藥理學(xué)9抗高血壓藥

1、抗高血壓藥 Antihypertensive Drugs高血壓的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) 類別類別 收縮壓收縮壓 (SBP) 舒張壓舒張壓 (DBP) 靶器官損害靶器官損害 (mmHg) (mmHg) 程度程度 1 級(jí)高血壓級(jí)高血壓 140159 9099 尚無器官損傷尚無器官損傷2 級(jí)高血壓級(jí)高血壓 160179 100109 已有器官損傷已有器官損傷 （中度）（中度） 但功能尚可代償?shù)δ苌锌纱鷥? 級(jí)高血壓級(jí)高血壓 180 110 損傷的器官功能損傷的器官功能 （重度）（重度） 已失代償已失代償（輕度）（輕度）.抗高血壓藥抗高血壓藥l原發(fā)性高血壓機(jī)制尚未原發(fā)性高血壓機(jī)制尚未闡

2、明，繼發(fā)性高血壓是闡明，繼發(fā)性高血壓是某些疾病的一種表現(xiàn)。某些疾病的一種表現(xiàn)。.血壓形成的基本因素：血壓形成的基本因素：l心排血量：心功能心排血量：心功能l外周血管阻力：小動(dòng)脈緊張度外周血管阻力：小動(dòng)脈緊張度l足夠的血液充盈足夠的血液充盈 (循環(huán)血量循環(huán)血量)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 失衡失衡高血壓高血壓 心臟射血心臟射血( (足夠的血液充盈足夠的血液充盈 ( (循環(huán)血量循環(huán)血量) )Reninangiotensin兒茶酚胺類兒茶酚胺類 AVP 、ADHETEDRFANPBKPGEPGE心臟的神經(jīng)支配心臟的神經(jīng)支配壓力感受反射壓力感受反射化學(xué)感受反射化學(xué)感受反射調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)腎腎-血

3、容量血容量調(diào)控系統(tǒng)調(diào)控系統(tǒng)腎臟調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)(長期調(diào)節(jié)長期調(diào)節(jié))調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)降降低低外外周周阻阻力力抑制交感活性抑制交感活性抑制抑制RAS擴(kuò)血管擴(kuò)血管1)ACEI 卡托普利等卡托普利等2)AT1阻斷藥阻斷藥氯沙坦、纈沙坦等氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒張血管藥直接舒張血管藥硝普鈉等硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥鈣通道阻斷藥硝苯地平等硝苯地平等3)鉀通道開放藥鉀通道開放藥米諾地爾等米諾地爾等抑制心臟射血抑制心臟射血(循環(huán)血量循環(huán)血量利尿藥利尿藥神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞中樞神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)末梢遞末梢遞質(zhì)釋放質(zhì)釋放突觸后突觸后膜受體膜受體血管平滑肌血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素體液調(diào)節(jié)：腎素- -血管

4、緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球腎臟鄰球 腎素腎素 轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化酶 小動(dòng)脈收縮小動(dòng)脈收縮 旁旁 器器 血管緊血管緊 血管緊血管緊 血管緊血管緊 張素原張素原 張素張素 張素張素 醛固酮分泌醛固酮分泌水鈉潴留水鈉潴留可樂定可樂定 -甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛爾普萘洛爾 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉貝洛爾拉貝洛爾肼屈嗪肼屈嗪 硝普鈉硝普鈉硝苯地平硝苯地平米諾地爾米諾地爾 -R-R阻斷藥阻斷藥ACEI (卡托普利卡托普利 )氯沙坦氯沙坦利尿藥利尿藥 (噻嗪類噻嗪類).第一節(jié)第一節(jié) 抗高血壓藥物分類抗高血壓藥物分類 根椐藥物作用部位和機(jī)制不

5、同可分根椐藥物作用部位和機(jī)制不同可分五類五類（一）利尿藥：（一）利尿藥：氫氯噻嗪氫氯噻嗪（二）鈣通道阻滯藥：（二）鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平 （三）腎素（三）腎素- -血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 1.1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利 2.2.血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥：氯沙坦受體阻斷藥：氯沙坦 3.3.腎素抑制藥：雷米克林腎素抑制藥：雷米克林 （四）交感神經(jīng)抑制藥：（四）交感神經(jīng)抑制藥： 1.1.中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定 2.2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬 3.3

