DSA在不明原因消化道出血中的診療價值

1、DSA在不明原因消化道出血中的診療價值    【關鍵詞】不明原因的消化道出血(OGIB);數(shù)字減影血管造影技術(DSA) Diagnostic and Therapeutic value of DSA on Obscure Gastrointestinal Bleeding 【Abstract】 Objective to evaluate the diagnostic and therapeutic value of Digital Subtract Angiography(DSA) on Obscure Gastrointestinal Bleedin

2、g(OGIB). Methods 14 cases of gastrointestinal hemorrhage with unknown cause were checked by endoscopy underwent DSA in our hospital. Results According to the test results of DSA and further surgical treatment we found out the real bleeding cause and location of 14 cases, including 1 case of ulcer, 5

3、 cases of tumor, 6 cases of vascular lesion,1 case of postoperative hemorrhage, 1 case of hemorrhage of jejunal diverticulum; 3 cases of duodenorrhagia, 5 cases of jejunorrhagia, 6 cases of ilenorrhagia. Reliable positive rate of diagnosis was 85.71%(12/14). 5 cases were cured by vascular embolizati

4、on, the success rate was 71.43%(5/7), and the others were all treated through operation. Conclusion DSA plays an important role in the diagnosis and treatment of OGIB. 【Key words】 Obscure Gastrointestinal Bleeding (OGIB); Digital Subtract Angiography(DSA) 不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding,

5、OGIB)是指通過消化內(nèi)鏡(包括胃鏡、結腸鏡)和常規(guī)小腸造影等檢查提示陰性,但仍存在不明來源的持續(xù)或反復發(fā)作的消化道出血1,臨床較為常見,由于其病因復雜,常反復發(fā)作,在診斷和治療上較為困難,而數(shù)字減影血管造影技術(Digital Subtraction Angiography,DSA)的開展,大大豐富了OGIB的診療手段。本文通過收集我院20052010年14例DSA診療成功的不明原因消化道出血病例,分析其臨床運用特點?，F(xiàn)報告如下。 1 材料與方法 1.1 一般資料 14例患者,男10例、女4例,年齡在2877歲之間,表現(xiàn)為黑便、嘔血、血便并貧血的癥狀、體征,胃、腸鏡及常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明確的出血

6、部位及出血原因,入院后予抑酸、止血、補液及對癥等處理后仍有活動性出血表現(xiàn)。 1.2 檢查方法 全部病例均選擇右股動脈穿刺入路。局部麻醉后,采用Seldinger技術穿刺股動脈,置入動脈鞘。經(jīng)動脈鞘插入4-5F COBAR或RH導管,依次行選擇性腹腔干、腸系膜下動脈、腸系膜上動脈等血管造影檢查,動態(tài)記錄造影過程再進行減影處理。必要時對臨床上考慮的可能出血部位及造影過程中可疑之處進行超選擇性局部放大重復造影,進一步明確診斷。使用機型為ADVANX-LCV。記錄時程從注射開始至靜脈期顯影,造影劑注入速度46 ml/s,造影劑總量為1630 ml/次。 1.3 栓塞方法 造影后對其中7例進行了栓塞治療

7、。栓塞指征為經(jīng)造影診斷明確,出血血管顯示清晰,導管可超選擇插入靶血管。血管畸形、潰瘍多采用栓塞治療,超選擇插管成功后用明膠海綿或不銹鋼彈簧圈進行栓塞。 1.4 栓塞成功標準 栓塞后即刻復查出血動脈閉塞,無對比劑外溢;臨床上活動性出血停止,生命體征穩(wěn)定,血紅蛋白上升。隨訪:栓塞治療術后嚴密觀察患者生命體征均平穩(wěn),消化道出血情況無再發(fā),無腹痛或腹部體征等其他并發(fā)癥。 2 結果 2.1 DSA征象 直接征象:造影劑外溢8例,表現(xiàn)為逐漸增大的小片狀造影劑聚集;間接征象:血管扭曲、紊亂、粗細不均,分支末端有異常血管團,腸壁呈點片狀濃聚7例,實質(zhì)期見到結節(jié)樣腫瘤染色4例;直接征象與間接征象并存:6例;可疑

8、陽性征象:2例,其中1例表現(xiàn)為局部血管可疑狹窄、管壁不規(guī)則(術后證實為憩室出血),1例表現(xiàn)為可疑少量造影劑緩慢外溢(術后證實為曠置十二指腸殘端出血)。 2.2 出血部位 十二指腸3例(潰瘍1例,血管畸形1例,術后曠置殘端出血1例),空腸5例(間質(zhì)瘤2例,血管畸形2例,憩室1例),回腸6例(血管畸形3例,腺癌2例,間質(zhì)瘤1例)。14例病變其中5例經(jīng)栓塞治療成功,其余經(jīng)手術及病理證實。 2.3 栓塞及手術治療結果 其中7例(十二指腸降部潰瘍1例,十二指腸水平段血管畸形1例,空腸血管畸形2例,回腸血管畸形3例)行栓塞治療,5例止血成功(成功率71.43%),1例空腸血管畸形及1例回腸血管畸形經(jīng)栓塞治

