痛風(fēng)結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)

1、痛風(fēng)痛風(fēng)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 趙廣玲 概述概述l痛風(fēng)是尿酸代謝障礙性疾患，以體液、血液中尿酸增加及尿酸鹽沉著于各種間葉組織內(nèi)，引起反復(fù)發(fā)作的急性或慢性關(guān)節(jié)炎為特征。本病約占全身關(guān)節(jié)炎的3%-5%。發(fā)病率發(fā)病率l高尿酸血癥：歐美2%-18%l痛風(fēng)：歐美國家痛風(fēng)發(fā)病率較高，約占總?cè)丝跀?shù)的0.2%-1.7%l 我國普通人群患病率約1.14%，其中臺灣和青島地區(qū)是痛風(fēng)高發(fā)區(qū)。l其中男性占95%，初發(fā)年齡40歲以后l國內(nèi)報(bào)道，17.2%的痛風(fēng)年齡小于40歲 病因病因l痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂所致的慢性代謝紊亂疾病。l痛風(fēng)分為原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)兩大類。 1.原發(fā)性痛風(fēng)除少數(shù)由于遺傳原因?qū)е麦w內(nèi)某些酶缺

2、陷外，大都病因未明，并常伴有肥胖、高脂血癥、高血壓、冠心病、動脈硬化、糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等。 2.繼發(fā)性痛風(fēng)是繼發(fā)于白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、某些先天性代謝紊亂性疾病如糖原累積病型等。某些藥物如速尿、乙胺丁醇、水楊酸類（阿司匹林、對氨基水楊酸）及煙酸等，均可引起繼發(fā)性痛，此外，酗酒、鉛中毒及乳酸中毒等也可并發(fā)繼發(fā)性痛風(fēng)。 病理病理l尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)的軟骨、滑囊、關(guān)節(jié)周圍的韌帶、腱鞘以及皮下組織、腎和心瓣膜等組織中，形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)，是痛風(fēng)的主要病理基礎(chǔ)。l由于尿酸鹽的機(jī)械性及化學(xué)性刺激，而造成其周圍組織壞死及炎癥性反應(yīng)，同時合并肉

3、芽組織形成及異物巨細(xì)胞的出現(xiàn)。壞死組織和尿酸鹽共同形成結(jié)節(jié)的中心，連同其周圍的異物反應(yīng)，輕度炎癥反應(yīng)和纖維改變而形成整個結(jié)節(jié)。l構(gòu)成關(guān)節(jié)的軟骨、膠原、骨組織皆宜受累，尿酸鹽可沉著于滑膜、由此又可進(jìn)入滑液，由于炎癥刺激，而有血管翳形成于肉芽組織上，當(dāng)這些改變擴(kuò)展，波及到關(guān)節(jié)軟骨下骨部時，骨組織即被尿酸鹽所代替而出現(xiàn)骨破壞，痛風(fēng)結(jié)節(jié)不僅可出現(xiàn)在滑膜，關(guān)節(jié)軟骨及骨，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊。韌帶、軟骨下方的骨髓，甚至可見于肌肉內(nèi)，當(dāng)關(guān)節(jié)廣泛受累時，關(guān)節(jié)腔將被纖維性血管翳所充填，后來，這些血管翳可骨化或鈣化，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l無癥狀性高尿酸血癥l急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎l間歇期痛風(fēng)l慢性痛風(fēng)石無癥狀性

4、高尿酸血癥無癥狀性高尿酸血癥l血尿酸升高，但無任何臨床癥狀的狀態(tài)。l 男性237.9-356.9umol/l（4-6mg/dl）l 女性178.4-297.4umol/l（3-5mg/dl）l 血尿酸大于等于390umol/l為高尿酸血癥。l病人一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或尿酸性腎結(jié)石等臨床表現(xiàn)，即標(biāo)志著無癥狀性高尿酸血癥的終止。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎l夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎l誘發(fā)因素有飽餐、飲酒、過度疲勞、緊張、關(guān)節(jié)局部損傷、手術(shù)、受冷受潮等。l典型的表現(xiàn)是凌晨痛醒，疼痛進(jìn)行性加重，如刀割樣，于24-48h達(dá)到高峰，關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、紅腫、明顯觸痛，酷似關(guān)節(jié)急性感染的表現(xiàn)l60%-70%是

5、在第一跖趾關(guān)節(jié)，且90%的病人反復(fù)受累；l足弓、踝、膝、腕、肘關(guān)節(jié)等部位也可受累l中軸骨骼和髖、肩等關(guān)節(jié)很少被累及l(fā)特點(diǎn)：持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后可自行緩解l少數(shù)：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窩組織炎，伴有發(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)不適，和白細(xì)胞升高、血沉增快等。間歇期痛風(fēng)間歇期痛風(fēng)l一生中僅發(fā)作一次l多數(shù)患者在初次發(fā)作后有數(shù)月至2年的間歇期，且隨著病情的進(jìn)展痛風(fēng)發(fā)作的間歇期逐漸縮短。l不防治：每年發(fā)作頻次增加、癥狀持續(xù)時間延長且受累關(guān)節(jié)增多，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)進(jìn)行性軟骨和骨侵蝕、痛風(fēng)石沉積、繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎和永久性關(guān)節(jié)功能障礙。痛風(fēng)石痛風(fēng)石l尿酸鹽反復(fù)沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)

