四川省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)試行

1、四川省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）病歷號(hào)： 科室： 病人姓名： 床位號(hào)： 病歷得分： 等級(jí)： 評(píng)閱者： 住院病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)10分缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療信息未填寫(xiě)（指缺首頁(yè)）單項(xiàng)否決2.傳染病及其他規(guī)定需報(bào)卡的疾病漏報(bào)33.血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤單項(xiàng)否決4.主要診斷選擇錯(cuò)誤或出院中醫(yī)病名、證候診斷錯(cuò)誤或嚴(yán)重漏項(xiàng)35.無(wú)科主任、主（副）任（或病房主管醫(yī)師）簽字36.醫(yī)院感染未填27.藥物不良反應(yīng)未填寫(xiě)28.非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)（指上述未涉及的缺項(xiàng)等情況）1/項(xiàng)入院記錄20分9.無(wú)入院記錄或無(wú)執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)醫(yī)師代替執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄、或雖為執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)而無(wú)本院醫(yī)師簽名視為缺入院記錄單項(xiàng)

2、否決10.入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成311.主訴規(guī)范正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要反映疾病特征性表現(xiàn)不規(guī)范扣1分，不簡(jiǎn)明扣1分，不能反映疾病特征性表現(xiàn)扣2分12.現(xiàn)病史5分現(xiàn)病史描述有缺陷，參考中醫(yī)十問(wèn)內(nèi)容，著重起病情況與患病時(shí)間主要癥狀病因誘因病情演變伴隨癥狀治療經(jīng)過(guò)等六個(gè)方面進(jìn)行判斷。重大缺陷3分，一般缺陷1分主訴與現(xiàn)病史不符213.無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史/輸血史1/項(xiàng)14.體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及鑒別意義的陰性體征；或缺中醫(yī)舌苔、脈象描述。315.無(wú)專(zhuān)科檢查316.專(zhuān)科查體記錄有缺陷217.無(wú)初步診斷或初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷或缺中醫(yī)病名、證候診斷218.非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)病程記

3、錄50分19.首次病程記錄中無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃或中醫(yī)辯病辨證依據(jù)之一者320.首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決21.患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄322.變更管床醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄323. 24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄324.對(duì)危重癥者不按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄425無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄或無(wú)查房醫(yī)師審核簽名無(wú)查房單項(xiàng)否決。缺簽名4分26.搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)單項(xiàng)否決27.無(wú)特殊檢查、治療同意書(shū)（含自費(fèi)應(yīng)用的貴重藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體）單項(xiàng)否決28.特殊檢查、治療同意書(shū)無(wú)患者/

4、家屬及醫(yī)師簽字（拒簽應(yīng)注明）單項(xiàng)否決29.中等以上的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄或缺主持人簽名無(wú)討論單項(xiàng)否決，缺主持人簽名扣4分30.新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)單項(xiàng)否決31.手術(shù)患者無(wú)麻醉同意書(shū)或麻醉同意書(shū)中無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字（拒簽應(yīng)注明）單項(xiàng)否決32.無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決33.無(wú)手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)中無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字（拒簽應(yīng)注明）單項(xiàng)否決34.無(wú)手術(shù)記錄單項(xiàng)否決病程記錄50分35.手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)者簽名或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)親自簽名或未及時(shí)完成扣4分36.無(wú)死亡搶救記錄單項(xiàng)否決37.搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成扣4分38.未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字

5、（拒簽應(yīng)注明）單項(xiàng)否決39.自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字（拒簽應(yīng)注明）540.無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄541無(wú)手術(shù)前查看病人的病程記錄542.無(wú)麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄543.手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷344.治療檢查不當(dāng)345.無(wú)術(shù)后首次病程記錄546.無(wú)階段小結(jié)347.無(wú)會(huì)診記錄單248.病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果349.異常檢查無(wú)分析、判斷、處理的記錄250.未對(duì)治療中改變的藥物，治療方式進(jìn)行說(shuō)明251.重要治療未做記錄或記錄有缺陷252.無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄353.無(wú)術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄354.術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄355.術(shù)后三天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄356.缺出院前一

6、天記錄257.缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄258.非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)出院記錄10分59.缺出院（死亡）記錄 單項(xiàng)否決60.出院記錄無(wú)中醫(yī)病名證候診斷扣3分61.未按時(shí)完成出院（死亡）記錄單項(xiàng)否決62.出院記錄無(wú)主要診療過(guò)程內(nèi)容263.無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容264.無(wú)出院醫(yī)囑265.死亡記錄死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫、病程記錄、護(hù)理記錄等不符466.死亡記錄中死亡原因記錄不明確267.各種醫(yī)療證明（出院證明、病危通知書(shū)、死亡證明等）未粘貼在病歷中2/項(xiàng)68.非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)輔助檢查及醫(yī)囑5分69.缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決70.輔助檢查項(xiàng)目醫(yī)囑與病情不符271

7、.輸血缺血型鑒定或合血結(jié)果報(bào)告單項(xiàng)否決72.缺輸血相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功373.檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者274.非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)75.病歷中缺授權(quán)委托書(shū)、檢查治療同意書(shū)、離院責(zé)任書(shū)、藥物不良反應(yīng)表、病歷自評(píng)分表2分/項(xiàng)書(shū)寫(xiě)基本要求5分75.病歷中摹仿或代替他人簽名單項(xiàng)否決76.缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整單項(xiàng)否決77.涂改/偽造/拷貝病歷單項(xiàng)否決78.病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）279.字跡潦草、不能確認(rèn)280.未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)281.非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)四川省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明一、目的：用于規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估工作，

8、提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，從而提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。二、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制定原則：（一）維護(hù)病歷作為法律憑證的誠(chéng)信和嚴(yán)肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(mén)有關(guān)規(guī)定的落實(shí)。（二）突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任。（三）適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。（四）符合病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。三、操作程序：（一）醫(yī)療記錄設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷和問(wèn)題，不進(jìn)行評(píng)分。（三）用于病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷

9、，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。2、選合格病歷按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。3、對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值40分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為40分，不得超過(guò)該分?jǐn)?shù)。4、總分值為100分，75分為合格病歷；75分為不合格病歷。90分以上為甲級(jí)病歷；有兩項(xiàng)以下單項(xiàng)否決或8975分為乙級(jí)病歷；有三項(xiàng)及以上單項(xiàng)否決或75分以下為丙級(jí)病歷。四、各項(xiàng)說(shuō)明：（一） 單項(xiàng)否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(mén)相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)提出明確要求的內(nèi)容為新時(shí)期否決的項(xiàng)目，也是病歷書(shū)寫(xiě)的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一

10、，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。實(shí)際情況中，病歷中可能出現(xiàn)類(lèi)似單項(xiàng)否決的其他問(wèn)題，而此評(píng)分表完全可能未涉及，評(píng)審專(zhuān)家有權(quán)決定是否作為單項(xiàng)否決處罰。第一條 病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)（空白首頁(yè)）系病案首頁(yè)中臨床醫(yī)師所填寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)在病人出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)，出院病歷不應(yīng)有空白首頁(yè)出現(xiàn)。第三條 血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準(zhǔn)確填寫(xiě)在首頁(yè)血型一欄中，不得有誤。第九條 無(wú)入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師

11、資格的醫(yī)師如住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)等，大專(zhuān)院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄。而且入院記錄必須要有本院醫(yī)師審核簽名。第二十條 首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，超過(guò)此進(jìn)限醫(yī)師未完成病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)為不合格病歷。第二十五條無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副）主任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第二十六條 搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn) 搶救記錄中需詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱(chēng)，還須記錄搶救、治療意見(jiàn)。

12、第二十七條 無(wú)特殊檢查、治療同意書(shū)（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假休）特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。5、當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫(xiě)知情同意書(shū)。如無(wú)相關(guān)的知情同意書(shū)可將告知內(nèi)容、形勢(shì)在病程記錄中記錄，并讓病人或其委托代理人簽名。第二十八條 特殊檢查、治療同意書(shū)無(wú)患者/家屬及醫(yī)師簽字特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫瓿擅袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)

13、當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒(méi)有近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第二十九條 中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)有討論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。第三十條 新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門(mén)準(zhǔn)入后開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。第三十一條 無(wú)麻醉同意書(shū)或麻醉同意

14、書(shū)中無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字為患者進(jìn)行麻醉前應(yīng)由患者/家屬簽署麻醉同意書(shū)，須患者/家屬、醫(yī)師簽字其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第三十二條 無(wú)麻醉記錄 為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無(wú)痛人流手術(shù)可以不寫(xiě)麻醉記錄。第三十三條 無(wú)手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)中無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字為患者實(shí)施手術(shù)前應(yīng)由患者/家屬簽署手術(shù)同意書(shū)，須患者/家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第三十四條 無(wú)手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第三十五條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 手術(shù)記錄應(yīng)

15、當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有術(shù)者簽名。第三十六條 無(wú)死亡搶救記錄 死亡搶救記錄是指患者臨床終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見(jiàn)以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。第三十八條 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對(duì)于尸解的意見(jiàn)并由死者直系的親屬簽字，放棄尸解也需簽字。第五十九條 缺出院（死）記錄 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診

16、斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。第六十條 未按時(shí)完成出院（死亡）記錄?；颊叱鲈海ㄋ劳觯┯涗洃?yīng)在患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成。第六十九條 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類(lèi)粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。第七十一條輸血缺血型鑒定或合血結(jié)果報(bào)告第七十五條條 病歷中摹仿或替他人簽名

17、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。第七十六條條 缺少整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁(yè)碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁(yè)、少頁(yè)。第七十七條 涂改、偽造、拷貝病歷指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書(shū)寫(xiě)字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。（二）其它問(wèn)題：【病案首頁(yè)】1. 主要診斷選擇錯(cuò)誤 指病案首頁(yè)中出院診斷第一頁(yè)“主要診斷”填寫(xiě)錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最

18、長(zhǎng)的疾病。2. 無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師（或病房主管醫(yī)師）簽字 病案首頁(yè)中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)。有的病房無(wú)主任（副主）任醫(yī)師時(shí)，就由負(fù)責(zé)病房的主管醫(yī)師簽字。3. 醫(yī)院感染未填寫(xiě) 患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁(yè)醫(yī)院感染名稱(chēng)一欄中將醫(yī)院感染名稱(chēng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。4. 藥物過(guò)敏未填寫(xiě) 患者有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在首頁(yè)藥物過(guò)敏一欄中填寫(xiě)過(guò)敏藥物的具體名稱(chēng)。5. 非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包含首頁(yè)中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)缺欠，每項(xiàng)扣1分?！救朐河涗洝?. 無(wú)主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目

19、，不能遺漏。2. 無(wú)現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。3. 現(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括：1）、對(duì)本次發(fā)病誘因、病情演變過(guò)程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；2）、對(duì)患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚。3）、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料；4）、未記錄與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。5）、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。6）、中醫(yī)相關(guān)內(nèi)容，如十問(wèn)歌等相關(guān)內(nèi)容。4. 主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的

20、癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。5. 無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。6. 無(wú)體格檢查 是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。7. 體格檢查記錄不準(zhǔn)確，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。8. 無(wú)專(zhuān)科檢查或?qū)？茩z查記錄有缺陷專(zhuān)科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況，不得遺漏及空項(xiàng)。并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。9. 無(wú)初步診斷或初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所做出的診斷。不

21、得遺漏。書(shū)寫(xiě)初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱(chēng)的規(guī)范，不得臆造疾病名稱(chēng)?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的疾病名稱(chēng)可以使用外文。中醫(yī)病歷應(yīng)包括中西醫(yī)雙重診斷及辨證分型。10. 非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有缺欠，每項(xiàng)扣1分?！静〕逃涗洝?. 無(wú)階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況作一總結(jié)。每中華月應(yīng)有一次病情小結(jié)。轉(zhuǎn)科科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。2. 治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結(jié)果不符、對(duì)于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括：檢

22、查目的的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽(yáng)性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。3. 病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果 患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒(méi)有記錄。4. 異常檢查無(wú)分析、判斷、處理的記錄對(duì)異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無(wú)處理意見(jiàn)。5. 重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)治療的意義。6. 未對(duì)治療中改變的藥物，治療方式進(jìn)行說(shuō)明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱(chēng)及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。7. 無(wú)上級(jí)醫(yī)師常

23、規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房，病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。8. 無(wú)會(huì)診記錄單會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診分為：急會(huì)診、平時(shí)會(huì)診、等會(huì)診，可根據(jù)會(huì)診的不同等級(jí)及時(shí)完成會(huì)診和書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診記錄為另頁(yè)表格書(shū)寫(xiě)時(shí)，請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡(jiǎn)要記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)的情況。9. 操作無(wú)記錄包括胸穿、腰穿、骨髓穿刺、各類(lèi)插管等操作必須書(shū)寫(xiě)操作記錄，但必須在操作當(dāng)天的病程中說(shuō)細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過(guò)程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。10. 自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字

24、患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見(jiàn)及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o(wú)行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。11. 無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對(duì)其病情的總結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。12. 無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看病人，注意病人一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。13. 無(wú)麻醉師查看病人（麻醉師術(shù)前訪視）的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看病人，檢查病人一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)

25、名稱(chēng)，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。14. 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書(shū)寫(xiě)并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見(jiàn)描述不具體；手術(shù)過(guò)程、切除組織及送檢組織、術(shù)中處理記錄不清等等。15. 無(wú)術(shù)者首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。16. 無(wú)術(shù)后麻醉師查看病人記錄麻醉師應(yīng)于術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對(duì)麻醉的反應(yīng)等。17. 術(shù)后3天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查看記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查看房記錄。18. 術(shù)后3天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。19. 缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。20. 缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師的出院意見(jiàn)。21. 非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書(shū)寫(xiě)中存在的一般問(wèn)題和不足，或沒(méi)有按要求的格式書(shū)寫(xiě)，此類(lèi)問(wèn)題的出現(xiàn)一般對(duì)患者的病情及預(yù)后無(wú)影響，對(duì)醫(yī)療糾紛中的舉證無(wú)意義，不影響各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。【出院（死亡）記錄】1. 出院記錄中無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)