9、療后出血停止,3、5天后再次出現(xiàn)活動性出血轉為手術治療,術后證實為空腸血管瘤及回腸血管畸形。其余7例均行手術治療,手術后病理證實:術后曠置十二指腸殘端出血1例,胃腸道間質(zhì)瘤3例,空腸憩室出血1例,回腸腺癌2例。        3 討論 消化道出血是臨床常見病之一,大部分患者通過胃、腸鏡檢查能明確病因,但仍有5%的患者病因不明,并且反復出血,尤其由小腸疾病引起的消化道出血,常規(guī)檢查方法常不易發(fā)現(xiàn)病變,如何盡快確定出血部位和出血病因成為診療的關鍵。血管造影(DSA)檢查范圍覆蓋全腹,檢出率高,對于一些特殊原因和部位的消

10、化道出血,尤其是動脈性消化道出血,血管造影和介入治療是重要的診斷和治療方法,能夠很好的發(fā)現(xiàn)OGIB的病因,有報道稱其陽性檢出率可達89%2。本組14例亦是通過DSA檢查找到出血病因,除去2例可疑陽性,診斷率達85.71%(12/14)。 一般認為,只有出血速度達0.5 ml/min以上,DSA即可顯示造影劑溢出、外滲到胃腸腔內(nèi),此為出血的直接征象,是DSA診斷消化道出血最可靠的征象。當出血速度低于0.5 ml/min或出血間歇期時DSA陽性檢查率明顯下降?？杀憩F(xiàn)為一些間接征象:如腫瘤的DSA征象表現(xiàn)為供血動脈增粗、不規(guī)則的團塊腫瘤血管、腫瘤染色及引流靜脈早期顯示;血管畸形表現(xiàn)為異常增多的細小血

11、管,呈叢狀或聚集成堆或伴供應血管增粗,腸壁染色增濃,可見點狀或斑片狀造影劑濃集區(qū)或造影劑外溢入腸管,回流靜脈早期顯示呈“雙軌”征象,或伴腸壁靜脈輕度扭曲、擴張等。盧武勝3等應用選擇性動脈造影對123例消化道出血患者進行診斷,出血活動期陽性檢出率(90.8%)明顯高于出血間歇期(47.2%),說明在不明原因消化道出血急性期,應及早行DSA檢查,以提高陽性檢查率,但并非出血間歇期行DSA檢查就沒有意義,本組有6例于出血間歇期進行DSA檢查通過間接征象,如血管末梢異常血管團、腫瘤染色等發(fā)現(xiàn)病變。說明在消化道出血活動期及間歇期,DSA檢查都具有很好的診斷價值。朱結輝4等報道的在OGIB的DSA檢查陽性

12、結果中,主要以腫瘤性出血(42.86%)和血管畸形(28.57%)為主,本組14例患者中腫瘤性出血占35.15%、血管畸形占42.86%。說明DSA更有助于胃腸道腫瘤性出血及血管性出血病變的檢查。 臨床上,對于OGIB患者,內(nèi)科保守治療在一定程度上能緩解病情,減少出血,但常不能有效止血、根除病因,甚至有部分患者因為出血不止,導致病情危重,危及生命。因此,及早進行DSA檢查,明確出血病因,便于進一步行介入治療或手術治療以達到徹底治愈的可能。本組中有7例DSA檢查陽性者,通過彈簧鋼圈、明膠海綿栓塞后,5例未發(fā)生臟器的缺血、壞死,隨訪后無再出血,2例止血失敗,復發(fā)出血,成功率達71.43%(5/7)

13、。Charbonnet5等報道采用選擇性動脈栓塞術治療15例血管性消化道出血患者,有效率達到73%(11/15)。選擇較大顆粒的明膠海綿或彈簧圈栓塞機理是降低主要出血動脈的壓力,血流減慢,促進血栓形成,而保留側支供血,這說明DSA栓塞治療對于急性上消化道血管性出血是安全且有效的措施。同理,對于側枝循環(huán)較差的部位栓塞治療的選擇應謹慎,如下消化道一些部位,栓塞不當易引起腸管的壞死。而對于DSA檢查懷疑腫瘤性出血,首先仍是選擇手術治療,當然DSA介入治療也可暫時減少出血,為手術贏得時間,但其更重要的診斷意義在于定位診斷,減少了手術盲從性,明確了進一步治療方案。本組5例腫瘤性出血病例,DSA檢查結果與

14、術中所見出血部位一致,定位符合率100%。因此,對于OGIB患者,DSA定位診斷準確率更高,其定位診斷遠比定性診斷重要,因為正確的定位診斷對外科手術更具指導意義。 綜上所述,對急性OGIB患者,應及早選擇DSA檢查。大多數(shù)患者經(jīng)過DSA造影都能明確診斷,部分血管性出血患者尚可及時介入治療或為進一步外科手術治療爭取時機。 參 考 文 獻 1 Raju GS, Gerson L, Das A, et al. American Gastroenterological Association (AGA) Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology, 2007,133:1694-1696. 2 李玉偉,張富強,李云輝,等. 不明原因消化道出血的DSA診斷與介入治療. 現(xiàn)代診斷與治療, 2009,20:13-15. 3 盧武勝,費澤軍,劉文秀,等. 消化道出血血管造影及介入治療價值. 介入