呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)改

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理常規(guī)一、呼吸系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)二、呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀護(hù)理常規(guī)（一）咳嗽、咳痰（二）肺源性呼吸困難（三）胸痛（四）咯血三、呼吸內(nèi)科藥物護(hù)理常規(guī)（一）茶堿類（二）吸入用糖皮質(zhì)激素（三）2受體激動劑（四）呼吸興奮劑四、肺部感染性疾病病人護(hù)理常規(guī)五、支氣管擴(kuò)張癥病人護(hù)理常規(guī)六、支氣管哮喘疾病病人護(hù)理常規(guī)七、慢性支氣管炎疾病病人護(hù)理常規(guī)八、慢性阻塞性肺部疾病病人護(hù)理常規(guī)九、慢性肺源性心臟病病人護(hù)理常規(guī)十、原發(fā)性支氣管肺癌疾病病人護(hù)理常規(guī)十一、呼吸衰竭疾病病人護(hù)理常規(guī)十二、結(jié)核性胸膜炎疾病病人護(hù)理常規(guī)十三、呼吸系統(tǒng)常用診療技術(shù)護(hù)理常規(guī)（一） 纖維支氣管鏡檢查術(shù)護(hù)理常規(guī)（

2、二） 胸腔穿刺術(shù)病人護(hù)理常規(guī)（三） 胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理常規(guī)一、呼吸系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)1執(zhí)行內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。2恢復(fù)期間下床適當(dāng)活動，危重患者應(yīng)絕對臥床休息。3給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。高熱和危重患者，可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。4高熱時按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。5咯血患者做好心理護(hù)理，保持呼吸道通暢，觀察咯血的量，大咯血時注意生命體征的變化，防窒息。6呼吸困難者給予氧氣吸入。給予翻身、拍背、必要時吸痰、有效保持呼吸道通暢。7嚴(yán)密觀察病情。隨時注意生命體征、血氧飽和度、神志的變化。8當(dāng)患者需進(jìn)行支氣管造影、纖維支氣管鏡、胸腔穿刺、胸腔抽氣、胸膜活檢等

3、檢查時應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理。9備好急救藥品和搶救物品。10做好衛(wèi)生宣教，積極宣傳預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病的措施。2、 呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀護(hù)理常規(guī)（一）咳嗽、咳痰【病情觀察要點(diǎn)】1 觀察咳嗽發(fā)生的急緩、性質(zhì)、出現(xiàn)及持續(xù)時間，與體位的關(guān)系。2 觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異物?！咀o(hù)理診斷/問題】1.清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠滯留呼吸道或病人疲乏、胸痛、意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效、不能或不敢咳嗽有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)。2給予患者舒適體位。提供安靜舒適的病室環(huán)境，保持室內(nèi)空氣潔凈，病房溫度，濕度適宜，注意通風(fēng)。3給

4、予適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和維生素的攝入，避免油膩、辛辣刺激食物。如病人無心、腎功能障礙，應(yīng)給予充足的水分，使每天飲水量達(dá)到1.5-2L。4給予有效咳嗽、氣道濕化、胸部叩擊、體位引流和機(jī)械吸痰等胸部物理治療措施促進(jìn)有效排痰。5遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）肺源性呼吸困難【病情觀察要點(diǎn)】1.判斷呼吸困難類型，動態(tài)評估呼吸困難的嚴(yán)重程度，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、意識狀態(tài)。2.面容與表情、皮膚黏膜顏色。3.動態(tài)關(guān)注動脈血?dú)夥治?、肺功能測定結(jié)果。4.觀察是否有輔助呼吸肌參與呼吸?！咀o(hù)理診斷/問題】1.氣體交換受損 與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)。2.活動無耐力 與呼吸功能受損導(dǎo)致的機(jī)

5、體缺氧狀態(tài)有關(guān)【護(hù)理措施】1.保持病室環(huán)境安靜舒適、空氣潔凈，每日定時通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜。2.根據(jù)呼吸困難類型、嚴(yán)重程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予合適濃度的氧氣吸入，密切觀察氧療效果。3.給予患者舒適的體位、保證充分的休息。4.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，如腹式呼吸、縮唇呼吸法等。5.病情許可時鼓勵患者下床活動，以增加肺活量和活動耐力，活動量以患者不感覺疲乏為宜。6.遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。7.正確采集血液、痰液標(biāo)本。8.做好焦慮、煩躁不安患者的心理護(hù)理。（三）胸痛 【病情觀察要點(diǎn)】1. 觀察胸痛部位、性質(zhì)、程度、胸痛發(fā)作與緩解或加重的因素、伴隨癥狀?！咀o(hù)理診斷/問題】1.疼痛 與侵犯、牽

