射頻消融術(shù)對肝海綿狀血管瘤的診療進(jìn)展

1、射頻消融術(shù)對肝海綿狀血管瘤的診療進(jìn)展     【摘要】  射頻消融術(shù)是近年來開展的微創(chuàng)、有效的腫瘤治療新技術(shù)，在肝癌的治療方面已積累了較多的經(jīng)驗。對于肝右前葉、左內(nèi)葉或左外葉及肝臟表面的肝海綿狀血管瘤，運用射頻消融術(shù)治療也取得了良好的效果。射頻消融術(shù)治療肝血管瘤通常分為經(jīng)皮肝穿刺介入治療、腔鏡下和開腹射頻消融術(shù)治療，具有微創(chuàng)、簡單、安全和可重復(fù)等優(yōu)點，并且彌補了外科手術(shù)治療肝血管瘤切除較多正常肝組織的缺點。在掌握好適應(yīng)證和操作技巧的前提下，可作為治療HCH的一種理想方法。 【關(guān)鍵詞】  肝腫瘤·血管瘤，海綿狀·射頻

2、消融術(shù)1肝海綿狀血管瘤概況肝血管瘤(hepatic hemangioma) 是肝臟常見良性腫瘤，包括肝海綿狀血管瘤(hepatic cavernous hemangioma，HCH)、硬化性血管瘤、毛細(xì)血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤4 種病理類型1-2，以HCH 臨床最為常見。HCH質(zhì)地柔軟，切面呈蜂窩狀，其內(nèi)充滿血液，可壓縮，狀如海綿。HCH屬肝內(nèi)胚胎性血管錯構(gòu)芽腫瘤樣增生而形成，由大小不等、異常擴大的血竇構(gòu)成，可伴發(fā)血栓形成、透明樣變性、纖維化和鈣化等繼發(fā)性病理變化。HCH的畸形血竇連接于肝動脈、門靜脈和肝靜脈之間， 其血供完全來自肝動脈，部分病例伴有動靜脈瘺3 。HCH多為單發(fā)，也可多發(fā)。病灶較

3、小時，大多數(shù)患者無自覺癥狀，5 cm者多通過B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。瘤體生長緩慢，癥狀輕微，預(yù)后良好，迄今尚無惡變的報道，大多數(shù)患者只需要定期觀察。腫瘤直徑>5 cm者， 可有壓迫周圍臟器和影響循環(huán)系統(tǒng)等癥狀，一定程度可出現(xiàn)上肝區(qū)不適、食欲不振、消化不良、腹部疼痛、腹脹等癥狀， 甚至出現(xiàn)黃疸。如有增大趨勢或位于肝包膜下，則有創(chuàng)傷性出血的可能，特別在外傷、分娩時易破裂或自發(fā)性破裂導(dǎo)致大出血，病死率很高4。HCH破裂出血，伴隨劇痛，與肝癌破裂出血十分相似，容易誤診。對于腫瘤5 cm而無自覺癥狀的HCH患者可不作處理，出現(xiàn)以下情形必須處理：1)HCH定性診斷不明確或可疑惡變者;2)

4、 HCH直徑>5 cm，短期內(nèi)快速增大;3)直徑>5 cm的HCH突出于肝臟表面，易潰破出血;4)直徑>5 cm，有鄰近器官壓迫癥狀者;5)HCH直徑>10 cm，不論有無癥狀、位置如何、有否進(jìn)行性增大，可考慮手術(shù)治療;6)腫瘤已破裂、瘤內(nèi)壞死出血、體積突然增大伴劇烈疼痛者;7)伴進(jìn)行性貧血或凝血改變，或因動靜脈瘺造成心衰者;8)兒童期HCH。臨床HCH與原發(fā)性肝癌鑒別診斷并不困難，由于有出血的風(fēng)險，對其進(jìn)行活組織檢查列為禁忌，B超定性準(zhǔn)確率不高，而CT三期動態(tài)增強掃描及MRI平掃檢查HCH有其特征性表現(xiàn)。因此CT、MRI是診斷HCH不可缺少的方法。臨床上選擇處理對策常

