醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書范本

1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書申 請 人： XX醫(yī)院 （蓋章）申請時間： 2010年09月30日 福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會制醫(yī)療機構(gòu)名稱XX醫(yī)院許可證有效期至X年 X月 X日登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ 3 ）隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬 其他 （ 3 ）主管單位名稱：XX醫(yī)院經(jīng)營性質(zhì) 政府辦非營利性 非政府辦非營利性 營利性 （ 3 ）服務(wù)對象 社會 內(nèi)部 境外人員 社會+境外 （ 4 ）醫(yī)療機構(gòu)地址：XXX電話：XXX傳真：XXX郵政編碼：X

2、XX法定代表人姓名： 張三 性別：男 女主要負責人姓名：李四 性別：男 女出生年月：X年X月 專業(yè)：XX出生年月：X年X月 專業(yè)：臨床職務(wù)：院長 職稱：XX職務(wù)： 副院長 職稱：主任醫(yī)師最高學(xué)歷：本科最高學(xué)歷：本科占地面積 M2建筑面積 M2其中業(yè)務(wù)用房面積 M2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元注冊資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)： 張牙科診椅數(shù)： 張核準的診療科目：內(nèi)科、外科人 員 情 況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)：其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 執(zhí)業(yè)護士數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)

3、師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教人 員 情 況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師

4、主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主行西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其它人員高級職稱中級職稱無職稱工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)期間業(yè)務(wù)開展情況上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診治療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補助專項補助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資獎金補貼離退休人員經(jīng)費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均