6、.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：利去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：利 舍平、胍乙啶舍平、胍乙啶 4.4.腎上腺素受體阻斷藥：腎上腺素受體阻斷藥： 受體阻斷藥受體阻斷藥：普萘洛爾：普萘洛爾 受體阻斷藥受體阻斷藥：哌唑嗪：哌唑嗪 和和受體阻斷藥：受體阻斷藥：拉貝洛爾拉貝洛爾（五）血管擴(kuò)張藥：（五）血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、米諾地爾肼屈嗪、米諾地爾.第二節(jié) 常用抗高血壓藥一、一、 利尿藥利尿藥 作用較弱，平均降壓作用較弱，平均降壓10%，多數(shù)病人在用藥，多數(shù)病人在用藥后后24周內(nèi)見效，可用于各型高血壓周內(nèi)見效，可用于各型高血壓（基礎(chǔ)降基礎(chǔ)降壓藥壓藥）輕癥輕癥-單用單用，中、重癥中、重癥-合用合用。不良反應(yīng)不

7、良反應(yīng)輕。輕。 利尿藥降壓作用肯定，價(jià)廉易得，適合中國利尿藥降壓作用肯定，價(jià)廉易得，適合中國國情國情,可單獨(dú)用于輕、中度高血壓的治療；高效可單獨(dú)用于輕、中度高血壓的治療；高效利尿藥（速尿）利尿藥（速尿）用于高血壓危象及伴有慢性腎用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者功能不良的高血壓患者.氫氯噻嗪（氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）.【降壓機(jī)制】【降壓機(jī)制】u初期初期：排鈉利尿排鈉利尿血容量血容量BPu長期長期：排鈉排鈉血管壁胞內(nèi)血管壁胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+交換交換胞內(nèi)鈣胞內(nèi)鈣血管平滑肌舒張血管平滑肌舒張BP；胞內(nèi)鈣胞內(nèi)鈣血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)血管平滑肌對(duì)縮血管物

8、質(zhì)反應(yīng)/舒血管物舒血管物質(zhì)敏感質(zhì)敏感 ；直接舒張血管（結(jié)構(gòu)與舒血管藥二氮嗪似）直接舒張血管（結(jié)構(gòu)與舒血管藥二氮嗪似）氫氯噻嗪氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide.【降壓特點(diǎn)】【降壓特點(diǎn)】1. 口服吸收良好；口服吸收良好；2. 降壓作用溫和，持久，對(duì)立、臥位均有效降壓作用溫和，持久，對(duì)立、臥位均有效3. 長期應(yīng)用仍可致不良反應(yīng)：長期應(yīng)用仍可致不良反應(yīng)： 1）血漿）血漿腎素水平腎素水平 -血管緊張素血管緊張素 ， 醛固酮醛固酮 -水鈉潴留水鈉潴留-耐受性；耐受性； 2）血血K+、Na+、Mg2+ ； 3）高血糖，高血脂；）高血糖，高血脂； 4）升高血尿酸。）升高血尿酸。.1. 受體阻斷

9、藥受體阻斷藥【降壓作用機(jī)制】【降壓作用機(jī)制】 阻斷阻斷心臟心臟1受體受體COBP； 阻斷阻斷腎小球旁器腎小球旁器1受體受體腎素分泌；腎素分泌； 阻斷阻斷外周外周NA能神經(jīng)末梢能神經(jīng)末梢突觸前膜突觸前膜2受體受體其其正反饋?zhàn)饔?，正反饋?zhàn)饔?，NA釋放釋放； 阻斷阻斷中樞中樞受體受體外周交感活性外周交感活性 增加增加前列環(huán)素前列環(huán)素的合成的合成。二、腎上腺素受體阻斷藥二、腎上腺素受體阻斷藥.【降壓特點(diǎn)】【降壓特點(diǎn)】1.作用溫和、緩慢、持久，中等強(qiáng)度作用溫和、緩慢、持久，中等強(qiáng)度，CO【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】l 適用于各型高血壓；適用于各型高血壓；尤適于腎素活性高、尤適于腎素活性高、CO高高l 受體阻

10、斷藥受體阻斷藥+利尿藥利尿藥+擴(kuò)血管藥：可有效治療中擴(kuò)血管藥：可有效治療中度或頑固性高血壓度或頑固性高血壓.受體阻斷藥哌唑嗪（哌唑嗪（Prazosin）、特拉唑嗪（）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（多沙唑嗪（doxazosin)【機(jī)制】選擇性【機(jī)制】選擇性阻斷交感神經(jīng)阻斷交感神經(jīng)突觸后膜突觸后膜1受體受體1.降壓作用：降壓作用：特點(diǎn)：特點(diǎn)： 起效快，中等偏強(qiáng)；起效快，中等偏強(qiáng)； 擴(kuò)張阻力血管和容量血管；擴(kuò)張阻力血管和容量血管； 降壓時(shí)不減少腎血流量及腎小球?yàn)V過率；降壓時(shí)不減少腎血流量及腎小球?yàn)V過率； 降壓時(shí)反射性興奮交感，不影響心率及腎素分泌。降壓時(shí)反射性興奮交感，不影響心率及腎素分

11、泌。.2. 長期應(yīng)用長期應(yīng)用TC、TG、LDL，HDL-膽固醇膽固醇3. 用于各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥、用于各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥、受體受體阻斷藥阻斷藥【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 l首劑現(xiàn)象首劑現(xiàn)象：嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。哌嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。哌唑嗪首劑唑嗪首劑0.5mg，臨睡前服可避免。，臨睡前服可避免。l長期用藥可致水鈉潴留，加服利尿藥長期用藥可致水鈉潴留，加服利尿藥.拉貝洛爾拉貝洛爾（labetalol）：阻斷阻斷 、和和1受體受體 阻斷阻斷1和和，外周阻力外周阻力BP；對(duì)；對(duì) 無效無效 起效快，作用溫和，適于各型高血壓及高血壓起效快，作用溫和，適于

12、各型高血壓及高血壓 危象；較易引起體位性低血壓危象；較易引起體位性低血壓.三、鈣通道阻滯藥三、鈣通道阻滯藥硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）nifedipine【降壓特點(diǎn)】【降壓特點(diǎn)】1.口服吸收好，起效快、強(qiáng)；口服吸收好，起效快、強(qiáng)；2.松弛松弛A平滑肌，對(duì)平滑肌，對(duì)V影響小；影響小；3.對(duì)高血壓者降壓顯著，對(duì)正常人無作用；對(duì)高血壓者降壓顯著，對(duì)正常人無作用；4.久用反射性心率久用反射性心率 ，CO（合用（合用 受體阻斷受體阻斷劑），劑），血漿腎素活性血漿腎素活性。5.作用短暫，可致血壓劇烈波動(dòng)作用短暫，可致血壓劇烈波動(dòng).氨氯地平氨氯地平 Amlodipine (絡(luò)活喜絡(luò)活喜, 第三代二氫

13、吡啶類第三代二氫吡啶類)【降壓特點(diǎn)】【降壓特點(diǎn)】對(duì)血管平滑肌選擇性更強(qiáng)對(duì)血管平滑肌選擇性更強(qiáng); 2. 口服吸收率及生物利用度更高（口服吸收率及生物利用度更高（ 90%）；）； 起效和緩，漸進(jìn)降壓，療效維持久（起效和緩，漸進(jìn)降壓，療效維持久（t1/2 4050h)；3. 不增加交感活性；不增加交感活性； 4. 輕中度高血壓。輕中度高血壓。.四、四、腎素腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 .Angiotensin IACEAngiotensin II1. potent vasoconstrictor- increases BP2. stimulates Aldosterone- Na+

14、& H2OreabsorbtionRAAS失活肽失活肽BPAT1受體受體ACEAng原原AngAng 腎素腎素血管收縮血管收縮ACEIAT1受體拮抗藥受體拮抗藥緩激肽緩激肽血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張PGI2 ACE RAS 激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)影響血管緊張素形成和作用藥降壓機(jī)制示意圖影響血管緊張素形成和作用藥降壓機(jī)制示意圖BP心室心室/主主A肥厚肥厚醛固酮醛固酮腎素抑制藥腎素抑制藥.【降壓機(jī)制】【降壓機(jī)制】l抑制抑制血漿與組織血漿與組織ACE，減少，減少Ang生成，舒張生成，舒張A/V，外周阻力；外周阻力；緩激肽降解緩激肽降解，促進(jìn)，促進(jìn)NO和和PGI2生成生成擴(kuò)血管擴(kuò)血管減弱減弱Ang對(duì)交感神經(jīng)末

