內(nèi)科學(xué) 病案討論 急救與中毒

1、1 提示     李××等5人，2男3女，年齡3045歲，均為某公司職工,1999年7月23日來診。    病情簡(jiǎn)介  某公司職工20余人中午在單位食堂吃午飯，飯后1小時(shí)至3小時(shí)間，李××等5人陸續(xù)發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛、頭昏、乏力等癥狀，有2人發(fā)生腹瀉為水樣便，1人覺呼吸困難而來診。病人均無發(fā)熱。    問題1  病人發(fā)病特點(diǎn)是什么？    問題2  食物中毒有哪些類型？  &

2、#160;  問題3  這5名病人的臨床癥狀和體征有何特殊所見？    問題4  結(jié)合病史及口唇青紫，可能是哪類食物中毒？    問題5  亞硝酸鹽如何引起機(jī)體中毒，都可有哪些臨床表現(xiàn)？    問題6  亞硝酸鹽中毒的診斷要點(diǎn)？    問題7  亞硝酸鹽中毒的治療措施都有哪些？    問題8 還有哪些病因可引起高鐵血紅蛋白的增多？    問題9 

3、哪些病因亦可引起發(fā)紺呢？問題1     解說  病人發(fā)病呈群體性，癥狀相似，起病時(shí)間接近，應(yīng)考慮為同一致病因素所致。病人均有在同一食堂午餐史，于進(jìn)餐1小時(shí)后發(fā)病，提示為由食物引起，疑為食物中毒。 問題2   解說  凡是健康人，吃了有毒食物而引起的以急性中毒癥狀為主的一類疾病叫做食物中毒。常見的食物中毒，按照致病物的不同可分為以下4類：細(xì)菌性食物中毒：食物被致病微生物污染，致病微生物在適宜的溫度、濕度和營(yíng)養(yǎng)條件下大量繁殖并釋放毒素。人吃了含有大量細(xì)菌及其毒素的食物，就可以發(fā)生食物中毒；化學(xué)性食物

4、中毒：食物經(jīng)有毒的化學(xué)物質(zhì)污染后被人食用而引起中毒，如蔬菜中有機(jī)磷殘存量過多；動(dòng)植物性食物中毒：一些動(dòng)物、植物本身含有某種天然有毒成分，或由于貯存條件不當(dāng)，形成某種有毒物質(zhì)，被人食用后造成中毒，如河豚魚中毒、發(fā)芽土豆中毒等；真菌性食物中毒：某些食物存放時(shí)發(fā)生霉變，人食入這類含有大量霉菌毒素的食物而中毒，如霉變甘蔗等。 食物中毒的特征是突然爆發(fā)，潛伏期短，易集體發(fā)病以及發(fā)病者均與毒性食物有明確的聯(lián)系等。  問題3   解說  來診后，5人均有嘔吐，為胃內(nèi)容，周身乏力。1人訴胸部緊迫感、呼吸困難。查體：血壓、脈搏、呼吸頻率均在正常范圍。聽

5、診心肺未見異常。體檢中發(fā)現(xiàn)5人有不同程度的口唇青紫，有兩人并出現(xiàn)四肢青灰色。 問題4  解說  由體外攝入或在腸內(nèi)生成亞硝酸鹽類，使血液中部分血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白，而出現(xiàn)青紫和組織缺氧現(xiàn)象稱為腸源性青紫病，亦稱為亞硝酸鹽中毒。病人口唇青紫明顯，我國(guó)北方群眾將其稱為“烏嘴青”。                       &#

6、160;                                       許多蔬菜如白菜、菠菜、芹菜、蘿卜、菜花、生菜、甜菜、萵苣、韭菜，野菜如灰菜、薺菜等均有較多硝酸鹽或亞硝酸鹽，稱為“嗜硝酸鹽蔬菜”；有些

7、井水（特別是苦井水）亦含有硝酸鹽及亞硝酸鹽。如大量食用后，在胃腸消化功能障礙及胃酸過低時(shí)，過量繁殖的腸內(nèi)硝酸鹽還原菌（包括大腸桿菌和沙門菌屬） 使進(jìn)入體內(nèi)的硝酸鹽還原成亞硝酸鹽而中毒。嗜硝酸鹽蔬菜如腐敗變質(zhì)或腌制不透，煮熟的蔬菜放置時(shí)間過長(zhǎng)，苦井水或含硝酸鹽較多的水在鐵鍋內(nèi)加熱過夜后，經(jīng)硝酸鹽還原菌或二價(jià)鐵離子的作用等，其中的硝酸鹽在體外被還原成亞硝酸鹽，攝食過多均可發(fā)生中毒。本例中經(jīng)了解5名患者在午餐時(shí)均食用了食堂自行腌制的蘿卜咸菜（腌后58日亞硝酸鹽含量最高），而在食堂午餐未進(jìn)食腌蘿卜的職工無人發(fā)病。 問題5   解說  正常人血紅蛋白含二

8、價(jià)鐵離子，僅有極小量高鐵（三價(jià)鐵離子）血紅蛋白，后者只占血紅蛋白的總量的0.4% 0.5%，最多不超過1.7%。在亞硝酸鹽中毒時(shí)，進(jìn)入血液內(nèi)的亞硝酸鹽使血紅蛋白中的二價(jià)鐵氧化成三價(jià)鐵，形成高鐵血紅蛋白，血紅蛋白遂失去攜氧和釋氧功能，造成機(jī)體缺氧。特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧較敏感，易出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。大劑量亞硝酸鹽使中樞神經(jīng)系統(tǒng)（尤其是血管舒縮和呼吸中樞）麻痹和直接作用于周圍血管平滑肌，產(chǎn)生血管擴(kuò)張，血壓下降。人誤服0.3 0.5g可引起急性中毒。 亞硝酸鹽中毒一般在食后0.53小時(shí)內(nèi)發(fā)病，偶有長(zhǎng)至20小時(shí)。出現(xiàn)癥狀前，稱為潛伏期。中毒癥狀主要表現(xiàn)為：全身皮膚及粘膜呈現(xiàn)不同程度的青紫藍(lán)

9、灰色，尤以口唇及指甲處明顯；消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、重者神志不清、嗜睡、甚至抽搐、昏迷；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：因血管擴(kuò)張而致血壓降低，還可出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、心跳減慢或心悸，或有肺水腫征象；嚴(yán)重病人可致窒息或循環(huán)衰竭，如不及時(shí)救治，可以危及生命。結(jié)合這5名病人的發(fā)病情況，高度懷疑為亞硝酸鹽中毒。 問題6   解說  病史有進(jìn)食大量嗜硝酸鹽蔬菜，含亞硝酸鹽的井水史；有亞硝酸鹽中毒的臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查：血液中證實(shí)有高鐵血紅蛋白的存在，定量分析高鐵血紅蛋白>10%。此5名病人血高鐵血紅蛋白

10、定量分析結(jié)果為25% 45%，因而明確診斷為亞硝酸鹽中毒。  問題7  解說  一般治療：誤服中毒后，應(yīng)立即催吐，溫水洗胃，給予活性碳吸附，硫酸鎂導(dǎo)瀉，并注意保溫、吸氧等急救措施；特效治療：盡早應(yīng)用高鐵血紅蛋白還原劑亞甲藍(lán)。適量的亞甲藍(lán)可以使高鐵血紅蛋白還原成為血紅蛋白。用法為：1%亞甲藍(lán)12mg/kg（成人510ml）加入25%或50%葡萄糖溶液40ml中緩慢靜脈注射。如注射后1小時(shí)內(nèi)紫紺不見消退，可重復(fù)用藥一次，全量或半量；維生素C也是還原劑，在輕度亞硝酸鹽中毒時(shí)可以應(yīng)用維生素C進(jìn)行治療；在中、重度中毒時(shí)可以作為亞甲藍(lán)的輔助治療。用法：2.

11、5g加入50%葡萄糖液4080ml靜脈注射，或 5.0g加入5%10%葡萄糖液500ml靜脈滴注；輔酶A和維生素B12可增強(qiáng)亞甲藍(lán)療效，可同時(shí)應(yīng)用。輔酶A為50U加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注，每日12次；維生素B12為100g，每日1次肌肉注射；對(duì)癥及支持治療：如血壓下降可給予多巴胺和阿拉明等血管活性藥；如有呼吸衰竭可給予呼吸興奮劑（可拉明、山梗茶堿等）及人工呼吸機(jī)；根據(jù)病情需要選用抗生素。如病情嚴(yán)重可輸新鮮血或采用換血療法。本例5名病人均未表現(xiàn)出呼吸衰竭和循環(huán)衰竭征象。經(jīng)過給予一次劑量亞甲藍(lán)，維生素C和葡萄糖液，癥狀均明顯緩解，皮膚、粘膜的紫藍(lán)灰色消失。又經(jīng)過68小時(shí)觀察病情無反復(fù)

12、，出院。    問題8    解說  芳香族氨基硝基化合物中毒：如苯胺、硝基苯等，除有高鐵血紅蛋白血癥表現(xiàn)外，還常有中毒性肝損害及溶血性貧血表現(xiàn)；先天性高鐵血紅蛋白血癥：還原型輔酶I（NADH）高鐵血紅蛋白還原酶缺乏癥，屬隱性遺傳，發(fā)紺常于出生時(shí)即出現(xiàn)，病人有明顯發(fā)紺，但全身癥狀輕微，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)NADH高鐵血紅蛋白還原酶缺乏。    問題9    解說  硫化血紅蛋白(SHb)血癥：正常人血紅蛋白中有02%SHb，硫化氫（H2S）、三硝基甲苯(TNT)

13、、非那西丁、磺胺類藥物等中毒可產(chǎn)生SHb。病人皮膚和顏面呈藍(lán)灰色，輕者無癥狀，重者頭暈、頭痛、氣短和暈厥等。用亞甲藍(lán)治療無效，血液中有過量SHb存在；血紅蛋白M(MHb)?。褐榈鞍追肿踊瘜W(xué)結(jié)構(gòu)異常，其肽鏈上含有一個(gè)異常的氨基酸，因此Hb較易氧化或不易被還原。血中MHb占Hb含量的15%25%，屬顯性遺傳，發(fā)紺自幼出現(xiàn)，亞甲藍(lán)治療無效；心肺疾病引起的發(fā)紺：心肺疾患尤其是患有右向左分流的心臟病，其發(fā)紺是由于還原型血紅蛋白(HHb)過多，動(dòng)脈血氧飽和度顯著降低，病人除發(fā)紺外，常出現(xiàn)缺氧癥狀和心肺體征，血中檢測(cè)到過量HHb。    案例短評(píng)  通過本病例的分析，簡(jiǎn)要介紹了食物中毒的特點(diǎn)和分類，并應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)診斷法對(duì)本例亞硝酸鹽中毒進(jìn)行了診斷和鑒別診斷。另應(yīng)注意的是，遇有3人及以上的食物中毒應(yīng)向防疫部門報(bào)告。