心肺復蘇實踐中新觀點

1、心肺復蘇新觀點心肺復蘇新觀點（CPR） 一、概念一、概念1 1、心臟驟停：心臟射血功能突然停止。、心臟驟停：心臟射血功能突然停止。2 2、心臟呼吸停止：心臟驟停伴呼吸停止。、心臟呼吸停止：心臟驟停伴呼吸停止。3 3、臨床死亡：重要生命體征喪失?？赡苣孓D(zhuǎn)、臨床死亡：重要生命體征喪失?？赡苣孓D(zhuǎn)的時期。此時期如果恢復通氣和循環(huán)，有可的時期。此時期如果恢復通氣和循環(huán)，有可能恢復生命體征。能恢復生命體征。4 4、腦死亡：大腦皮質(zhì)死亡。、腦死亡：大腦皮質(zhì)死亡。5 5、猝死：目前大多數(shù)學者主張用原發(fā)性心臟、猝死：目前大多數(shù)學者主張用原發(fā)性心臟驟停的概念，指自然地、突然發(fā)生的死亡，驟停的概念，指自然地、突然發(fā)

2、生的死亡，發(fā)病到死為發(fā)病到死為1 1小時，過去為小時，過去為6 6小時內(nèi)。小時內(nèi)。一、概念一、概念6 6、生物學死亡：生命體征不可逆的喪失。、生物學死亡：生命體征不可逆的喪失。生物學死亡分期：生物學死亡分期：前驅(qū)期前驅(qū)期 終末事件開始終末事件開始 心臟驟停心臟驟停 生物學死亡生物學死亡一、概念一、概念前驅(qū)期：猝死前數(shù)天，常有胸痛、氣促、前驅(qū)期：猝死前數(shù)天，常有胸痛、氣促、疲乏、心悸。疲乏、心悸。終末事件開始：瞬間至終末事件開始：瞬間至1 1小時左右，常有嚴小時左右，常有嚴重胸痛、急性呼吸困難、心悸、眩暈。重胸痛、急性呼吸困難、心悸、眩暈。心臟驟停：心臟驟停：a a：腦血流急劇下降：常有意識：腦

3、血流急劇下降：常有意識喪失，局部及全身抽搐，瞳孔散大。喪失，局部及全身抽搐，瞳孔散大。 b b：皮膚黏膜蒼白、發(fā)紺。：皮膚黏膜蒼白、發(fā)紺。 c c：尿道括約肌和肛門括約肌松：尿道括約肌和肛門括約肌松弛弛-二便失禁。二便失禁。一、概念一、概念 d d：剛開始時，腦中尚有少量含：剛開始時，腦中尚有少量含氧的血液氧的血液短暫刺激呼吸中樞短暫刺激呼吸中樞呼吸斷續(xù)。呼吸斷續(xù)。此時呈嘆氣樣或抽泣樣呼吸，但上述兩種呼此時呈嘆氣樣或抽泣樣呼吸，但上述兩種呼吸為無效呼吸，最終呼吸停止。吸為無效呼吸，最終呼吸停止。生物學死亡：生命體征不可逆喪失。生物學死亡：生命體征不可逆喪失。二、心臟猝死的原因二、心臟猝死的原因

4、 心臟猝死的主要原因是冠心病，至少心臟猝死的主要原因是冠心病，至少80%80%以上。其他尚可有心肌炎、心肌病、心臟瓣以上。其他尚可有心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病、預激并發(fā)房顫等。膜病、預激并發(fā)房顫等。 上述疾病的致死原因上述疾病的致死原因90%90%由于心律失常所由于心律失常所致。其中致。其中80%80%為室速、室顫。其余為緩慢性心為室速、室顫。其余為緩慢性心律失常和心室停頓、無脈性電活動。律失常和心室停頓、無脈性電活動。三、心臟驟停發(fā)生后對各臟器的影響三、心臟驟停發(fā)生后對各臟器的影響1 1、腦損害、腦損害2 2、心肌損害、心肌損害3 3、腎損害、腎損害4 4、肺部損害、肺部損害四、心臟驟停的主