15、梢突觸前膜對(duì)交感神經(jīng)末梢突觸前膜AT受體作用，受體作用，NA釋放釋放； 中樞中樞RAS，中樞交感活性中樞交感活性外周交感活性外周交感活性。血管組織血管組織Ang，防止血管增生、重建，改善順應(yīng)性，防止血管增生、重建，改善順應(yīng)性腎臟組織腎臟組織Ang，其抗利尿作用及其抗利尿作用及醛固酮分泌醛固酮分泌 水鈉潴留。水鈉潴留。血管緊張素血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利卡托普利 captopril.【適應(yīng)癥】【適應(yīng)癥】各型高血壓，尤其是伴各型高血壓，尤其是伴CHF、缺血性心臟病和糖尿、缺血性心臟病和糖尿病腎病的高血壓；病腎病的高血壓； 降壓特點(diǎn)：降壓特點(diǎn)：（1）降壓時(shí)不伴有心率）降壓時(shí)不伴有心

16、率，不影響，不影響CO；（2）可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重建；可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重建；（3）長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝障礙）長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝障礙（4）增加腎血流量，保護(hù)腎臟。）增加腎血流量，保護(hù)腎臟。. 【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)】n低血壓（低血壓（2%）：）：應(yīng)從小量開始；應(yīng)從小量開始；n刺激性干咳（刺激性干咳（520%），），因肺血管激肽、因肺血管激肽、PGs所致；所致；n高血高血K+、血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損；、血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損；n影響胎兒發(fā)育；影響胎兒發(fā)育；n久用血久用血Zn2+、味覺、味覺、嗅覺缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)、嗅覺缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)Zn2+。. 選

17、擇性阻斷選擇性阻斷AT1受體受體阻滯阻滯Ang介導(dǎo)的血管收縮、介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、促心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)醛固酮釋放、促心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)降壓特點(diǎn)：降壓特點(diǎn)：1）口服起效快，首過消除明顯，作用維持久、）口服起效快，首過消除明顯，作用維持久、24h平平穩(wěn)降壓，穩(wěn)降壓，36周后達(dá)最大效應(yīng)周后達(dá)最大效應(yīng)2）不良反應(yīng)較）不良反應(yīng)較ACEI少：少： 較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫； 仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠2. 血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥氯沙坦氯沙坦 losartan.第三節(jié)第三節(jié) 其他抗高血壓藥其他抗

18、高血壓藥一一、 中樞性抗高血壓藥中樞性抗高血壓藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)元：抑制性神經(jīng)元：2受體，興奮受體，興奮 外周交感神經(jīng)活性外周交感神經(jīng)活性興奮性神經(jīng)元：興奮性神經(jīng)元：受體，興奮受體，興奮 外周交感神經(jīng)活性外周交感神經(jīng)活性代表藥：代表藥：可樂定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等可樂定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等.可樂定可樂定 clonidine 【藥理作用】中等偏強(qiáng)【藥理作用】中等偏強(qiáng)l 抑制交感活性抑制交感活性心收縮力心收縮力，CO，腎血流量和，腎血流量和腎小球?yàn)V過率不變；腎小球?yàn)V過率不變；l 胃酸分泌和胃腸蠕動(dòng)；胃酸分泌和胃腸蠕動(dòng)；l 對(duì)對(duì)CNS有鎮(zhèn)靜作用。有鎮(zhèn)靜作用。.

19、 【降壓機(jī)制】降壓機(jī)制】l 選擇性激動(dòng)選擇性激動(dòng)延腦孤束核及側(cè)網(wǎng)狀核交感神經(jīng)突延腦孤束核及側(cè)網(wǎng)狀核交感神經(jīng)突觸后膜觸后膜2受體受體外周交感活性外周交感活性BP；l 激動(dòng)延腦側(cè)網(wǎng)狀核的激動(dòng)延腦側(cè)網(wǎng)狀核的咪唑啉咪唑啉I1受體受體外周交感外周交感活性活性BP；l 激動(dòng)外周交感激動(dòng)外周交感N突觸前膜突觸前膜2受體及其相鄰的咪受體及其相鄰的咪唑啉受體唑啉受體負(fù)反饋負(fù)反饋NA釋放釋放BPl 大劑量大劑量激活外周血管平滑肌上的激活外周血管平滑肌上的2受體，收縮受體，收縮血管血管.【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】l 適于中度高血壓，尤腎性高血壓或適于中度高血壓，尤腎性高血壓或高血壓兼潰瘍高血壓兼潰瘍病者病者【不良反應(yīng)