6、扯胸膜、用力咳嗽有關(guān)【護(hù)理措施】1. 觀察記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及止痛效果，劇烈疼痛者可按醫(yī)囑適當(dāng)使用止痛藥并觀察療效及副作用。2. 采用松弛法、轉(zhuǎn)移注意力等方法減少疼痛。3. 避免加重疼痛因素：盡量避免咳嗽，必要時使用止痛劑?；顒永щy的，小心搬動病人，平緩給病人變換體位。用手或枕頭護(hù)住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽或變換體位所引起的胸痛。4. 做好心理護(hù)理，告知患者胸痛的機(jī)制及影響因素。（四）咯血【病情觀察要點(diǎn)】1.評估患者咯血顏色、性狀及量，有無胸悶、氣促、呼吸困難等伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。3.了解血常規(guī)、出凝血時間、結(jié)核菌檢

7、查等檢查結(jié)果?！咀o(hù)理診斷/問題】1.潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息【護(hù)理措施】1.小咯血者以靜臥休息為主，大咯血患者絕對臥床，盡量避免搬動病人。取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。2.保持口腔清潔，及時清理患者口鼻腔血液，防止窒息。及時擦凈血跡，清理病人咯血污染的衣物、被褥。安慰患者，對精神極度緊張、咳嗽劇烈的患者，可建議給予小劑量的鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳劑。3.吸氧。4.建立靜脈通道，及時補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。5.觀察、記錄咯血量、顏色、性狀及出血的速度。6.床旁備好氣管切開、吸痰器等搶救用物。7.大量咯血病人應(yīng)禁食，小量咯血者宜進(jìn)食少量溫、涼流質(zhì)飲食。8.保持大便通

8、暢，避免用力排便引起再度咯血。9.窒息的搶救：病人出現(xiàn)窒息征象，立即取頭低腳高45俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部，或直接刺激咽部，迅速排出氣道和口咽部的血塊，必要時負(fù)壓吸引。10.給予高濃度吸氧。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備和配合。三、呼吸內(nèi)科藥物護(hù)理常規(guī)（一）茶堿類：（代表藥氨茶堿、多索茶堿）1根據(jù)患者病情，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。2給藥期間注意血電解質(zhì)的測定，觀察有無惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降和呼吸中樞興奮等中毒癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)重者可致抽搐甚至死亡。3靜滴時不宜與維生素C、促腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素等合用。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物可影響茶堿代謝，使其排泄減慢，應(yīng)加強(qiáng)觀察。4靜滴時濃度

9、不宜過高，速度不可過快，靜脈注射時宜在10分鐘以上。5口服用藥應(yīng)在飯后服用，避免引起胃腸道反應(yīng)。茶堿緩（控）釋片必須整片吞服。（二）吸入用糖皮質(zhì)激素：（舒利迭、布地奈德）1. 根據(jù)患者病情，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。2.指導(dǎo)患者掌握正確藥物吸入法，吸入藥物后立即漱口，觀察藥物療效及有無口腔咽部真菌感染、咳嗽、聲嘶等不良反應(yīng)。3.激素的用量應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)生醫(yī)囑使用，不得自行停藥或減量。（三）2受體激動劑（代表藥：沙丁胺醇）1. 根據(jù)患者病情，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。2.密切觀察藥物療效及患者有無頭痛、頭暈、心悸、手指震顫等不良反應(yīng)等，告知患者停藥或堅持用藥一段時間后癥狀可消失。3.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，藥物用量過大可引起嚴(yán)

10、重的心律失常，甚至發(fā)生猝死。久用可產(chǎn)生耐受性。4.高血壓、冠心病、甲亢病人慎用。（四）呼吸興奮劑（洛貝林、尼可剎米）1密切監(jiān)測患者血氧飽和度，根據(jù)病情，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥。2觀察呼吸興奮劑使用效果及不良反應(yīng)。如給藥過快、過多，可出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐和呼吸中樞強(qiáng)烈興奮后轉(zhuǎn)入抑制，應(yīng)減藥或停藥。3在用藥的過程中，注意輸液速度，使用呼吸興奮類藥時要慢，囑患者及家屬不可隨意調(diào)節(jié)滴速。四、肺部感染性疾病病人護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸。2觀察精神癥狀，是否有神智模糊，昏睡和煩躁等。3觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。4