5、要預測因素四、心臟驟停的主要預測因素1 1、心梗后左室射血分數(shù)降低（、心梗后左室射血分數(shù)降低（50%50%）2 2、頻發(fā)、復雜的室性期前收縮。、頻發(fā)、復雜的室性期前收縮。3 3、心肌病。、心肌病。4 4、長、長Q-TQ-T綜合征，綜合征，BragadaBragada綜合征綜合征五、心臟按壓機制五、心臟按壓機制按壓胸骨中下段，使之下陷56cm時，心臟被壓扁，心內(nèi)血液被擠出。心臟被壓時，由于心臟各瓣膜的生理功能，使血流沿正常血流方向前進。放松按壓時，胸廓因彈性而擴張，胸內(nèi)出現(xiàn)負壓，大靜脈血液被“吸”入胸腔返回心臟，從而反復按壓而建立人工循環(huán)。同時進行人工呼吸，使動脈血氧飽和度幾乎均可接近正常水平。

6、理論上如此，但因心臟停搏后，乳頭肌失去張力，二尖瓣、三尖瓣關閉不全，造成返流，故心輸出量僅為正常的25-50%六、識別心臟驟停六、識別心臟驟停（一）只給你（一）只給你1010秒鐘秒鐘1 1、意識喪失、意識喪失2 2、大動脈搏動消失（頸動脈、股動脈）、大動脈搏動消失（頸動脈、股動脈）3 3、心音消失、心音消失4 4、皮膚黏膜蒼白、發(fā)紺。、皮膚黏膜蒼白、發(fā)紺。5 5、呼吸斷續(xù)或停止、呼吸斷續(xù)或停止其中其中1 1、2 2、3 3為主要標準，特別是心音消失。為主要標準，特別是心音消失。六、識別心臟驟停六、識別心臟驟停* *但患者在意識喪失和頸動脈搏動消失即可行但患者在意識喪失和頸動脈搏動消失即可行心肺

7、復蘇。不一定等上述指標都具備。心肺復蘇。不一定等上述指標都具備。 心肺復蘇心肺復蘇BLS（CAB）判斷循環(huán)：觸摸頸動判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動脈搏動 1、頸動脈位置：、頸動脈位置： 氣氣管與頸部胸鎖乳突管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和、方法：一手食指和中指并攏，置于患中指并攏，置于患者氣管正中部位，者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。六、識別心臟驟停六、識別心臟驟停（二）為了簡便記憶，可按下列方法進行：（二）為了簡便記憶，可按下列方法進行：“喊喊”“”“看

8、看”“”“摸摸”“”“聽聽”* *要求要求1010秒，一次性完成。秒，一次性完成。1 1、喊（喊、喊（喊4 4人）：人）：a a、患者（通過喊，判斷患、患者（通過喊，判斷患者有無意識）者有無意識） b b、喊護士（推急救車，建、喊護士（推急救車，建立靜脈通路，最少選兩個近心通路，最好為立靜脈通路，最少選兩個近心通路，最好為留置針）留置針）六、識別心臟驟停六、識別心臟驟停 c c、喊心電（做心電，判斷、喊心電（做心電，判斷心律失常情況）心律失常情況） b b、喊麻醉師（準備插管）、喊麻醉師（準備插管）2 2、看：看瞳孔，看胸廓起伏，看皮膚黏膜有、看：看瞳孔，看胸廓起伏，看皮膚黏膜有無蒼白或發(fā)紺。

9、無蒼白或發(fā)紺。3 3、聽：聽患者有無氣流沖擊，聽心音。、聽：聽患者有無氣流沖擊，聽心音。4 4、摸：摸頸動脈搏動。、摸：摸頸動脈搏動。心肺復蘇心肺復蘇 基礎生命復蘇（基礎生命復蘇（BLSBLS） 高級生命復蘇（高級生命復蘇（ACLSACLS）七、初級復蘇七、初級復蘇*給你的時間就4-6分鐘，超過6分鐘腦損傷即出現(xiàn)，故要求復蘇在4分鐘內(nèi)，除顫在3分鐘內(nèi)，因此，時間就是生命。心肺復蘇步驟于2015年新指南改為CAB。七、初級復蘇七、初級復蘇判斷患者心跳呼吸驟停后，要求：1、病人體位：病人仰臥在平地或硬板上。2、C胸部按壓：1.新版指南要求快速、有力、不間斷的按壓。要求頻率100-120次/分，部位