20、】【不良反應(yīng)】l 嗜睡、口干（嗜睡、口干（50%);l 久用引起水鈉潴留；（與利尿藥合用）久用引起水鈉潴留；（與利尿藥合用）l 惡心、眩暈等；惡心、眩暈等；l 突然停藥突然停藥交感功能亢進(jìn)癥狀。交感功能亢進(jìn)癥狀。.甲基多巴甲基多巴 methyldopa【作用與機(jī)制】【作用與機(jī)制】l 降壓作用與可樂定似，中等偏強(qiáng)。降壓作用與可樂定似，中等偏強(qiáng)。l 降壓時(shí)伴心率降壓時(shí)伴心率，CO；l 外周血管阻力外周血管阻力，尤以，尤以腎血管阻力明顯，不影響腎血管阻力明顯，不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過率，腎血流量和腎小球?yàn)V過率，尤適用于腎性尤適用于腎性/腎功能腎功能不良高血壓患者。不良高血壓患者。l 甲基多巴在腦內(nèi)

21、轉(zhuǎn)化為甲基多巴在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為-甲基去甲腎上腺素后激甲基去甲腎上腺素后激動(dòng)中樞突觸后膜動(dòng)中樞突觸后膜2受體而降壓受體而降壓.利美尼定（利美尼定（rilmenidine) /莫索尼定（莫索尼定（moxomidine） 第二代中樞性降壓藥。第二代中樞性降壓藥。 作用似可樂定，激動(dòng)延腦腹上外側(cè)部分的側(cè)網(wǎng)狀核作用似可樂定，激動(dòng)延腦腹上外側(cè)部分的側(cè)網(wǎng)狀核1咪咪唑啉受體而發(fā)揮降壓作用。唑啉受體而發(fā)揮降壓作用?！纠滥岫ā俊纠滥岫ā?咪唑啉受體激動(dòng)藥，咪唑啉受體激動(dòng)藥，對(duì)對(duì)1受體親和力受體親和力2受受 體體。T1/2 8h,維持維持1417h,長期用藥減輕左室長期用藥減輕左室 肥厚和改善動(dòng)脈順應(yīng)性。無停藥反應(yīng)

22、。肥厚和改善動(dòng)脈順應(yīng)性。無停藥反應(yīng)?！灸髂岫ā俊灸髂岫ā繖C(jī)制與藥理特性似可樂定，降壓作用維持機(jī)制與藥理特性似可樂定，降壓作用維持24h; 無體位性低血壓及停藥反跳。無體位性低血壓及停藥反跳。.二、神經(jīng)節(jié)阻斷藥二、神經(jīng)節(jié)阻斷藥 選擇性與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞選擇性與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞N1膽堿受體結(jié)合，妨礙膽堿受體結(jié)合，妨礙ACh與受體結(jié)與受體結(jié)合，合，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞阻斷神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。v 阻斷交感神經(jīng)節(jié)阻斷交感神經(jīng)節(jié)A、V舒張舒張外周阻力外周阻力BPv 阻斷副交感神經(jīng)節(jié)阻斷副交感神經(jīng)節(jié)心率心率、視力模糊、口干、便秘、尿潴、視力模糊、口干、便秘、尿潴留等留等 僅用于僅用于高血壓危象、主高血

23、壓危象、主A夾層動(dòng)脈瘤、外科手術(shù)控制血壓夾層動(dòng)脈瘤、外科手術(shù)控制血壓樟磺咪芬（樟磺咪芬（trimetaphan,米噻芬米噻芬) 美卡拉明（美卡拉明（mecamylamine) 潘必定潘必定(pempidine) 潘托安（潘托安（pentolonium)等等.植物神經(jīng)植物神經(jīng)傳出神經(jīng)系統(tǒng)傳出神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌血管、骨骼肌血管.三、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥三、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利舍平：利舍平：抑制抑制NENE合成、再攝取；促其排出囊泡合成、再攝?。淮倨渑懦瞿遗?降壓作用緩慢、溫和、持久降壓作用緩慢、溫和、持久 不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用胍乙啶：胍乙啶：抑制抑制NENE遞質(zhì)釋放，耗

24、竭囊泡內(nèi)遞質(zhì)遞質(zhì)釋放，耗竭囊泡內(nèi)遞質(zhì) 作用迅速、強(qiáng)大、持久作用迅速、強(qiáng)大、持久 易引起腎腦血流減少及水鈉潴留易引起腎腦血流減少及水鈉潴留 主要用于重癥高血壓主要用于重癥高血壓.四、四、血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥共同特點(diǎn)共同特點(diǎn)-【機(jī)制】【機(jī)制】直接作用于小直接作用于小A A松弛血管松弛血管外周阻力外周阻力BPBP【缺點(diǎn)】【缺點(diǎn)】激活交感激活交感心率心率、CO CO 心肌耗氧量心肌耗氧量誘發(fā)心絞痛誘發(fā)心絞痛 腎素活性腎素活性血管緊張素血管緊張素、醛固酮、醛固酮水鈉潴留、水鈉潴留、BPBP合用利尿藥及合用利尿藥及受體阻斷藥糾正受體阻斷藥糾正.肼屈嗪（hydralazine,肼苯噠嗪）特點(diǎn)：特點(diǎn)：l 口服

25、有效，舒張小口服有效，舒張小A，對(duì)，對(duì)V作用不明顯作用不明顯l 中效降壓藥，適于中、重度高血壓中效降壓藥，適于中、重度高血壓l 機(jī)制：不清楚。機(jī)制：不清楚。l 大劑量可導(dǎo)致大劑量可導(dǎo)致全身性狼瘡樣綜合征全身性狼瘡樣綜合征200mg/日，發(fā)日，發(fā)生率生率1020%.硝普鈉（硝普鈉（Sodium Nitroprusside）【藥理作用】【藥理作用】硝普鈉硝普鈉NOGCcGMP胞漿內(nèi)胞漿內(nèi)Ca2+小小A和小和小、微微均舒張均舒張BP；抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。特點(diǎn)特點(diǎn):l 起效快（約起效快（約30s），作用強(qiáng)），作用強(qiáng)l 短效，停藥短效，停藥3min內(nèi)血壓回升內(nèi)血壓回升l 需需iv drip.

26、【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】l 高血壓危象高血壓危象l 嚴(yán)重高血壓合并左心衰竭嚴(yán)重高血壓合并左心衰竭l 難治性心衰及手術(shù)時(shí)降壓難治性心衰及手術(shù)時(shí)降壓【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 BPBP頭痛、心悸、出汗、嘔吐頭痛、心悸、出汗、嘔吐滴注過快可致過度降壓滴注過快可致過度降壓可致可致氰化物中毒氰化物中毒，藥液應(yīng)新鮮配置并避光使用，藥液應(yīng)新鮮配置并避光使用.米諾地爾米諾地爾(minoxidil)鉀通道開放藥：鉀通道開放藥：激活激活I(lǐng)K（ATP）K+外流外流 膜超極膜超極化化Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 松弛小松弛小ABP反射性興奮交感反射性興奮交感心率心率CO降壓作用強(qiáng)而持久，主要治療嚴(yán)重高血壓降壓作用強(qiáng)而持久，主要治療嚴(yán)重高血

27、壓不良反應(yīng)：心悸、水鈉潴留、多毛癥不良反應(yīng)：心悸、水鈉潴留、多毛癥.二氮嗪二氮嗪（Dizoxide）激活激活I(lǐng)K-ATP，松弛小，松弛小ABP快而強(qiáng)，快而強(qiáng)，iv用于高血壓危象及高血壓腦病用于高血壓危象及高血壓腦病激活胰島激活胰島細(xì)胞膜細(xì)胞膜Ik（ATP）K+外流外流膜超極化膜超極化Ca2+內(nèi)流內(nèi)流胰島素分泌胰島素分泌血糖血糖由于不良反應(yīng)多，目前已被硝普鈉取代由于不良反應(yīng)多，目前已被硝普鈉取代.前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧沙克太寧腎素抑制藥：腎素抑制藥：依那克林、雷米克林依那克林、雷米克林5-HT5-HT受體阻斷藥：受體阻斷藥：酮色林酮色林內(nèi)皮素受體阻斷藥：內(nèi)皮素受體阻斷藥

28、：波生坦波生坦五、新型抗高血壓藥五、新型抗高血壓藥5-HT2AR阻斷藥阻斷藥 酮色林酮色林 (ketanserin)降壓機(jī)制：降壓機(jī)制： 選擇性阻斷選擇性阻斷5-HT2AR，對(duì)抗，對(duì)抗5-HT誘發(fā)的誘發(fā)的血管收縮。并輕度阻斷血管收縮。并輕度阻斷1 - R 、H1 - R 。作用作用特點(diǎn)特點(diǎn)：明顯明顯腎血管阻力腎血管阻力, 血壓波動(dòng)性血壓波動(dòng)性 調(diào)血脂調(diào)血脂，亦不影響糖代謝，亦不影響糖代謝 無耐受性無耐受性臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：治療治療老年高血壓療效好老年高血壓療效好。 .第四節(jié) 抗高血壓藥物的合理應(yīng)用 有效治療、終生治療有效治療、終生治療 保護(hù)靶器官保護(hù)靶器官 平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓 個(gè)體化治療個(gè)體化治

29、療 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 . 1、有效治療和終生治療：、有效治療和終生治療：將血壓控制在將血壓控制在140/90mmHg。 2、保護(hù)靶器官：、保護(hù)靶器官：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、腎小球硬化、小動(dòng)脈重構(gòu)等，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、腎小球硬化、小動(dòng)脈重構(gòu)等，以以ACEI、ARB、氨氯地平為佳。、氨氯地平為佳。 3、平穩(wěn)降壓：、平穩(wěn)降壓：血壓波動(dòng)較大，將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重血壓波動(dòng)較大，將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，宜采用每日晨給藥法的并發(fā)癥，宜采用每日晨給藥法/長效制劑。長效制劑。 4、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥：先單藥治療，若療效較好，但沒達(dá)降壓目標(biāo)，先單藥治療，若療效較好，但沒達(dá)降壓目標(biāo)，在良好耐受下，增加劑量，若某

30、藥療效差在良好耐受下，增加劑量，若某藥療效差/耐受性差耐受性差,可換另一可換另一藥，單藥療效不佳時(shí)藥，單藥療效不佳時(shí),可考慮聯(lián)合用藥可考慮聯(lián)合用藥,目的是目的是最大程度降壓并最大程度降壓并使不良反應(yīng)減少。使不良反應(yīng)減少。 5、個(gè)體化治療：、個(gè)體化治療：據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情程度、據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情程度、 并發(fā)癥、合并癥等情況制定藥給藥方案，做到藥物個(gè)體化、并發(fā)癥、合并癥等情況制定藥給藥方案，做到藥物個(gè)體化、劑量個(gè)體化。劑量個(gè)體化。.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥根據(jù)高血壓程度選藥，根據(jù)高血壓程度選藥， 一線降壓藥：一線降壓藥： 利尿藥利尿藥 受體阻斷藥受體阻斷藥 ACEI ARB 鈣通道

31、阻滯藥鈣通道阻滯藥 1受體阻斷藥受體阻斷藥長效優(yōu)于短效，降壓持續(xù)、平穩(wěn)可保護(hù)靶器官。長效優(yōu)于短效，降壓持續(xù)、平穩(wěn)可保護(hù)靶器官。 .據(jù)據(jù)病情程度病情程度選藥選藥藥物個(gè)體化藥物個(gè)體化劑量個(gè)體化：劑量個(gè)體化：按照按照“療效最好，不良反應(yīng)療效最好，不良反應(yīng)最少最少”的原則，選擇最佳藥物和劑量。的原則，選擇最佳藥物和劑量。 個(gè)體化個(gè)體化據(jù)據(jù)合并癥合并癥選藥選藥個(gè)體化治療個(gè)體化治療.輕度：輕度： 非藥物治療非藥物治療+利尿藥利尿藥/-R阻斷劑阻斷劑/鈣拮抗劑鈣拮抗劑/ACEI中度：中度： 二聯(lián)：二聯(lián)：利尿藥利尿藥+-R阻斷劑阻斷劑/鈣拮抗劑鈣拮抗劑/ACEI 三聯(lián)：二聯(lián)基礎(chǔ)上三聯(lián)：二聯(lián)基礎(chǔ)上+可樂定可樂定

32、/哌唑嗪哌唑嗪/肼屈嗪肼屈嗪重度：重度： 二聯(lián)基礎(chǔ)上二聯(lián)基礎(chǔ)上+胍乙啶胍乙啶/米諾地爾米諾地爾非藥物治療非藥物治療-戒煙戒煙: 是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾病及非心是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施血管疾病的最有效生活方式改變措施.減輕體重減輕體重: 肥胖的高血壓患者肥胖的高血壓患者,其體重減輕其體重減輕5kg即即能降低血壓能降低血壓.節(jié)制飲酒節(jié)制飲酒: HBP患者患者,攝入乙醇量攝入乙醇量 24小時(shí)小時(shí),以免氰化物中毒以免氰化物中毒; 也可用也可用二氮嗪二氮嗪/拉貝洛爾拉貝洛爾，二氮嗪，二氮嗪50mg/拉貝洛爾拉貝洛爾10-20mg，每，每分鐘推次分鐘推次,