11、觀察痰的顏色、性狀、氣味、量等。5密切觀察各種藥物作用和副作用，密切注意水、電解質(zhì)平衡，動脈血?dú)夥治龅??！咀o(hù)理診斷/問題】1. 體溫過高 與肺部感染有關(guān)2.清理呼吸道無效 與分泌物增多而黏稠、胸痛、咳嗽無力等有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：感染性休克【護(hù)理措施】1執(zhí)行呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2高熱病人應(yīng)臥床休息，保持病房安靜、溫濕度適宜。3高熱時可采用溫水擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫措施，或遵醫(yī)囑藥物降溫，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。病人出汗時及時擦干、更換衣服，避免受涼。4嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測并記錄生命體征、精神狀態(tài)、面色、熱型等，協(xié)助醫(yī)生明確診斷。5指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，同時觀察痰的顏色、性狀、氣味

12、、量等。6進(jìn)食足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵患者多飲水。7口腔護(hù)理：做好口腔護(hù)理，避免繼發(fā)感染。8遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效及不良反應(yīng)。9重癥肺炎出現(xiàn)感染性休克時：立即通知醫(yī)生，并備好物品，積極配合搶救。 （1）病人取仰臥中凹位，頭胸部抬高20，下肢抬高約30，以利于呼吸和靜脈血回流。 （2）給予中、高流量吸氧，維持PO260Hg，改善缺氧狀況。 （3）補(bǔ)充血容量，快速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。 （4）遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量和輸液速度，維持收縮壓在90-100mmHg為宜。輸注過程中注意防止藥液

13、外滲。 （5）密切觀察尿量、水、電解質(zhì)平衡，積極糾正酸中毒。（6）聯(lián)合使用廣譜抗生素時，注意藥物療效及不良反應(yīng)?！窘】抵笇?dǎo)】1鍛煉身體，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2避免上呼吸道感染、淋雨受寒、過度疲勞、醉酒等誘因，感冒流行時盡量避免到人群密集的公共場所。3盡早防治上呼吸道感染。4長期臥床者應(yīng)經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，隨時咳出氣道內(nèi)痰液。五、支氣管擴(kuò)張癥病人護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1.觀察痰液的顏色、性質(zhì)、氣味及量與體位的關(guān)系，痰液靜置后是否有分層的現(xiàn)象，記錄24小時排出痰量。2.觀察病情變化，有無感染與咯血及咯血的顏色、性質(zhì)和量。3.監(jiān)測體溫。4.觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。5.觀察

14、各種藥物作用和副作用。6.病情嚴(yán)重者觀察病人缺氧情況，是否有發(fā)紺、氣促等表現(xiàn)?！咀o(hù)理診斷/問題】1.清理呼吸道無效 與痰多黏稠和無效咳嗽有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息 【護(hù)理措施】1.執(zhí)行呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2.急性感染或病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜，注意保暖。3.給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以補(bǔ)充營養(yǎng)。避免冰冷食物，少食多餐。4.觀察痰液的量、性質(zhì)、氣味、顏色和體位的關(guān)系，記錄痰量，并注意分層情況。若有咯血，按咯血護(hù)理常規(guī)。遵醫(yī)囑留痰標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。5.高熱患者物理降溫，鼓勵患者多飲水，每天1500ml以上。尤其對痰液量多的患者更應(yīng)注意液體的補(bǔ)

15、充。進(jìn)行體位引流時，根據(jù)病人分泌物潴留的部位及病人的耐受程度，選擇合適的體位，原則上抬高病灶的位置，使引流支氣管開口向下。痰粘稠者配合霧化。6.指導(dǎo)患者在咳痰后及進(jìn)食前后漱口，保持口腔清潔。7.加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵患者積極參加集體活動。8.密切觀察病人生命體征及意識狀態(tài)的變化，及時發(fā)現(xiàn)窒息征象，積極搶救。9.遵醫(yī)囑使用抗生素、止血劑等藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)?！窘】抵笇?dǎo)】1.避免受涼，預(yù)防感冒，積極防治呼吸道感染及上呼吸道慢性病灶。2.加強(qiáng)營養(yǎng)，鍛煉身體，增強(qiáng)抗病能力。3.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)有效咳嗽、胸部叩擊、體位引流等排痰方法，并囑長期堅持。4.指導(dǎo)病人自我監(jiān)測病情，發(fā)現(xiàn)癥狀加重及時就診。

16、六、支氣管哮喘疾病病人護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1觀察哮喘發(fā)作前驅(qū)癥狀，如鼻咽癢、打噴嚏、流涕、眼癢等，應(yīng)盡早采取相應(yīng)措施。2觀察哮喘發(fā)作的時間、頻率、動脈血?dú)夥治?、血壓、脈搏。發(fā)作時病人的意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動等情況。3藥物（尤其是糖皮質(zhì)激素）的作用和副作用?！咀o(hù)理診斷/問題】1氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。2清理呼吸道無效 與支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)。3知識缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識?！咀o(hù)理措施】1執(zhí)行呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2輕、中度發(fā)作者囑其多臥床休息，重度發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)應(yīng)絕

17、對臥床休息，為端坐呼吸者提供床旁桌支撐，以減少體力消耗，減少室外活動，保證充足睡眠。3為病人調(diào)整舒適的坐位或半坐位，松開患者領(lǐng)扣和腰帶，以利于呼吸，鼓勵病人緩慢的深呼吸。4保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助扣背、痰液黏稠者給予霧化吸入，以促進(jìn)痰液排出。無效者給予機(jī)械吸痰。5病房保持空氣新鮮，避免接觸過敏原，病室不宜擺放花草，避免使用皮毛、羽絨或蠶絲織物。保持室內(nèi)清潔、空氣流通。6呼吸困難者遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，吸氧濃度不超過40，注意濕化后給氧。7哮喘發(fā)作時陪伴病人身邊，解釋病情，消除緊張情緒。必要時遵醫(yī)囑給于小劑量鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡和大量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。哮喘發(fā)作時指導(dǎo)病人勿

18、講話及進(jìn)食。8給予清淡、易消化、足夠熱量的飲食，多吃水果，蔬菜，禁止食用與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物，如魚，蝦及蛋類等。鼓勵患者每天飲水2500-3000ml。9協(xié)助病人擦浴，勤換衣服和床單，協(xié)助并鼓勵病人漱口，保持皮膚和口腔的清潔。10遵醫(yī)囑使用受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物，注意觀察藥物的作用和副作用，指導(dǎo)病人正確使用各類定量霧化吸入器用藥?！窘】抵笇?dǎo)】1尋找過敏原并避免接觸。居室環(huán)境要空氣新鮮，禁放花草、避免使用皮毛、羽絨或蠶絲織物等，不養(yǎng)寵物。2給予清淡、易消化、足夠熱量的飲食，避免進(jìn)食硬、冷、油煎食物，若能找出與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物（如海鮮、蛋類、牛奶等），應(yīng)避免食用。3避免接觸刺激性氣體

19、及冷空氣刺激，預(yù)防呼吸道感染。4避免精神緊張和劇烈運(yùn)動。在緩解期加強(qiáng)鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。5指導(dǎo)病人識別哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)和病情加重的征象，如出現(xiàn)呼吸不暢，喉部發(fā)癢，打噴嚏，咳嗽等癥狀，應(yīng)及時告訴醫(yī)護(hù)人員，采取處理措施。6指導(dǎo)病人增加對哮喘的激發(fā)因素、控制目的和效果的認(rèn)識，提高患者的依從性。7指導(dǎo)患者和病人家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)。 七、慢性支氣管炎疾病病人護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1.觀察患者咳嗽、咳痰情況，痰液是否能自行咳出，痰的顏色、性狀、氣味及量的變化。2.觀察是否伴有喘息、發(fā)熱及其程度?！咀o(hù)理診斷/問題】1清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。2體溫過高 與慢性支氣管炎并發(fā)感染有

20、關(guān)【護(hù)理措施】1執(zhí)行呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2室內(nèi)保持空氣流通、新鮮，冬季應(yīng)有取暖設(shè)備，避免病人受涼感冒，以加重病情。3保持呼吸道通暢 指導(dǎo)病人采取有效的咳嗽方式，遵醫(yī)囑用藥、進(jìn)行霧化吸入等，促進(jìn)痰液的排除。4飲食護(hù)理 注意飲食營養(yǎng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。飲食以高熱量，高蛋白，高維生素、低脂、易消化為宜，多進(jìn)食如瘦肉、魚、蔬菜和水果等。多飲水，每天不少于1500ml-2000 ml。5協(xié)助患者采取舒適體位，給予氧療，正確調(diào)節(jié)氧流量。 6遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察病人的體溫及病情變化。7減少急性發(fā)作 要點(diǎn)是增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒、戒煙等?！窘】抵笇?dǎo)】1.指導(dǎo)病人加強(qiáng)身體的耐寒鍛煉，避免受涼，耐寒鍛煉從夏