10、為胸骨中下段（簡便方法為兩乳頭間，實踐證明，按壓更有效，更能避免胸骨骨折），按壓深度為5-6cm，以觸到股動脈與頸動脈搏動為有效。七、初級復蘇七、初級復蘇 2.單人或雙人復蘇均按30:2的按壓-通氣比例。 3.在給予干預措施如插管、除顫時，中斷按壓的時間不應超過10秒。 4.要求按5個周期約2分鐘換人，這樣能保證按壓的有效性與頻率。每2分鐘觀察復蘇效果時，時間小于5秒。 5.新版指南仍提到胸前叩擊。但叩擊時一定要排除有脈搏的室顫，否則有導致室顫的危險。七、初級復蘇七、初級復蘇 七、初級復蘇七、初級復蘇 A通暢氣道：指南推薦使用仰 頭抬頦法,即醫(yī)護人員用一手 小魚際置於病人前額上,用力向后 壓使

11、頭后仰,同時另一手食指和中指放在病人下頜骨下緣 , 將頦部向上、前抬起 , 這樣就完成了仰頭抬頦法, 保持氣道通暢。不推薦舉頜法。 B人工呼吸：通暢氣道后，清除口腔異物。如患者出現(xiàn)呼吸停止或無效呼吸（抽泣樣、嘆息樣）時，應給予人工呼吸?？趯谌斯ず粑椒ㄅc以往相同。七、初級復蘇七、初級復蘇 2015指南不同點推薦吹氣超過1秒，推薦正常呼吸而非深呼吸，推薦吹氣量為500-600ml。我們現(xiàn)在要求醫(yī)務工作者真正做到口對口人工呼吸很難，我認為有必要用氣囊面罩通氣，有經(jīng)驗使用者可達到與氣管插管同樣的效果。（簡易球囊很便宜，麻醉科就有。）七、初級復蘇七、初級復蘇 新版指南要求按壓與呼吸之比為30:2，而

12、非過去的15:2，推薦吹氣量500-600ml，按壓頻率為100-120次/分，通氣頻率為8-10次/分，按壓過程中不需中斷胸部按壓進行通氣。 2015指南中指出，對于胸部按壓的重要性超過人工通氣，其理由：室顫性心跳驟停在最初的幾分鐘之內(nèi)，血液中的氧濃度仍然很高，在猝死早起，心機及腦的氧供減少主要是用于血流減少，而不是血氧下降，而胸部按壓能提供血流。七、初級復蘇七、初級復蘇 為什么按壓頻率次數(shù)增多，而通氣還為2呢？因為心肺復蘇中，肺血流量減少，所以，在較低潮氣量和呼吸頻率下，仍能維持足量通氣。 要求吹氣時為正常呼吸而非深呼吸：a如上所述，b過度吹氣易導致胃膨脹，從而易出現(xiàn)嘔吐，造成氣道梗阻。七

13、、初級復蘇七、初級復蘇 在實踐搶救中，我的體會確實如此。成功復蘇的4人當中，只有一例山菜中毒者給予了插管，這主要是因為他的驟停時間相對較長，而其余均未插管。給我的體會是，早期幾分鐘可以不插，但時間較長者，非心臟疾病所致猝死者，還是要氣管插管的。八、高級復蘇八、高級復蘇 1、糾正低氧血癥：院內(nèi)簡易球囊 院內(nèi)用呼吸機。 氣管插管指征：意識不清、呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和呑咽反射明顯減弱或消失時，應行氣管插管使用機械通氣。但我體會，猝死的患者，4-6分之內(nèi)可不用插管，否者導致按壓中斷。八、高級復蘇八、高級復蘇 2、電除顫：患者仰臥硬板床上，將兩個凃?qū)щ姾碾姌O，一個放于心尖部，一

14、個放在胸骨右緣第二、三肋間，除顫時，一定要關閉心電機，醫(yī)護人員遠離床沿。 目前建議復蘇2分鐘，除顫1次，然后繼續(xù)按壓，不能停。不主張以前的連除3次的方法。除顫能量單相波360J，雙相波120-200J。我們現(xiàn)在用的是單相波，故直接360J。目前專家主張用雙相波，效果更佳。單相波除顫成功率約為90%，雙相波除顫成功率幾乎100%。 八、高級復蘇八、高級復蘇 2、電除顫：2005指南指出：有室顫、無脈性室速，應首選除顫。程序為除顫1次，復蘇2次，檢查心電，重復此循環(huán)。 為什么復蘇早期就選除顫：a、室顫是引起心跳驟停最常見的原因，約占80%。b、室顫最有效的治療是電除顫。c、除顫每延遲1分鐘，復蘇成

15、功率下降7-10%。d、室顫可在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。八、高級復蘇八、高級復蘇 注：注：室顫：粗顫時電擊，細顫時不電擊，先用腎上腺素，轉(zhuǎn)為粗顫時再除顫。除顫提倡越早越好。 仍主張盲目除顫，因為心臟驟停80%以上為室顫，無脈性電活動及心室停搏很少，且復蘇成功率極低。八、高級復蘇八、高級復蘇 電除顫原理：電除顫原理：通過強電流作用心臟。使心臟所有的自律細胞瞬間同時除極化，心肌不應期延長，然后心臟起搏系統(tǒng)具有最高的自律性的竇房結(jié)可重新恢復控制心臟搏動的主導地位，從而心律轉(zhuǎn)復為竇性心律。八、高級復蘇八、高級復蘇3 3、建立靜脈通路： 周圍靜脈常選肘前靜脈或頸外靜脈，中心靜脈可選頸內(nèi)動脈、鎖骨下靜脈。

16、建立靜脈通路應選近心端的靜脈。給藥時也要在近心端的靜脈給藥。不要在下肢、足背靜脈通路給藥，且要注意建立多個靜脈通路。 例如野菜中毒的那個患者搶救給藥時，我們?nèi)齻€護士（徐曉晶、石金玲、周超）同時推薦，單靠一個通路給藥太慢。給藥時應注意不要從堿性通路中給藥，給藥后應立即予0.9%氯化鈉沖管，以便快速達到中心靜脈發(fā)揮作用。八、高級復蘇八、高級復蘇4 4、藥物： 給藥途徑仍首選靜脈給藥。 新版指南建議強心升壓藥應在第1次除顫后應用?？剐穆墒СＫ帒诘?或第3次除顫后應用。八、高級復蘇八、高級復蘇復蘇藥物的應用：1、影響心輸出量和血壓的藥物：腎上腺素：對于室顫及嚴重心動過緩的患者均適用。為腎上腺能受體和

17、受體的興奮劑,對兩種受體幾乎具有相同程度的作用。腎上腺素可以加速心率,中等程度地加強心肌收縮,并增強周圍血管阻力。心臟驟停后,腎上腺素是第一個經(jīng)靜脈注射的藥物。因為它有助于增加心肌和腦組織的血流量,并可以改變細室性顫動為粗室性顫動,以利電除顫。無論是室性顫 動、心室停搏或心電-機械分離,均適用。 八、高級復蘇八、高級復蘇復蘇藥物的應用：1、影響心輸出量和血壓的藥物：血管加壓藥（精氨酸加壓素）：目前推薦精氨酸加壓素為一線復蘇藥。其治療難治性室顫效果較腎上腺素效果好，尤其二者聯(lián)用更佳。但此藥僅用1次。 使用方法：精氨酸加壓素40U靜注+腎上腺素1mg靜注 此藥我進修期間用過，效果真的不錯，我們的急