33、待血壓穩(wěn)定后待血壓穩(wěn)定后,改為改為PO( ACEI+利尿劑利尿劑 )。1. 年齡：年齡： 青年高血壓（青年高血壓（60歲）對(duì)歲）對(duì)鈣拮抗劑、利尿劑鈣拮抗劑、利尿劑反應(yīng)良好，使用利尿劑反應(yīng)良好，使用利尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀，避免使用哌唑嗪等強(qiáng)效降壓藥，以免引起體位性低時(shí)注意補(bǔ)鉀，避免使用哌唑嗪等強(qiáng)效降壓藥，以免引起體位性低血壓。血壓。2. 合并冠心病、心絞痛：優(yōu)選合并冠心病、心絞痛：優(yōu)選鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、 受體阻滯劑受體阻滯劑；ACEI可預(yù)可預(yù)防防急性心肌梗塞急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)的再次發(fā)生。的再次發(fā)生。3. 并發(fā)心衰并發(fā)心衰/心臟肥大：心臟肥大

34、：利尿劑利尿劑+ACEI/ARB，若有心力衰竭癥狀再聯(lián)，若有心力衰竭癥狀再聯(lián)合使用合使用受體阻滯劑受體阻滯劑+強(qiáng)心苷。強(qiáng)心苷。并發(fā)腎功不全：并發(fā)腎功不全： ACEI、ARB，用藥初期有一過性腎功不全加，用藥初期有一過性腎功不全加 重，多數(shù)可恢復(fù)并耐受，對(duì)不能耐受者換用重，多數(shù)可恢復(fù)并耐受，對(duì)不能耐受者換用-甲基多巴、利尿劑、甲基多巴、利尿劑、哌唑嗪哌唑嗪等。等。根據(jù)合并癥選藥-.5. 合并消化性潰瘍：可樂定。合并消化性潰瘍：可樂定。合并痛風(fēng)、糖尿病、高血脂：合并痛風(fēng)、糖尿病、高血脂： a1受體阻滯劑、鈣拮抗受體阻滯劑、鈣拮抗劑、劑、 ACEI。不宜用利尿劑。不宜用利尿劑。合并心律失常：合并心律

35、失常： 心率快：選心率快：選受體阻滯劑、維拉帕米受體阻滯劑、維拉帕米； 心率慢：心率慢：肼屈嗪、肼屈嗪、 a1受體阻滯劑、受體阻滯劑、 ACEI、硝苯地平、硝苯地平合并支哮：不宜用普萘洛爾，可選合并支哮：不宜用普萘洛爾，可選鈣拮抗劑鈣拮抗劑。.據(jù)病情程度選藥據(jù)病情程度選藥藥物個(gè)體化藥物個(gè)體化劑量個(gè)體化：劑量個(gè)體化：按照按照“療效最好，不良反應(yīng)療效最好，不良反應(yīng)最少最少”的原則，選擇最佳藥物和劑量。的原則，選擇最佳藥物和劑量。 個(gè)體化個(gè)體化據(jù)合并癥選藥據(jù)合并癥選藥個(gè)體化治療個(gè)體化治療高血壓藥物應(yīng)用注意高血壓藥物應(yīng)用注意l以自我感覺來估計(jì)血壓的高低。易延誤治療。正確的做法是定期主以自我感覺來估計(jì)血壓的高低。易延誤治療。正確的做法是定期主動(dòng)測量血壓，每周至少測量兩次。動(dòng)測量血壓，每周至少測量兩次。 l治療應(yīng)持之以恒，切忌血壓一降，立即停藥。血壓較大幅度的波動(dòng)，治療應(yīng)持之以恒，切忌血壓一降，立即停藥。血壓較大幅度的波動(dòng)，將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦溢血等。正確的服藥將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦溢血等。正確的服藥方法是服藥后血壓下降，后采用維持量，繼續(xù)服藥。方法是服藥后血壓下降，后采用維持量，繼續(xù)服藥。l不宜再采用傳統(tǒng)的服