出口植物源性食品原料種植基地檢驗(yàn)檢疫備案

1、附件1： NBQS植T-R78出口植物源性食品原料種植基地檢驗(yàn)檢疫備案申 請(qǐng) 表生產(chǎn)加工企業(yè)名稱： 生產(chǎn)加工企業(yè)地址： 產(chǎn) 品 類 別： 基 地 名 稱： 基 地 地 址： 申請(qǐng)日期： 年 月 日寧波 出入境檢驗(yàn)檢疫局印制填 寫(xiě) 說(shuō) 明1. 種植基地應(yīng)該按照規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)本表，一式三份，文字簡(jiǎn)練、清楚，內(nèi)容真實(shí)。2. 出口植物源性食品生產(chǎn)加工企業(yè)審查后，應(yīng)當(dāng)簽署是否同意向檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)備案的意見(jiàn)和與備案單位的關(guān)系。3. 本表由出口植物源性食品生產(chǎn)加工企業(yè)在申請(qǐng)基地備案時(shí)與其他材料一并送交所在地檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)。出口植物源性食品生產(chǎn)加工企業(yè)信息申請(qǐng)企業(yè)企業(yè)名稱(中英文)企業(yè)地址(中英文)衛(wèi)生注冊(cè)/登記號(hào)

2、有效期限年 月 日至 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話e-mail 地址企業(yè)基地管理權(quán)限類別 自有基地(需有基地所有權(quán)證明材料，共 份)。 合同基地 (需提供與土地種植戶的基地管理合同，共 份；種植戶的土地承包合同，共 份)。 其他：企業(yè)基地管理能力基地管理組織(部門(mén))情況組織管理制度(基地方面)基地管理人員狀況植保員姓 名培訓(xùn)機(jī)構(gòu)植保員證 號(hào)農(nóng)業(yè)化學(xué)品殘留控制措施農(nóng)用化學(xué)品種類及控制措施培訓(xùn)計(jì)劃(含種植及管理、農(nóng)用化學(xué)品安全使用等內(nèi)容)基地監(jiān)管(農(nóng)用化學(xué)品使用、原料安全采收等措施)基地異常情況監(jiān)控及應(yīng)急措施農(nóng)業(yè)化學(xué)品殘留控制措施異常情況報(bào)告措施原料驗(yàn)收、溯源管理措施殘留檢測(cè)自控措施疫病疫情發(fā)生與

3、防治的報(bào)告制度其它方面提供的文件清單(基地管理制度方面)申請(qǐng)企業(yè)承諾：1. 本企業(yè)所提供的出口種植基地備案申請(qǐng)材料屬實(shí)，否則責(zé)任自負(fù)。2. 加強(qiáng)備案種植基地的日常監(jiān)管，確保備案種植基地符合相關(guān)要求。3. 認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)農(nóng)殘檢測(cè)自控措施。4. 不收購(gòu)、加工非備案種植基地或非本企業(yè)自控基地原料冒充備案種植基地原料。5. 嚴(yán)格執(zhí)行全過(guò)程溯源管理。申請(qǐng)企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日出口植物源性食品原料種植基地信息概況基地名稱(中英文)基地地址(中英文)基地負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話土地總面積畝預(yù) 計(jì)年種植面積畝基 地 形 式土 地 面 積自 有 基 地合 同 基 地其 它 形 式(畝)基地總地塊數(shù)量及詳細(xì)信息(地塊

4、代號(hào)、種類、責(zé)任人、聯(lián)系方式、地塊面積、預(yù)計(jì)鮮品產(chǎn)量)環(huán)境狀況周圍環(huán)境狀況基地栽培介質(zhì)或土壤狀況基地灌溉水來(lái)源及水質(zhì)狀況管理能力企業(yè)對(duì)基地地塊的指導(dǎo)、管理方式基地地塊自行管理情況各地塊植保人員狀況農(nóng)業(yè)化學(xué)品采購(gòu)控制程序及措施農(nóng)業(yè)化學(xué)品保管是否專人保管保管人員姓名管理能力農(nóng)業(yè)化學(xué)品存放倉(cāng)庫(kù)是否專庫(kù)倉(cāng)庫(kù)標(biāo)識(shí)農(nóng)業(yè)化學(xué)品施放程序(領(lǐng)用、稀釋、施用等)施藥安全程序(安全培訓(xùn)、急救等)安全處理措施(含空瓶/剩藥等)農(nóng)業(yè)化學(xué)品控制溯源程序基地本年度種植計(jì)劃(產(chǎn)品名稱、計(jì)劃種植時(shí)間、計(jì)劃種植面積、預(yù)計(jì)產(chǎn)量、分布地塊)采收/裝運(yùn)控制措施(采收期、原料標(biāo)識(shí)、溯源、衛(wèi)生控制等)提供的文件清單(基地控制管理方面)基地

5、承諾：1. 保證備案種植基地內(nèi)不使用規(guī)定禁止使用的農(nóng)業(yè)化學(xué)品。2. 保證所使用的農(nóng)業(yè)化學(xué)品來(lái)源合法，并保存采購(gòu)票據(jù)備查。3. 保證種植期間實(shí)行農(nóng)業(yè)化學(xué)品使用、核銷登記，并遵守安全使用有關(guān)規(guī)定。4. 保證遵守檢驗(yàn)檢疫有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定等。 基地負(fù)責(zé)人(申請(qǐng)企業(yè))簽字： 年 月 日 附件2： NBQS植T-R79寧波出入境檢驗(yàn)檢疫局出口植物源性食品原料種植基地備案申請(qǐng)流程表基地名稱檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)申請(qǐng)企業(yè)聯(lián)系電話資料接受日期簽字備案受理受理 不予受理 補(bǔ)正理由及有關(guān)要求：簽字： 日期：初審材料書(shū)面審核日期 簽字 現(xiàn)場(chǎng)考核日期簽字 審核接受日期準(zhǔn)予備案 不予備案理由：審核人： 日期：發(fā)證發(fā)證日期證書(shū)編號(hào)附

6、件3： NBQS植T-R80出口植物源性食品原料種植基地檢驗(yàn)檢疫備案考 核 記 錄 表(樣表)用 途 初次考核 重新申請(qǐng) 換證復(fù)查 定期監(jiān)督檢查 企業(yè)名稱： 基地名稱： 種植品種： 考核組長(zhǎng)： 考核組成員： 企業(yè)或基地人員： 考核日期： 年 月 日體系文件審核序號(hào)考 核 內(nèi) 容判 斷備 注1企業(yè)關(guān)于基地備案書(shū)面申請(qǐng)有無(wú)2企業(yè)合法管理基地權(quán)限的證明或合同有無(wú)不適用3企業(yè)種植、收購(gòu)合同樣本或清單有無(wú)不適用4基地植保員的檔案材料有無(wú)5基地平面圖及基地編號(hào)有無(wú)6栽培和田間管理技術(shù)有無(wú)7主要病蟲(chóng)害和防治方法有無(wú)8基地農(nóng)用化學(xué)品管理制度 8.1 出口植物源性食品種植基地加工企業(yè)情況表 8.2 基地管理組織

7、機(jī)構(gòu)圖 8.3 機(jī)構(gòu)職能、權(quán)限 8.4 農(nóng)用化學(xué)品采購(gòu)管理程序 8.5 農(nóng)用化學(xué)品保管程序 8.6 農(nóng)用化學(xué)品施用及施用后的安全處理管理程序 8.7 出境植物源性食品的農(nóng)用化學(xué)品殘留檢驗(yàn)管理程序 8.8 文件和記錄的管理制度有無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)文件審查結(jié)論：符合 基本符合 不符合需改進(jìn)的方面：審核人員： 審查日期：文件審核附頁(yè)序號(hào)考核內(nèi)容考核情況描述1企業(yè)關(guān)于基地備案書(shū)面申請(qǐng) 2企業(yè)合法管理基地權(quán)限證明或合同(證明材料名稱、證明材料發(fā)放機(jī)構(gòu))3查閱企業(yè)種植、收購(gòu)合同清單(合同數(shù)量、種類、期限等，種植面積等)4植保員檔案材料(檔案材料名稱及發(fā)證機(jī)構(gòu)等)5基地平面圖

8、及基地編號(hào)(基地名稱和面積等)6栽培和田間管理技術(shù)(栽培體系、管理體系等文件名稱、對(duì)象、適用性)7主要病蟲(chóng)害和防治方法(主要病蟲(chóng)害的種類、防治方法是否適當(dāng)、適用，是否違背農(nóng)用化學(xué)品管理體系)8基地農(nóng)用化學(xué)品管理制度(體系是否完整、可行、是否設(shè)計(jì)有相應(yīng)的表格)現(xiàn)場(chǎng)考核序號(hào)考核內(nèi)容判 斷1基地生產(chǎn)和出口情況 1.1 上年總出口量、實(shí)際種植面積 1.2 出口食品原料采收記錄 1.3 抽查3-4份采收記錄，是否有詳細(xì)的采收時(shí)間、品種、農(nóng)戶名稱(基地編號(hào))、地塊編號(hào)、采收數(shù)量、裝運(yùn)箱號(hào)記錄 1.4 原料進(jìn)廠驗(yàn)收記錄，是否有品種、農(nóng)戶名(基地編號(hào))、裝運(yùn)箱號(hào)、檢驗(yàn)結(jié)果 1.5 是否有加工記錄，加工品是否能

9、追隨到基地編號(hào)和采收時(shí)期 考核記錄： 有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)2農(nóng)用化學(xué)品采購(gòu)控制 2.1 是否有確定的農(nóng)用化學(xué)品使用名單和固定的銷售單位 2.2 檢查農(nóng)藥采購(gòu)一覽表，對(duì)照檢查是否有國(guó)家進(jìn)出口禁止使用的農(nóng)用化學(xué)品 2.3 抽查一覽表中2-3種農(nóng)用化學(xué)品的采購(gòu)申請(qǐng)、發(fā)票、使用說(shuō)明書(shū)、 2.4 采購(gòu)發(fā)票上的銷售單位是否與公司規(guī)定的一致考核記錄：有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)是 否3農(nóng)用化學(xué)品殘留檢測(cè)情況 3.1 企業(yè)是否有農(nóng)用化學(xué)品殘留檢測(cè)能力 3.2 委托農(nóng)用化學(xué)品殘留檢測(cè)的機(jī)構(gòu) 3.3 抽查2-3份檢測(cè)抽樣(送樣)單 3.4 企業(yè)農(nóng)用化學(xué)品殘留檢測(cè)結(jié)果登記表 3.5 抽查1-3份農(nóng)用化學(xué)品殘留檢測(cè)結(jié)果報(bào)告

10、 3.6 農(nóng)用化學(xué)品殘留不合格的批次是否可以追溯到生產(chǎn)基地及農(nóng)戶 3.7 農(nóng)用化學(xué)品殘留不合格產(chǎn)品的處理情況考核記錄：有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)能 否有 無(wú)4植保員條件和要求 4.1 是否配置與備案種植基地規(guī)模、數(shù)量相適應(yīng)，符合資質(zhì)的植保員 4.2 熟悉栽培過(guò)程中病蟲(chóng)害的防治以及農(nóng)用化學(xué)品的使用、管理，并建立完善的具有可追溯性的記錄 4.3負(fù)責(zé)對(duì)基地的環(huán)境衛(wèi)生、周邊農(nóng)田作業(yè)情況、作物生長(zhǎng)狀況和病蟲(chóng)害發(fā)生情況的監(jiān)察4.4 負(fù)責(zé)對(duì)栽培的原材料、輔料和農(nóng)用化學(xué)品進(jìn)行檢查監(jiān)督4.5 負(fù)責(zé)對(duì)種植戶進(jìn)行病蟲(chóng)害防治知識(shí)培訓(xùn)4.6配合檢驗(yàn)檢疫部門(mén)做好對(duì)種植基地土壤污染狀況的監(jiān)測(cè)和對(duì)灌溉、噴藥用水進(jìn)行違禁藥

11、物、重金屬等污染物的監(jiān)測(cè)。有 無(wú)能 否能 否能 否能 否能 否5基地環(huán)境 5.1 基地周邊是否有污染源 5.2 專門(mén)的采收?qǐng)龅厥欠袂鍧?5.3 專用的采收?qǐng)龅厥欠翊娣牌渌黝愔参镌葱允称吩峡己擞涗洠河?無(wú)有 無(wú)有 無(wú)6種植基地基本情況 6.1 現(xiàn)場(chǎng)地塊是否有明確標(biāo)識(shí)(標(biāo)識(shí)是公司對(duì)農(nóng)戶的統(tǒng)一編號(hào)) 6.2 基地病蟲(chóng)害實(shí)際發(fā)生情況 6.3 間種主要作物品種 6.4 間種作物農(nóng)用化學(xué)品施用受控情況考核記錄：有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)7農(nóng)用化學(xué)品保存發(fā)放情況 7.1 是否有專用農(nóng)用化學(xué)品保管庫(kù)，基本條件如何 7.2 是否有農(nóng)用化學(xué)品出、入庫(kù)登記記錄 7.3 是否有領(lǐng)用記錄 7.4 農(nóng)用化學(xué)品是否專人管

12、理 7.5 相關(guān)記錄是否有專人保管考核記錄：有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)8農(nóng)用化學(xué)品的施放管理程序 8.1 是否確定了專門(mén)的施藥人 8.2 檢查2-4次病蟲(chóng)害發(fā)生及防治記錄具體內(nèi)容 8.4 施藥人現(xiàn)場(chǎng)操作情況考核(抽查1-2種施用農(nóng)用化學(xué)品的濃度、稀釋方法等) 8.5 施藥人員安全防護(hù)措施 考核記錄：有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)論： 符合 基本符合 不符合通過(guò)考核的基地情況： 名稱 品種 面積(袋數(shù))需改進(jìn)的事項(xiàng)及糾正措施： 基地意見(jiàn)：以上情況屬實(shí)： 是 否措施及預(yù)計(jì)完成時(shí)間： 基地代表(簽字)： 基地蓋章： 年 月 日考核組長(zhǎng)(簽字)： 考核成員： 年 月 日檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)：簽

13、字(蓋章) 年 月 日直屬檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)： 簽字(蓋章) 年 月 日基地備案證書(shū)號(hào)發(fā)證日期證書(shū)有效期附件4： NBQS植T-R81原料供貨合格證明編號(hào)基地名稱備案基地證書(shū)號(hào)作物名稱地塊編號(hào)采收面積采收日期供貨數(shù)量發(fā)貨日期運(yùn)輸工具號(hào)碼采購(gòu)企業(yè)采購(gòu)企業(yè)注冊(cè)登記號(hào)基地農(nóng)藥使用情況申報(bào)使用農(nóng)藥名稱有效成分最后一次使用日期采收前原料農(nóng)殘抽測(cè)情況基地抽測(cè)采購(gòu)企業(yè)抽測(cè)未抽測(cè)本基地對(duì)供應(yīng)原料保證如下：1.本批原料按照出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)關(guān)于出口植物源性食品原料種植基地規(guī)定進(jìn)行種植管理。2.本批出口蔬菜原料種植過(guò)程中除使用了上述申報(bào)的農(nóng)藥外，不曾使用我國(guó)和國(guó)外禁止使用的農(nóng)藥。3.如發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任

14、。 法人基地(蓋章)基地植保員(簽名)： 基地負(fù)責(zé)人(簽名)：備注注：本供貨合格證明一式四聯(lián)，第一聯(lián)隨附產(chǎn)品報(bào)撿；第二聯(lián)生產(chǎn)企業(yè)存檔；第三聯(lián)種植基地所在地檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)存檔；第四聯(lián)種植基地存檔。附件5： NBQS植T-R82出口植物源性食品原料種植基地監(jiān)管記錄表基地名稱對(duì)應(yīng)企業(yè)名稱種植品種備案號(hào)種植數(shù)量種植天數(shù)檢查項(xiàng)目不符合項(xiàng)描述及處理意見(jiàn)檢查人(簽名) 年 月 日整改情況企業(yè)(基地)簽名：年 月 日備注：此記錄一式二份，檢查部門(mén)及企業(yè)各一份。附件6： NBQS植T-R83出口植物源性食品原料種植基地檢驗(yàn)檢疫備案年審考核表種植基地名 稱備案號(hào)碼地 址負(fù)責(zé)人電話加工企業(yè)名 稱負(fù)責(zé)人電話植保員姓名及

15、編號(hào)種植基地種植面積(畝)人數(shù)本年度種植基地主要產(chǎn)品品種和產(chǎn)量品種產(chǎn)量下年度種植基地種植計(jì)劃生產(chǎn)加工企業(yè)對(duì)種植基地評(píng)價(jià)： 加工企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日年審考核情況及評(píng)定： 審核人：出入境檢驗(yàn)檢疫局 考核日期 ： 年 月 日附件7： NBQS植T-R84出口植物源性食品原料種植基地檢驗(yàn)檢疫備案年審情況登記表填表單位：出入境檢驗(yàn)檢疫局 年 月 日加工企業(yè)名稱種植基地名稱檢驗(yàn)檢疫備案號(hào)碼地 址面積(畝) 人數(shù)(人)植保員年審情況姓名編號(hào)合格不合格 附件8： NBQS植T-R85出口植物源性食品原料檢驗(yàn)檢疫備案基地取消(注銷)通知單編號(hào)： 企業(yè)名稱基地備案號(hào)碼基地名稱基地地址取消(注銷)原因基地備案主管部門(mén)審核意見(jiàn)經(jīng)辦人簽名： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日直屬出入境檢驗(yàn)檢疫局審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名： 年