21、季開始，先用手按摩面部，后用冷水浸毛巾擰干后擦頭面部，漸及四肢。體質(zhì)好、耐受力強(qiáng)者，可全身大面積冷水摩擦，持續(xù)到9月份，以后繼續(xù)用冷水摩擦面頸部，最低限度冬季也要用冷水洗鼻部，以提高耐寒能力，預(yù)防和減少本病的發(fā)作。2.應(yīng)避免塵埃和煤煙對呼吸道的刺激、有吸煙嗜好應(yīng)戒除。3.根據(jù)自身情況選擇參加合適的體育鍛煉，如健身操、太極拳等。4.定期監(jiān)測肺功能。八、慢性阻塞性肺部疾病護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，口唇和甲床的顏色，監(jiān)測血氧飽和度、動脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。2觀察痰液是否能自行咳出，痰的顏色、性狀、氣味及量的變化。3觀察有無并發(fā)癥，如肺心病、肺性腦病、呼

22、吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生?！咀o(hù)理診斷/問題】1.氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2.清理呼吸道無效 與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)【護(hù)理措施】1執(zhí)行呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2中度以上COPD急性加重期病人應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人采取舒適體位，給予端坐位或半坐位，極重度病人宜采取身體前傾位，利于呼吸。視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?，以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。3保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。4密切觀察病情變化：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難的程度、口唇和甲床的顏色，監(jiān)測血氧飽和度、動脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平

23、衡情況。5氧療護(hù)理：呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量12L/分，吸入前濕化。根據(jù)動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投日{(diào)節(jié)氧流量，應(yīng)避免長時間吸入高濃度氧氣而引起二氧化碳潴留，提倡進(jìn)行每天持續(xù)15h以上的氧療。6保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰，促進(jìn)痰液排出。痰液較多不易咳出時，指導(dǎo)病人多飲水，遵醫(yī)囑使用祛痰劑或霧化吸入，進(jìn)行胸部叩擊和體位引流，必要時吸痰。加強(qiáng)口腔護(hù)理，使口腔濕潤舒適。7指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，同時觀察痰的顏色，性狀，氣味、量等。8指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸（病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后將嘴唇縮成吹笛狀緩慢呼氣，同時收縮腹部，吸氣與呼氣時間

24、比為1:2或1:3）；腹式呼吸（病人可取立位、臥位，用鼻緩慢吸氣，腹部向上抬起，呼氣時用口呼出，腹部向下），每天訓(xùn)練34次，每次重復(fù)810次。9遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物等，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。10給予高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，少量多餐，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌的運(yùn)動。11聆聽病人的敘述，疏導(dǎo)其心理壓力，鼓勵患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。【健康指導(dǎo)】1環(huán)境舒適安靜，每日通風(fēng)換氣保持空氣新鮮。防止受涼、感冒，預(yù)防上呼吸道感染。2呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸。3咳嗽技巧：身體向前傾，采用縮唇式呼吸方法做幾次深呼吸，最后一次深呼吸后，張開嘴呼氣期

25、間用力咳嗽。4指導(dǎo)病人全身運(yùn)動結(jié)合呼吸鍛煉，可進(jìn)行步行、騎自行車、氣功、太極拳、家庭勞動等，鍛煉方式、鍛煉時速度，距離根據(jù)病人身體狀況決定。5多食高維生素（如綠葉蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉，豆制品、蛋類）、粗纖維（如芹菜，韭菜）的食物，少食動物脂肪及膽固醇高的食物（如動物的內(nèi)臟），避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物（如汽水、啤酒、豆類等）及易引起便秘的食物（如干果、煎炸食物）。6戒煙。避免有害粉塵、煙霧或氣體的吸入。7家庭氧療：告知氧療的目的、流量、注意事項(xiàng)、氧氣裝置的清潔、消毒處置方法等。8心理指導(dǎo)：引導(dǎo)病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對待疾病。九、慢性肺源性心臟病病人護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1觀察病人的生命體

26、征及意識狀態(tài)，注意有無發(fā)紺和呼吸困難，及其嚴(yán)重程度。2觀察有無心悸、胸悶、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。3定期監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，密切觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)?！咀o(hù)理診斷/問題】1.清理呼吸道無效 與呼吸道感染、痰多黏稠有關(guān)2.氣體交換受損 與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收縮導(dǎo)致肺血流量減少有關(guān)3.活動無耐力 與心肺功能減退有關(guān)4.體液過多 與心輸出量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：肺性腦病【護(hù)理措施】1執(zhí)行呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2在心肺功能失代償期應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如：半臥位或坐位。代償期活動以量力而行、循序漸進(jìn)為原則，

27、鼓勵病人進(jìn)行適量活動，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。臥床病人協(xié)助定時翻身，依據(jù)病人的耐受力指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行緩慢的肌肉松弛活動。3持續(xù)低流量吸氧，氧流量12L/分，濃度在25%-29%，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入，必要時可通過面罩或呼吸機(jī)給氧，吸入的氧必須濕化。防止高濃度吸氧意志呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。4飲食護(hù)理：給予清淡，易消化，高纖維的飲食，避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠，如病人出現(xiàn)水腫、腹水或尿少時，應(yīng)限制鈉鹽3g/d，水分1500ml/d、蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg,少食多餐，進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔，必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。保持大便通暢。5注意觀察病人全身水腫情況。下肢水

28、腫者應(yīng)抬高下肢，做好皮膚護(hù)理，避免皮膚長時間受壓，預(yù)防壓瘡，應(yīng)協(xié)助定時翻身、更換姿勢，使用氣墊床，指導(dǎo)病人穿寬松、柔軟的衣服。正確記錄24小時出入液量，限制輸液速度和每天液體的輸入量。應(yīng)用利尿劑時注意有無電解質(zhì)的紊亂。6密切觀察病情變化，出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、表情淡漠、精神錯亂、嗜睡和昏迷等癥狀時，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。7遵醫(yī)囑給予抗生素、呼吸興奮劑、利尿劑、洋地黃類藥物、血管擴(kuò)張劑時，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。慎用催眠、鎮(zhèn)靜、麻醉劑以免抑制呼吸及誘發(fā)或加重肺性腦病?！窘】抵笇?dǎo)】1指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧。如：縮唇呼吸、腹式呼吸等。2進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，戒煙酒。3堅持家

29、庭氧療，告知氧療的流量、注意事項(xiàng)、氧氣裝置的清潔消毒處置方法等。4每日開窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣新鮮，預(yù)防感冒，少去人多的場所，出現(xiàn)呼吸道感染，及時就診。積極防治慢性支氣管肺疾病5加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食清淡，易消化，高纖維的飲食，避免含糖高的食物。6告知病人及家屬病情變化的征象，病情變化或加重需及時就診。十、原發(fā)性支氣管肺癌疾病病人護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1觀察患者疼痛情況如疼痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間等2觀察病人有無轉(zhuǎn)移癥狀，如有無突然昏迷、抽搐、視物不清，腹脹、腹痛、水腫等癥狀。3關(guān)注患者心理狀態(tài)，給予心理支持?！咀o(hù)理診斷/問題】1.恐懼 與肺癌的確診、不了解治療計劃及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響和死亡

30、的威脅有關(guān)。2.疼痛 與癌細(xì)胞浸潤、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌腫致機(jī)體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應(yīng)致使用下降、攝入不足有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)【護(hù)理措施】1.心理護(hù)理 多與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和對診斷、病情及治療的理解程度，根據(jù)患者情況及家屬意見以適當(dāng)?shù)姆绞?、語言與病人討論病情、診療方案，必要時采取保護(hù)性措施。通過多種途徑給病人及家屬提供心理、社會支持。2.飲食護(hù)理 制訂合理的飲食計劃，有吞咽困難者應(yīng)給予流質(zhì)飲食，化療期間少量多餐，避免過熱、粗糙、酸、辣等刺激性食物，病情嚴(yán)重者應(yīng)采取喂食、鼻飼，必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及酌情輸血、血漿等增強(qiáng)

31、抗病能力。3.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及止痛效果，與患者共同尋找減輕疼痛的方法，給予舒適體位，避免劇烈咳嗽，分散注意力等；采用物理及藥物方法止痛。遵醫(yī)囑實(shí)施止痛藥，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。有條件者可采用PCA，指導(dǎo)患者掌握操作方法。胸水過多，出現(xiàn)壓迫癥狀者，可協(xié)助醫(yī)生抽胸水。4.化療的護(hù)理告知化療的目的、方法、可能產(chǎn)生的毒副反應(yīng)。治療前后2小時內(nèi)避免進(jìn)餐。嚴(yán)密觀察血象變化，每周檢查12次白細(xì)胞總數(shù)，當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至3.0109/L應(yīng)及時報告醫(yī)生并暫?；熕幬铮?dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至1109/L應(yīng)遵醫(yī)囑輸白細(xì)胞及使用抗生素以預(yù)防感染，并進(jìn)行保護(hù)性隔離。做好口腔護(hù)理。 注意保護(hù)和合理使用靜脈血管。防藥

32、液外漏使組織壞死，如有外滲及時處理。向患者說明停藥后可使毛發(fā)再生。5.放療的護(hù)理 告知放療的目的、方法，以及照射后可出現(xiàn)的情況及注意事項(xiàng)。 在皮膚放射部位涂上的標(biāo)志在照射后切勿擦去，皮膚照射部位忌貼膠布，忌紅汞、碘酊涂擦、避免搔抓、壓迫和衣服摩擦，洗澡時不用肥皂和搓擦，避免陽光照射和冷熱刺激。照射時不能隨便移動，以免損傷其他部位皮膚。如有滲出性皮炎可局部涂魚肝油軟膏。【健康指導(dǎo)】1.宣傳吸煙對機(jī)體的危害，提倡不吸煙或戒煙。2.注意改善勞動和生活環(huán)境，指出防治慢性肺部疾病對肺癌防治的積極意義。3.對肺癌高危人群定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。4.給予患者心理援助，正確認(rèn)識疾病，增強(qiáng)治療信心，提高生

33、命質(zhì)量。5.合理安排休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，保持良好的精神狀態(tài)，適當(dāng)運(yùn)動，避免呼吸道感染，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)疾病康復(fù)。6.督促患者堅持放療和化療，定期復(fù)查。十一、呼吸衰竭疾病病人護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1密切觀察神志、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、體溫、皮膚顏色、血氧飽和度。2監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)生化檢查結(jié)果。3觀察有無肺性腦病癥狀及休克。4尿量及糞便顏色，有無上消化道出血。5各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。6呼吸機(jī)的參數(shù)、連接、運(yùn)轉(zhuǎn)情況，病人有無自主呼吸及自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步。【護(hù)理診斷/問題】1.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷。2清理呼吸道無效 與呼吸道感染、痰多黏稠、咳嗽無力及

34、大量輸液和蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1執(zhí)行呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2病室安靜、空氣流通、溫、濕度適宜，以保證患者充分休息。幫助病人取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的體位。急性呼吸衰竭應(yīng)絕對臥床休息，慢性呼吸衰竭代償期可適當(dāng)下床活動。3鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化食物，原則上少食多餐，不能進(jìn)食者，給予鼻飼，必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，以保證足夠熱卡及水的攝入。4病情觀察，特別注意以下幾項(xiàng)指標(biāo)：（1）缺氧及二氧化碳潴留情況：觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫。（2）呼吸：注意呼吸的頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度，有無呼吸抑制，如有異常，應(yīng)及時通知醫(yī)生。(3)痰液：觀察痰量及性狀，

35、發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特殊氣味或痰量、色及粘稠度發(fā)生改變，應(yīng)及時通知醫(yī)生，留標(biāo)本送檢。（4）意識狀況及精神癥狀：觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生。（5）循環(huán)狀況：監(jiān)測心率、心律及血壓。（6）液體平衡狀態(tài)：觀察和記錄每小時尿量和液體出入量，有肺水腫的病人需適當(dāng)保持負(fù)平衡。 （7）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊蜕瘷z查結(jié)果，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況。5保持呼吸道通暢。（1）指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2）每12 h翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出。病情嚴(yán)重、意識不清及建立人工氣道患者，行機(jī)械吸痰，必要時也可用纖維支氣管鏡吸痰并沖洗。(3)神志清醒者可做霧化吸入，每日2

36、3次，每次1020分鐘。6合理用氧，依病情及動脈血?dú)夥治?、血氧飽和度，采取鼻?dǎo)管、面罩等不同給氧方式，如配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。7必要時備好搶救物品與藥品。觀察呼吸興奮劑使用效果和不良反應(yīng)。8機(jī)械通氣的護(hù)理： （1）監(jiān)測和評價病人對呼吸機(jī)的反應(yīng)，觀察和根據(jù)情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。 （2）預(yù)防并發(fā)癥，防止管道滑脫，防止異物阻塞而窒息，監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化，注意缺氧、低血壓、休克的發(fā)生。 （3）強(qiáng)化氣道管理，吸入氣體應(yīng)加溫和濕化，保持呼吸道通暢，及時吸痰，防止痰栓形成。根據(jù)情況進(jìn)行氣囊的充氣、放氣。做好口腔護(hù)理以及管道的清洗消毒，預(yù)防發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。 （4）協(xié)助病人做好基

37、礎(chǔ)及生活護(hù)理，滿足各項(xiàng)生理需要。給予心理支持。【健康指導(dǎo)】1根據(jù)病人的具體情況指導(dǎo)病人制定合理的休息和活動計劃，注意勞逸結(jié)合。生活規(guī)律，戒煙酒。2教會患者有效呼吸和咳嗽、咳痰技巧，如縮唇、腹式呼吸、體位引流、拍背等以改善通氣。3鼓勵病人進(jìn)行耐寒鍛煉，提高呼吸道抗感染能力，季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，盡量少去公共場所。4加強(qiáng)營養(yǎng)，改善體質(zhì)。進(jìn)食高蛋白，高熱量，低脂肪的飲食。 5給予疾病知識、服藥、家庭氧療指導(dǎo)。十二、結(jié)核性胸膜炎疾病病人護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1.胸悶、胸痛部位、性質(zhì)、程度、胸痛發(fā)作規(guī)律，緩解及加重因素，伴隨癥狀，有無鎮(zhèn)痛指征。2.體溫，脈搏，呼吸及神志的變化?！咀o(hù)理診斷/問題】1

38、.氣體交換受損 與大量胸水壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)【護(hù)理措施】1.執(zhí)行呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2.急性期和高熱時要臥床休息，干性胸膜炎宜患側(cè)臥位，大量胸腔積液取半臥位。3.給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食。多飲水，每天入量應(yīng)在1500ml以上。4.觀察體溫、脈搏、呼吸，如發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)紺、呼吸困難，給予氧氣吸入。如有胸痛，可采用患側(cè)臥位，以減輕疼痛，并指導(dǎo)放松療法。高熱者可按高熱患者護(hù)理常規(guī)。5.做胸腔穿刺抽液時，應(yīng)嚴(yán)密觀察抽液速度、抽液量及患者面色、呼吸、脈搏、血壓等變化。一般首次抽液不要超過700ml，以后每次不超過1000ml。在抽液過程中，如出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、頭昏

39、、心悸、面色蒼白、四肢發(fā)涼等應(yīng)考慮“胸膜反應(yīng)”，立即停抽，使病人平臥，并嚴(yán)密觀察病情及生命體征監(jiān)測如血壓、脈搏、呼吸變化，必要時遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素，做好記錄。6.胸腔閉試引流護(hù)理：按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。7.在應(yīng)用抗結(jié)核藥物時，密切觀察藥物的副作用?！窘】抵笇?dǎo)】1.注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場所，防止呼吸道感染。2.進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動。3.加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、富含維生素的飲食。4.向患者及家屬反復(fù)說明堅持全程治療必要性，必須按時服藥，指導(dǎo)觀察藥物副作用等。5.定期到醫(yī)院復(fù)查。十三、呼吸系統(tǒng)常用診療技術(shù)護(hù)理常規(guī)（一）纖維支氣管鏡檢查術(shù)護(hù)理常規(guī)術(shù)前護(hù)理常

40、規(guī)1插管前向患者及家屬說明檢查目的、操作過程及配合注意事項(xiàng)，解除顧慮，以求合作，術(shù)前病人需簽署知情同意書。2囑患者術(shù)前禁食、禁水4 h，以防誤吸。3攜帶病歷、胸片，取下活動性義齒。4檢查前半小時按醫(yī)囑給阿托品，魯米那或地西泮肌注，以減少呼吸道分泌和鎮(zhèn)靜作用。術(shù)前用2利多卡因咽喉部噴霧麻醉。5備好氧氣、吸引器、復(fù)蘇設(shè)備、搶救藥品以備急需。術(shù)中護(hù)理常規(guī)1讓患者取仰臥位，不能平臥者，可取坐位或半坐位。2密切觀察病人生命體征和反應(yīng)，必要時給氧，做好靜脈輸液及吸引器等急救準(zhǔn)備。3按醫(yī)生指示經(jīng)纖維支氣管鏡滴入藥物，并配合醫(yī)生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相關(guān)操作。4將取出的標(biāo)本放在容器內(nèi)，貼好標(biāo)簽，及時送檢

41、。5做好器械的清洗、消毒及保養(yǎng)工作。術(shù)后護(hù)理常規(guī)1密切觀察病人有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，分泌物的顏色和特征，對咯血者應(yīng)通知醫(yī)生，并注意窒息的發(fā)生。2向患者說明術(shù)后數(shù)小時內(nèi)可有少許血痰和喉部不適或聲音嘶啞，告誡患者少講話，多休息，不可用力咳嗽、咯痰，嚴(yán)禁吸煙，可能出現(xiàn)的鼻腔咽喉不適、疼痛、頭暈、胸悶、吞咽不暢等，休息后可逐漸緩解，不必?fù)?dān)心。3術(shù)后禁食禁水2 h，以免誤吸，進(jìn)食前先試驗(yàn)小口喝水，無嗆咳再進(jìn)食少量溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。（二）胸腔穿刺術(shù)病人護(hù)理常規(guī)術(shù)前護(hù)理常規(guī)1胸腔穿刺前向患者及家屬說明檢查目的、操作過程及配合注意事項(xiàng)，解除顧慮，以求合作，術(shù)前病人需簽署知情同意書。2操作前指導(dǎo)病人練習(xí)穿刺體