應(yīng)用。（3）心房顫動：控制心室率，爭取恢復(fù)竇律，預(yù)防血栓栓塞。（4）右心衰竭：限制鈉鹽、利尿、強(qiáng)心3、介入和手術(shù)治療（1）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（2）閉式分離術(shù)（4）直視分離術(shù)（5）人工瓣膜置換術(shù)（二）二尖瓣關(guān)閉不全病因1 瓣葉：風(fēng)濕性；二尖瓣脫垂；感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉；肥厚型心肌病瓣葉前向運(yùn)動；先天性心臟病二尖瓣前葉裂2 瓣環(huán)擴(kuò)大：左室增大、左心衰竭；二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化3 腱索：先天性和獲得性4 乳頭?。喝毖鸸δ苁д{(diào)、壞死或斷裂，穿孔。病理生理急性：

46、左房、左室容量負(fù)荷左房、左室壓力急劇肺淤血、肺水腫、肺A高壓、右心衰慢性：左房、左室容量負(fù)荷左房擴(kuò)大，左室代償性肥厚左房壓、左室舒張末壓肺淤血、肺動脈高壓、右心衰 臨床表現(xiàn)1、癥狀：急性 輕者僅有輕微勞力性呼吸困難；重者急性左心衰、肺水腫或心源性休克慢性 輕者終身無癥狀；重者心排血量減少癥狀如疲乏無力，呼吸困難出現(xiàn)晚。2、體征：急性 P2亢進(jìn)， S4可聞；雜音 慢性 心尖搏動向左下移位；心音：風(fēng)心病S1減弱、S2分裂、二尖瓣脫垂有喀喇音； 雜音： 風(fēng)心病 全收縮期雜音，向左腋下和左肩胛下傳導(dǎo)；二尖瓣后葉脫垂為喀喇音后的收縮晚期雜音，向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)；冠心病可有早、中、晚和全收縮期雜音。輔

47、助檢查1、X線檢查2、心電圖： 竇速、左房大、左室肥厚、ST-T改變3、 超聲心動圖4、其他： 放射性核素心室造影；左心室造影診斷和鑒別診斷1、三尖瓣關(guān)閉不全 全收縮期、胸骨左緣四、五肋間清楚、向心尖傳導(dǎo)2、室間隔缺損3、主、肺動脈瓣狹窄：胸骨左緣收縮期噴射性雜音并發(fā)癥心房顫動；感染性心內(nèi)膜炎；血栓栓塞心力衰竭治 療1、急性：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管2、慢性（1）內(nèi)科治療預(yù)防風(fēng)濕熱預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀避免體力勞動，定期復(fù)查心衰、呼吸困難者減少體力勞動、限制鈉鹽、用利尿劑、強(qiáng)心、擴(kuò)血管房顫的處理。（2）外科治療：瓣膜修補(bǔ)術(shù)；人工瓣膜置換術(shù)（三）主動脈瓣狹窄病因1 風(fēng)心病 多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害

48、2 先天性畸形 多為二葉瓣畸形3 退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄 ：65歲以上老年人主動脈瓣狹窄的主要原因病理生理主動脈瓣狹窄左室后負(fù)荷增加左室向心性肥厚左心房擴(kuò)大肺循環(huán)壓力增高右心衰 正常主動脈瓣口面積 3cm2 輕度狹窄 > 1cm2 中度狹窄 0.75 1cm2 重度狹窄 <0.75cm2心肌缺血的原因：左室增厚、收縮壓高、射血時(shí)間長，增加心肌耗氧；左室增厚，心肌毛細(xì)血管密度相對減少；舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈；左室舒張末期壓力增高，主動脈-左室壓差降低。臨床表現(xiàn)癥狀1、呼吸困難2、心絞痛：常因運(yùn)動誘發(fā)3、暈厥或接近暈厥：由于體循環(huán)動脈壓下降；腦灌注壓降低體征1

49、、心音：S1不變，A2減弱或消失(瓣葉鈣化僵硬及射血時(shí)間延長)，主動脈噴射音(瓣葉活動佳)。2、收縮期噴射性雜音 吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴震顫。3 其它：收縮壓和脈壓下降（輕度狹窄可正?；蛟龈撸?實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1 X線檢查：心影輕大，升主動脈常見狹窄后擴(kuò)張，晚期可有肺淤血。2 心電圖：左室肥厚、ST-T繼發(fā)改變、心律失常。3 超聲心動圖4 心導(dǎo)管檢查診斷和鑒別診斷確診有賴于超聲心電圖并發(fā)癥1、心律失常 2、心臟性猝死3、感染性心內(nèi)膜炎4、體循環(huán)栓塞5、心力衰竭6、胃腸道出血治 療1、內(nèi)科治療預(yù)防風(fēng)濕熱；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；無癥狀避免體力勞動，定期復(fù)查（二年）；中或重度狹窄

50、者減少體力勞動，定期復(fù)查(6-12月)；如有房性早搏，可給抗心律失常藥物。如有房顫，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為竇律；心絞痛可用硝酸酯類；心力衰竭限制鈉鹽，用利尿劑、強(qiáng)心，不可用擴(kuò)張小動脈為主藥物。2、外科治療：人工瓣膜置換術(shù)；瓣膜直視分離術(shù)；經(jīng)皮球球囊主動脈瓣成形術(shù)（四）主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理急性：感染性心內(nèi)膜炎致瓣葉穿孔或膿腫；創(chuàng)傷；主動脈夾層；人工瓣撕裂慢性：（1）主動脈瓣疾?。猴L(fēng)心?。桓腥拘孕膬?nèi)膜炎；先天性畸形；主動脈瓣粘液樣變性；強(qiáng)直性脊柱炎（2）主動脈根部擴(kuò)張：梅毒性主動脈炎；馬方綜合癥；強(qiáng)直性脊柱炎；特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張；嚴(yán)重高血壓和動脈硬化病理生理急性慢性臨床表現(xiàn)1、癥狀：急性：輕者無癥狀，重

51、者急性左心衰和低血壓慢性：輕者無癥狀，主要為心悸、心前區(qū)不適，頭部搏動感，體位性頭暈；晚期有左心室衰竭。2、體征急性：S1減弱，P2增強(qiáng)，S3常見，主動脈瓣舒張期哈氣樣雜音，低調(diào)、短促慢性血管：收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓增大，周圍血管征；心尖搏動向左下移位 ，呈抬舉樣搏動；心音：A2減弱或缺如（梅毒心?？哼M(jìn)），心底部可聞收縮期噴射音（已擴(kuò)大的主動脈被擴(kuò)張）。雜音：主動脈瓣舒張期哈氣樣雜音。主動脈瓣損害，胸骨左中下緣明顯；升主動脈擴(kuò)張，胸骨右上緣明顯。老年人心尖部最響。Austin-Flint雜音 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1 X線檢查 急性 心影正常，肺淤血和肺水腫征。慢性 心影增大，升主動脈常見狹窄后擴(kuò) 張，肺淤血征。2 心電圖 急性竇速和ST-T改變，慢性左室肥厚勞損3 超聲心動圖4 放射性核素心室造影5 磁共振顯像6 主動脈造影并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎；心力衰竭治療急性：降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血液動力學(xué)。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。 慢性：（