5、取決于瘤體大小、位置、生長速度及臨床癥狀進(jìn)展程度。對于HCH的治療，除了傳統(tǒng)的手術(shù)切除之外，目前還有肝動脈栓塞、局部消融、局部硬化等多種影像介入方法。2射頻消融術(shù)在HCH治療中的應(yīng)用射頻消融系統(tǒng)由點發(fā)生器、電極針及皮膚電極組成。該系統(tǒng)組成一閉合環(huán)路，將電極針與患者皮膚電極相連，傳導(dǎo)至腫瘤組織的交變電流震動電極針周圍的組織離子。射頻消融系統(tǒng)的治療原理是利用熱度效應(yīng)對腫瘤進(jìn)行局部治療。射頻電流(2001 200 kHz)通過組織時可以使電極周圍組織中的正負(fù)離子高速振蕩，高速振蕩的離子因摩擦產(chǎn)生大量熱量，并傳導(dǎo)至鄰近組織。電極針通過上述原理產(chǎn)熱，與肝血流的冷卻作用平衡后，將在電極針周圍產(chǎn)生一個球形毀

6、損區(qū)，其大小與交變電流的強度及持續(xù)時間成正比，由于球形損傷區(qū)內(nèi)的肝血流可以導(dǎo)致熱損失，故與肝血流程度呈反比。當(dāng)探針位于腫瘤組織，通過射頻輸出，靶區(qū)溫度達(dá)到50120 ，使組織細(xì)胞蛋白變性，細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層溶解，腫瘤組織產(chǎn)生脫水固化壞死，并最終形成液化灶， 達(dá)到治療目的。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)在肝臟惡性腫瘤的治療方面取得了較好的療效5-6。國外學(xué)者采用RFA經(jīng)皮技術(shù)治療HCH也獲得了成功7，是治療肝海綿狀血管瘤微創(chuàng)、有效的方法，適合位于肝臟表面、肝左外葉或鄰近膽囊等空腔臟器的病灶8。將其用于HCH時，首先對需切除的肝血管瘤進(jìn)行實驗性治療，肉眼可見射頻消

7、融區(qū)血管瘤組織凝固、碳化，腫瘤縮小。顯微鏡下見射頻消融區(qū)紅細(xì)胞溶解、血管內(nèi)皮脫落，血管平滑肌退變壞死9。射頻消融電極針一次毀損面積可達(dá)5 cm，5 cm的病灶單針穿刺一次毀損血管瘤病灶;而>5 cm的病灶，為保證病灶毀損的徹底性，一次多枚電極針穿刺以擴大局部肝臟組織的毀損面積，保證病變治療的徹底性10。初步研究表明，RFA 治療直徑5 cm的肝血管瘤具有微創(chuàng)、無出血、并發(fā)癥少、療效確切、住院時間短和不復(fù)發(fā)的優(yōu)點，但對于直徑>5 cm的肝血管瘤，RFA 治療的效果有待進(jìn)一步研究11。     近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HCH手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握， 主要根

8、據(jù)瘤體大小、增長速度、有無癥狀或并發(fā)癥等12。因為HCH不會惡化， 自發(fā)性破裂出血也極為罕見， 因此， 嚴(yán)格來說， 不能單從瘤體大小作為判斷是否應(yīng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，而癥狀出現(xiàn)的頻度或并發(fā)癥的出現(xiàn)才應(yīng)作為判斷是否手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以往經(jīng)驗，對于直徑5 cm有癥狀的肝血管瘤的治療方式可考慮首選RFA;對于無癥狀的肝血管瘤，為了消除其心理壓力亦可采用RFA 進(jìn)行治療;而對于直徑>5 cm，伴有明顯癥狀或發(fā)生并發(fā)癥者應(yīng)選擇手術(shù)治療，如果無法進(jìn)行手術(shù)治療，可考慮用RFA治療13。對于纖維組織少的瘤體，姚曉平等14認(rèn)為瘤壁組織菲薄，穿刺時瘤體易發(fā)生不可控制的出血，是射頻治療的禁忌。3射頻消融治療HCH的

9、一般方法3.1經(jīng)皮肝穿刺介入射頻消融治療HCH經(jīng)皮RFA是近年來開展起來的腫瘤微創(chuàng)治療新技術(shù)。其選擇標(biāo)準(zhǔn)為：瘤體直徑<8 cm，病灶位于肝右前葉、右后葉或左內(nèi)葉，瘤體表面距離肝臟表面或膽囊等空腔臟器的最短距離>1 cm15，凝血功能良好。這樣可有效避免膈肌或空腔臟器的損傷。HCH與肝臟惡性腫瘤不同，其內(nèi)血供豐富，LeVeen針刺入位于肝臟表面的病灶很容易造成出血。所以，病灶表面覆蓋1 cm以上的正常肝臟組織可減少腹腔出血的機會。肝左外葉病灶組織相對較薄，易灼傷膈肌及胃壁，故應(yīng)盡可能避免經(jīng)皮RFA治療。經(jīng)皮RFA應(yīng)用射頻儀和LeVeen 射頻針經(jīng)皮穿刺進(jìn)行治療。根據(jù)B超顯示的病灶部位

10、、大小和進(jìn)針路徑，確定患者體位和皮膚穿刺點。做穿刺道浸潤麻醉后， B超引導(dǎo)下先用活組織檢查針做病灶穿刺活組織檢查，隨之將LeVeen射頻針刺入腫瘤病灶內(nèi)，張開10枚電極針，使之在瘤體內(nèi)呈傘狀分布，連接并開啟射頻儀。熱損區(qū)組織的阻抗隨熱損程度的加大而逐漸上升，能量與阻抗數(shù)值曲線顯示以及治療時限由計算機全程控制。對于直徑3.0 cm的腫瘤，射頻針置于病灶中央;>3.0 cm的腫瘤，射頻針置于病灶后緣(超聲圖像下) ，在B超引導(dǎo)和監(jiān)測下，調(diào)整射頻針位置進(jìn)行分層多點疊合熱毀損，治療范圍以覆蓋整個瘤體及周邊0.5 cm左右正常肝組織為標(biāo)準(zhǔn)。治療前患者禁食4 h。治療過程中予靜脈補液并加用止血藥物，

11、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征。除局部麻醉外，應(yīng)用鹽酸異丙嗪等配合進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后應(yīng)用保肝藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗生素16。3.2腔鏡下射頻消融治療HCH腹腔鏡射頻消融治療在臨床應(yīng)用較為廣泛，其選擇標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤位于肝右前葉、左內(nèi)葉或左外葉，腫瘤位于肝臟表面或鄰近膽囊等空腔臟器，上腹部無手術(shù)史17。腹腔鏡下可牽開周圍組織器官，減小了對膈肌或周圍空腔臟器灼傷的可能，治療效果徹底。由于HCH內(nèi)含有大量的血液，阻抗上升較慢，所以對部分鄰近較大肝內(nèi)血管的大病灶進(jìn)行射頻消融治療時，阻斷了肝內(nèi)血流，出血量明顯減少，阻抗上升較快，縮短了射頻治療時間，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)門靜脈及肝靜脈血栓形成，肝、腎功能也沒有明顯改變。腔鏡下對肝

12、尾狀葉病灶進(jìn)行射頻消融治療需要一定的條件。Inamori等18在腹腔鏡下對尾狀葉肝癌進(jìn)行了射頻消融術(shù)治療，但需要前端帶有前視凸陣式掃描腹腔鏡超聲探頭。其方法為：患者取平仰臥位，全身麻醉氣管插管成功后， 建立CO2氣腹(10 mm Hg)，經(jīng)臍下緣切口插入10 mm Trocar，腹腔鏡檢查肝臟及腹腔情況。劍突下3 cm切口插入另一個10 mm Trocar，可置超聲探頭行肝臟超聲檢查。右肋緣下增加12個5 mm Trocar，分離病灶表面的粘連。在腹腔鏡監(jiān)視下，根據(jù)HCH情況選擇不同的射頻導(dǎo)管腹壁進(jìn)針部位，肝、段病灶采用右肋緣下進(jìn)針，第段病灶采用腹中線進(jìn)針，腹壁進(jìn)針部位應(yīng)距病灶最近。由于CO2

13、氣腹，所以不宜經(jīng)胸腔進(jìn)針，以免造成氣胸。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、腹腔鏡所見及術(shù)中超聲檢查確定瘤體穿刺部位及進(jìn)針深度，超聲監(jiān)視下打開集束電極針成傘狀后鎖定，接RF-2000型射頻治療儀，根據(jù)病灶大小決定治療次數(shù)。術(shù)中超聲可監(jiān)測射頻治療效果及肝門部管道情況。瘤體表面出血可采用部分展開的射頻治療電極或電凝止血19。     3.3經(jīng)開腹射頻消融治療HCH經(jīng)開腹射頻消融治療選擇標(biāo)準(zhǔn)：1)病灶位于肝右后葉表面或肝尾狀葉;2)病灶位于肝臟的任何部位同時合并需要開腹手術(shù)的其他病變;3)病灶數(shù)目較多不能采用前2種方法進(jìn)行治療。開腹射頻消融治療的最大優(yōu)點是可以方便地進(jìn)行肝內(nèi)血

14、管的Pringle法阻斷。開腹射頻消融術(shù)治療可同時進(jìn)行腹腔內(nèi)其他病變的手術(shù)，本組有9例同時行膽囊切除、膽總管探查或肝囊腫手術(shù)。開腹手術(shù)時也可將主要病灶切除，次要病灶行射頻消融治療20。其手術(shù)方法為：經(jīng)常規(guī)外科開腹后，采用Pringle法阻斷肝內(nèi)血流，擠壓瘤體待其縮小后進(jìn)行主病灶切除，每次阻斷時間不超過20 min，必要時重復(fù)阻斷12次;主病灶切除后，采用RF-2000 射頻治療儀治療次病灶;超聲引導(dǎo)下向瘤體基底部插入LeVeen導(dǎo)管，打開集束電極針成傘狀后鎖定;整個過程在計算機控制下進(jìn)行;能量從20 W開始，每2 min增加1020 W;當(dāng)腫瘤組織固化到一定程度時，阻抗上升，同時能量下降并自動

15、停止，完成一次治療，并根據(jù)腫瘤大小決定治療次數(shù);術(shù)后常規(guī)于肝斷面置腹腔引流管20。4結(jié)語HCH的傳統(tǒng)療法是手術(shù)切除。但對于無癥狀、小的HCH采取肝切除的辦法，要切除較多的肝組織;對于肝內(nèi)多發(fā)HCH無法通過外科手術(shù)徹底治療時，射頻消融治療具有更大的優(yōu)越性。RFA具有創(chuàng)傷小、患者耐受性良好、并發(fā)癥低、安全性高、效果好，是治療HCH的又一安全有效的微創(chuàng)治療新途徑。在適當(dāng)?shù)那疤嵯?，RFA可發(fā)揮微創(chuàng)、安全、有效之優(yōu)勢。【參考文獻(xiàn)】  1 郭啟勇.實用放射學(xué)M.3版.北京:人民出版社.2007：1416 - 1417.2 Bralet MP, Terris B, Vilgrain V, et a

16、l. Epithelioid hemangioendothelioma，multipie focal nodular hyperplasias,and cavernous hemangiomas of the liverJ. Arch Pathol Lab Med, 2000,124(8):1105-1110.3 歐陽墉，王穎， 歐陽雪暉，等.肝海綿狀血管瘤血供和介入治療的爭議和探討J.中華放射學(xué)雜志，2004，38(7)：746-750.4 關(guān)利君，馬和平，張學(xué)軍，等.肝血管瘤的臨床治療進(jìn)展J.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2008，40(4)：454-455.5 Raut CP, lzzo F, Mar

17、ra P, et al. Significant long-term survival after radiofrequency ablation of unresectable hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosisJ. Ann Surg Oncol, 2005,12(1):616-628.6 陳敏華.微創(chuàng)時代肝癌的射頻消融治療J.中華消化外科雜志，2009，8(1)：4-6.7 Tak WY, Park SY, Jeon SW, et al. Ultrasonography-guided percutaneous radiof

18、requency ablation for treatment of a huge symptomatic hepatic cavernous hemahgiomaJ. J Clin Gastroenterol, 2006,40(4):167-170.8 Fan RF, Chai FL, He GX, et al. Laparoscopic radiofrequency ablation of hepatic cavernous hemangioma. A preliminary experience with 27 patientsJ. Surg Endosc, 2006,20(2):281-285.9 詹世林，陳建雄.射頻消融在治療肝臟海綿狀血管瘤中的應(yīng)用J.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(7)：595-596.10 丁鈞，馬