18、救藥品可以采用。 八、高級復蘇八、高級復蘇復蘇藥物的應用：1、影響心輸出量和血壓的藥物：多巴胺：低劑量：12ug /(kg-min） ,僅激活多巴胺受體，可以擴張腎及腸系膜動脈床。 中劑量：劑量為 2 10ug /(kg-min）， 可以增加心肌收縮力，提高心率。 并擴張腎和腸系膜血管。 大劑量：劑量增至20ug /(kg-min) 時 ,對嚴重低血壓和心源性休克時效果明顯，我一般用大劑量200mg+5%葡萄糖250ml或500ml液體中靜點或用20mg或40mg反復推，再接點，效果很好。八、高級復蘇八、高級復蘇復蘇藥物的應用：1、影響心輸出量和血壓的藥物：異丙腎上腺素：為受體激動劑，因?qū)ρh(huán)

19、產(chǎn)生負效應，故該藥僅用于心動過緩需安起搏器者。碳酸氫鈉：以前認為“寧堿勿酸”，從而濫用，現(xiàn)在認為濫用可導致：a：降低心肌收縮力，b、降低冠脈灌注壓，c、抑制大腦細胞功能產(chǎn)生中樞性酸中毒，d、加重組織缺氧和低鉀造成的心律失常。故應用碳酸氫鈉指標指南指出：a、心跳驟停大于10分鐘以上，b、伴有代謝性酸中毒者，c、因服抗抑郁藥或苯巴比妥過量者，d、高鉀血癥者。八、高級復蘇八、高級復蘇復蘇藥物的應用：1、影響心輸出量和血壓的藥物：碳酸氫鈉目前主要只用2次，心肺復蘇10分以上時用1次，30分鐘時再用1次。首先50-100ml，以后按血氣分析用藥。納洛酮：猝死時，由于內(nèi)啡肽釋放增加，從而加重心肺功能障礙，

20、納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，有興奮呼吸中樞、促醒作用，股早期應用可提高心肺復蘇的成功率，一般用0.4-0.8mg靜注，15-30分鐘1次，或以0.4-0.8mg/h速度持續(xù)靜滴。八、高級復蘇八、高級復蘇復蘇藥物的應用：2、抗心律失常藥：（一）針對室顫、無脈性室速處理： 1.首選除顫。 2.仍為復蘇一線藥，但有被胺碘酮替代的趨勢，但給我感覺，利多卡因半衰期較胺碘酮短，起效快，我一般是先用利多卡因50mg，每3-5分鐘靜推1次，共3次，效果不理想，停用，換胺碘酮。 3.胺碘酮：III類抗心律失常藥，它能有效處理無脈性室速與室顫，其地位指南中已確立，我感覺在室速、室顫用電除顫轉(zhuǎn)復后，其防止復發(fā)方面更好。

21、八、高級復蘇八、高級復蘇復蘇藥物的應用：2、抗心律失常藥：（一）針對室顫、無脈性室速處理： 胺碘酮使用方法：150mg胺碘酮+25%GS緩慢靜注（大于10分）、如無效，可重復給藥，總量達450mg，隨后給予1mg/min持續(xù)滴6小時，以后0.5mg/min維持靜點，每日總量可達2g。八、高級復蘇八、高級復蘇復蘇藥物的應用：2、抗心律失常藥： 4. 受體阻滯劑：對心肺復蘇后出現(xiàn)的室速風暴時適合。 對一些難治性室速，室速風暴時，且無禁忌時，不如用一些受體阻滯劑，我的那個廣泛前壁心梗的患者，復蘇成功后，出現(xiàn)室速風暴，同步除顫了6-7次，因我院無靜脈應用倍他樂克，我給予了其舌下含服倍他樂克，后來室速發(fā)作有所減少。 5.阿托品：為副交感神經(jīng)興奮劑，提高心室率，加速傳導作用。主要應用于緩慢性心律失常，心室停搏的復蘇治療。1mg/3-5分/次，總量不超過3mg，需與腎上腺素聯(lián)用，但我感覺對于緩慢性心律失常的復蘇治療，藥物效果很差，應盡早安裝臨時起搏器?？偨Y(jié)總結(jié) 1 1、時間就是生命，給你的時間只有、時間就是生命，給你的時間只有4-64-6分鐘，特分鐘，特別短暫。別短暫。 2 2、首選電除顫，可盲目除顫、首選電除顫，可盲目除顫1 1次，院內(nèi)除顫要求次，院內(nèi)除顫要求在在3 3