6、胞和巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)，稱為痛風(fēng)石。l慢性標(biāo)志l多數(shù)患者起病10年后才發(fā)現(xiàn)。l典型部位在耳廓l常見于足趾、手指、腕、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍，也 可見余關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及內(nèi)臟器官等。l有報(bào)道部分患者痛風(fēng)石出現(xiàn)在脊柱，可表現(xiàn)為突發(fā)的背痛、發(fā)熱、進(jìn)展性下肢無力伴尿失禁及急性截癱等。極少數(shù)患者痛風(fēng)石形成于眼、舌、咽、大動脈壁，甚至心瓣膜和心肌。l痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)，可造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞、增生、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛、強(qiáng)直、畸形，甚至骨折。 X線表現(xiàn)線表現(xiàn)l早期：發(fā)病關(guān)節(jié)輕微軟組織腫脹，其內(nèi)可見梭形密度增高陰影，皮下脂肪線模糊不清，骨關(guān)節(jié)邊

7、緣輕度增生，局限性或普遍性骨質(zhì)稀疏。l中期：病變關(guān)節(jié)軟組織腫脹，其內(nèi)可見橢圓形密度增高陰影，骨質(zhì)呈穿鑿樣缺損，缺損大小約1mm3mm左右，常呈偏心性，可伴有骨質(zhì)局限性稀疏。l晚期：軟組織腫脹更為明顯，其內(nèi)可見密度增高痛風(fēng)結(jié)節(jié)，骨質(zhì)缺損可為偏心性或中央性，缺損大小3mm12mm不等，缺損邊緣可見硬化邊，同時伴有骨膨脹，穿鑿樣偏心性骨質(zhì)缺損，可引起關(guān)節(jié)邊緣致密硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄，受累關(guān)節(jié)軟組織周圍有時可見鈣化點(diǎn)或痛風(fēng)石沉積。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎CT表現(xiàn)表現(xiàn)l關(guān)節(jié)鄰近軟組織及皮下脂肪密度稍增高，邊緣模糊l軟骨下囊變、結(jié)節(jié)、骨質(zhì)缺損、骨質(zhì)破壞、鈣化、關(guān)節(jié)間隙變窄 MRI表現(xiàn)表現(xiàn)l痛風(fēng)結(jié)節(jié)信號多種

8、多樣，主要取決于鈣鹽的含量，一般T1WI呈低信號，T2WI呈均勻等/高信號，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，肌腱、韌帶、肌肉甚至骨髓也有強(qiáng)化。Holmes標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（1985年）年）l具備下列1條者l1.滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象l2.關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶l3.有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥即對秋水仙堿治療有特效者診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)l l 一、一、關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。l二、二、用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶l三、具備以下三、具備以下12條中條中6條或條或6

9、條以上者條以上者ll l 1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次；次；l2.炎癥反應(yīng)在炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；天內(nèi)達(dá)高峰；l3.急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；l4.患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色；患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色；l5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；l6.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)；單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)；l7.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)；單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)；l8.有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)l9.高尿酸血癥；高尿酸血癥；l10.x線攝片檢查顯示不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；線攝片檢查顯示不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；l11.x線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)

10、下囊腫；線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；l12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。l符合以上一、二、三中任何一個條件者即可診斷為痛風(fēng)。符合以上一、二、三中任何一個條件者即可診斷為痛風(fēng)。2012年診斷標(biāo)準(zhǔn)年診斷標(biāo)準(zhǔn)l不典型的，如3%-14%首次發(fā)作時即為多關(guān)節(jié)炎，上肢同樣可以受累，急性發(fā)作期的血尿酸水平正常等，另外，急性化膿性關(guān)節(jié)炎和一些其他疾病表現(xiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)的急性炎癥。因l此，單純根據(jù)臨床表現(xiàn)難以和其它急性關(guān)節(jié)炎，尤其是化膿性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)進(jìn)行鑒別。l診斷金標(biāo)準(zhǔn)是抽取受累關(guān)節(jié)的滑液進(jìn)行革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)、偏振光顯微鏡檢查等，排除感染和其它晶體性關(guān)節(jié)炎，偏振光顯微鏡觀察到雙折光陽性的針狀晶體即可確診。 鑒別診斷鑒別診斷 1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于近側(cè)指間及腕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍軟組織呈對稱性梭形腫脹，有明顯廣泛的骨質(zhì)疏松，類風(fēng)濕因子陽性。2.假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于周身大關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)多見，對稱性關(guān)節(jié)軟骨線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化，關(guān)節(jié)液含有焦磷酸鈣。3.此外還需要與退行性骨關(guān)節(jié)病。牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等鑒別。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 雙膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎雙