膀胱癌早期診斷方法的進(jìn)展及評(píng)價(jià)(續(xù))

1、    膀胱癌早期診斷方法的進(jìn)展及評(píng)價(jià)(續(xù))        (上接本刊第15卷第2期第88頁(yè))2.4M344 、19A211 和 ImmunoCytTM測(cè)定目前膀胱移行細(xì)胞癌的單抗腫瘤標(biāo)志物中，M344、19A211 被認(rèn)為最具早期臨床診斷價(jià)值。M344 抗原是可被硫還原的高分子類膀胱粘蛋白抗原(mucin antigen of urinary bladder，MAUB )的一個(gè)糖基表位。在淺表癌(Ta/T1)、深肌層浸潤(rùn)性癌(T3/T4)中表達(dá)率分別為 74.5%和11.0

2、%，其表達(dá)率隨級(jí)別增高而降低，正常細(xì)胞中基本不表達(dá)。19A211 抗原是糖基化癌胚抗原(CEA)的高分子量成分，表達(dá)率為77.0%(Ta/T1)和10.0%(T3/T4)，但 25%正常尿路上皮、膀胱炎標(biāo)本的傘形細(xì)胞中亦可表達(dá)17。Corcon-Cardo等18認(rèn)為 M344和19A211結(jié)合可檢測(cè)出80%低分化乳頭狀上皮癌和原位癌。Fradet等19應(yīng)用3個(gè)熒光標(biāo)記單抗(2個(gè)針對(duì)M344、1個(gè)針對(duì)19A211)的新型免疫細(xì)胞化學(xué)測(cè)試ImmunoCytTM法(Diagno Cure Inc.) 和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)尿脫落細(xì)胞，可使其兼具高敏感性(95.0%)和高特異性(76.5%)。各級(jí)別、期別中

3、敏感性均88.0%，為96.4%(Ta)、100%(T1)、90.0%(T2/T3)；88.8%(G1)、97.3%(G2)、100%(G3)。此法缺點(diǎn)為需熒光抗體、熒光顯微鏡等特殊設(shè)備。2.5細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)和CYFRA21-1細(xì)胞角蛋白是上皮細(xì)胞中間絲的組成成分。在已知20種角蛋白中，角蛋白19(CK-19)表達(dá)于正常泌尿系上皮，而新證實(shí)的CK-20則只表達(dá)于腫瘤上皮。Buchumensky等20應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶聯(lián)反應(yīng)(RT-PCR)檢測(cè)尿脫落細(xì)胞中CK-20含量(以CK-19作為正常上皮指標(biāo))，表明CK-20檢測(cè)敏感性(91.0%)遠(yuǎn)高于脫落細(xì)胞學(xué)(56.3%

4、)，而特異性兩者均為100%。腫瘤上皮細(xì)胞溶解和脫落時(shí)，CK-19 以可溶性片斷形式(CYFRA21-1)釋入尿液中。Pariente等21測(cè)定128例患者的血尿CYFRA21-1 含量，以4 ng/ml為閾值，敏感性達(dá)96.0%，特異性74.0%。認(rèn)為在膀胱癌診斷中頗具價(jià)值。2.6DD23 相關(guān)抗原檢測(cè)DD23是IgG1鼠單克隆抗體，其抗原表達(dá)于81%膀胱腫瘤細(xì)胞中，正常尿路上皮則無(wú)表達(dá)。Bonner等22用定量熒光像分析，其敏感性為85.0%，特異性95.0%。在腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中，其值保持陰性，直至剛好能檢測(cè)出復(fù)發(fā)時(shí)方轉(zhuǎn)陽(yáng)性。故作者認(rèn)為DD23可作為診斷腫瘤和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的敏感方法。 3血型相關(guān)

5、Lewis X抗原Lewis X抗原為表達(dá)于90%膀胱腫瘤細(xì)胞和極少量正常上皮傘形細(xì)胞的蛋白甙脂類細(xì)胞表面分化抗原。Golijamin等23用P12單抗檢測(cè)兩連續(xù)尿樣的Lewis X抗原，敏感性達(dá)97.0%，特異性85.5%。與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合檢測(cè)敏感性達(dá)100%。Pode等24對(duì)排泄尿脫落細(xì)胞中的Lewis X抗原進(jìn)行免疫染色檢測(cè)，以5%抗原陽(yáng)性為閾值，單尿樣總體敏感性為79.8%，特異性86.4%。原位癌中敏感性達(dá)100%。兩連續(xù)尿樣總體敏感性為95.1%，僅在少量淺表、低級(jí)癌中有假陽(yáng)性。4核酸水平檢測(cè)4.1端粒酶端粒為人染色體末端的重復(fù)DNA序列，有穩(wěn)定DNA末端等作用。正常情況下DNA復(fù)

6、制過(guò)程中存在著末端復(fù)制難題，即染色體3端端粒所在的一小段序列因不能復(fù)制而不斷丟失，當(dāng)不斷復(fù)制和分化使端?？s短至一定長(zhǎng)度時(shí)會(huì)使細(xì)胞衰亡。此機(jī)制決定細(xì)胞壽命。但腫瘤組織中端粒酶活性增高，能以自身RNA為模板逆轉(zhuǎn)錄從頭合成端粒，使染色體形態(tài)趨于穩(wěn)定而越過(guò)M2期，獲得永生而成為腫瘤細(xì)胞。目前測(cè)定端粒酶活性的較有價(jià)值的方法有3種：端粒重復(fù)擴(kuò)增法(telomeric repeat amplification protocol，TRAP )：簡(jiǎn)便、定性；延伸PCR法(stretch PCR assay )：定量、需24 h；雜交保護(hù)分析法(hybridization protection assay，HPA

7、)：定量、僅需1 h。端粒酶檢測(cè)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮且混血少，以防RNA降解、端粒酶失活。Ramakumar等8對(duì)端粒酶、自排尿細(xì)胞學(xué)、BTA stat、NMP22、FDP、化學(xué)熒光血紅蛋白試紙、傳統(tǒng)血紅蛋白試紙進(jìn)行了比較研究。端粒酶檢測(cè)兼具高敏感性(70.0%)和高特異性(99.0%)。其他方法的敏感性和特異性分別為：尿細(xì)胞學(xué)44.0%和95.0%，BTA stat 74.0%和73.0%，NMP 22 53.0%和60.0%，F(xiàn)DP 52.0%和90.0%。在各級(jí)別、期別腫瘤中端粒酶敏感性分別為91.0%(Tis)、76.0%(Ta)、71.0%(T2/T3)；56.0%(G1)、85.0%(G

8、2)、85.0%(G3)；復(fù)發(fā)腫瘤中為66.0%。故作者認(rèn)為在G1和Ta中端粒酶為最強(qiáng)檢測(cè)手段，在原位癌中尤為有用。Yokota等25應(yīng)用HPA法檢測(cè)自排尿脫落細(xì)胞的端粒酶活性，敏感性為63.4%，特異性91.3%，認(rèn)為可用于檢測(cè)低級(jí)別癌。端粒酶復(fù)合體含3個(gè)亞單位，人類端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(human telomerase reverse transcriptase,hTERT)為其活性決定單位。Ito 等26用RT-PCR 測(cè)定尿沉渣中hTERT的mRNA，膀胱腫瘤患者中80%有此mRNA表達(dá)，而26位正常對(duì)照者均無(wú)表達(dá)。4.2染色體異常和熒光原位雜交(fluorescent in situ hy

9、bridization，F(xiàn)ISH )膀胱移行細(xì)胞癌的染色體異常包括數(shù)目異常如7、8、±9、Y和結(jié)構(gòu)異常如i(5p)、del(9q)等。熒光原位雜交將熒光素或生物素或地高辛等標(biāo)記的寡聚核苷酸探針與標(biāo)本的核酸雜交，從而顯示染色體數(shù)目與結(jié)構(gòu)異常。探針主要包括 4種：著絲粒探針、端粒探針、全染色體特異性探針、單基因探針。比較基因組雜交(comparative genomic hybridizaion，CGH) 和多色多靶 FISH 的出現(xiàn)，使原位雜交技術(shù)得到更廣泛的應(yīng)用。Junker等27用針對(duì)染色體 7、8、9、12 的著絲粒探針?lè)治隽税螂啄[瘤患者的44 份尿液和67份膀胱沖洗液，并與傳統(tǒng)

10、尿細(xì)胞學(xué)作比較。FISH 敏感性分別為68.5%和63.0%，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)為50.0%和77.3%。且在分期PTa時(shí)，F(xiàn)ISH具高敏感性和高特異性。Pycha等28用FISH對(duì)組織學(xué)已證實(shí)的59例(非血吸蟲(chóng)性)膀胱移行細(xì)胞癌患者進(jìn)行檢測(cè)，7、9、17號(hào)染色體異常陽(yáng)性率分別為93.2%、60.9%、84.7%。因此FISH可能在膀胱癌診斷中具重要價(jià)值。4.3微衛(wèi)星DNA序列(microsatellite DNA sequence)檢測(cè)微衛(wèi)星DNA又稱短串聯(lián)重復(fù)(short tandem repeat,STR )，其長(zhǎng)度多態(tài)性可作為一種新的DNA 標(biāo)記系統(tǒng)。測(cè)定微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatell

11、ite instability，MI)和雜合缺失(loss of heterozygosity，LOH)可作為膀胱癌診斷的一種方法。Mourah等29進(jìn)行微衛(wèi)星DNA序列檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其敏感性、特異性分別為83.0%和100%，認(rèn)為可作為膀胱癌的診斷和篩查方法。Steiner等30報(bào)道，微衛(wèi)星 DNA 序列檢測(cè)診斷出11例患者中的10例及預(yù)測(cè)出2例 45個(gè)月后的復(fù)發(fā)患者，而10例未復(fù)發(fā)患者均為陰性。4.4CD44變異轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物CD44是參與細(xì)胞-細(xì)胞、細(xì)胞-基質(zhì)間粘連作用的表面糖蛋白。CD44基因位于11p。其v區(qū)外顯子可選擇性拼接而產(chǎn)生不同變異轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。近來(lái)應(yīng)用RT-PCR可檢測(cè)脫落細(xì)胞中此變異產(chǎn)

12、物，以診斷出腫瘤的存在。吳忠等31檢測(cè)CD44含v6外顯子的變異表達(dá)產(chǎn)物，結(jié)果90.0%(9/10)的膀胱癌尿脫落細(xì)胞檢測(cè)到過(guò)量表達(dá)，而20例正常對(duì)照均無(wú)表達(dá)。認(rèn)為本技術(shù)敏感性較尿細(xì)胞學(xué)明顯提高。Miyake等32用競(jìng)爭(zhēng)性 RT-PCR檢測(cè)自排尿中 CD44 v8-10并與尿細(xì)胞學(xué)比較，兩者敏感性分別為77.0%和58.0%，特異性分別為100%和98.0%。兩者聯(lián)合應(yīng)用敏感性為90.0%，故是膀胱癌診斷的良好方法。膀胱癌根治術(shù)后尿樣陽(yáng)性率為96.0%和83.0%，具重要的預(yù)后診斷價(jià)值。5其他5.1透明質(zhì)酸/透明質(zhì)酸酶(hyaluronic acid/hyaluronidase，HA/HAas

13、e)透明質(zhì)酸酶為腫瘤細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞外降解透明質(zhì)酸的內(nèi)生糖苷酶。膀胱癌中HAase因其最適pH值4.3及含活性蛋白P55、P56與其他腫瘤不同而具特異性。HA/HAase有促粘附、促轉(zhuǎn)移作用，HA降解后的小片段有促血管生成作用。HA/HAase均能由膀胱癌上皮細(xì)胞分泌入尿液。兩種采用同一HA結(jié)合蛋白的類ELISA法可分別檢測(cè)出腫瘤組織和尿標(biāo)本中的HA和HAase值。Lokeshwar等33采用類ELISA法測(cè)定144例膀胱腫瘤自排尿中HA值(閾值100 mg/L)，總體敏感性91.9%，特異性92.8%。腫瘤組織中HA值為正常組織的35倍(P0.001)，且腫瘤組織與尿液中含量成正比。作者認(rèn)

14、為HA值可作為膀胱腫瘤診斷指標(biāo)。Pham等34測(cè)定139例自排尿標(biāo)本中HAase值，其中G2/G3期腫瘤的敏感性為100%，特異性88.8%，與G1期腫瘤及正常對(duì)照均有顯著性差異，但G1期腫瘤與正常對(duì)照無(wú)顯著性差異。相應(yīng)地，G2/G3 腫瘤組織中HAase為正常對(duì)照和G1腫瘤中的67倍(P0.001)。作者認(rèn)為進(jìn)展迅速的高級(jí)別膀胱癌表現(xiàn)出血尿時(shí)多已侵入肌層，故可用HAase作為高級(jí)別膀胱癌(G2/G3)的簡(jiǎn)單、非侵入、高敏感性、高特異性的診斷手段，以改善預(yù)后。HA與HAase的聯(lián)合診斷意義的判定尚需進(jìn)一步研究。5.2-葡(萄)糖苷酸酶(-glucuronidase)Kang-Jey等35測(cè)定膀

15、胱移行細(xì)胞癌和腎細(xì)胞癌尿液中-葡(萄) 糖苷酸酶含量，敏感性、特異性分別為94.0%和98.0%。故認(rèn)為可作為泌尿道腫瘤的篩查方法，但對(duì)陽(yáng)性患者應(yīng)作進(jìn)一步確診檢查。6結(jié)語(yǔ)膀胱癌的早期診斷仍是泌尿科工作者面臨的重要課題，是降低膀胱癌死亡率的關(guān)鍵所在。盡管多年來(lái)開(kāi)展了許多新的診斷方法，但膀胱鏡檢、活檢、尿細(xì)胞學(xué)檢查仍為基本的診斷手段。新的診斷方法為我們提供了更具良好前景的早期診斷膀胱移行細(xì)胞癌的輔助手段，在臨床上更廣泛地應(yīng)用和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采用多種方法聯(lián)合應(yīng)用，無(wú)疑能增加早期腫瘤的檢出率，從而爭(zhēng)取更積極主動(dòng)的有效治療，提高患者生存率和生活質(zhì)量，也可減少患者痛苦及資源浪費(fèi)。(續(xù)完)(編輯 葉蔭盛)作者簡(jiǎn)

16、介：葉敏：審校者作者單位：藍(lán)榮培（上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海，200092)葉敏（上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海，200092)參考文獻(xiàn)：16del Nero A ,Esposito N,Curro A,et al. Evaluation of urinary level of NMP22 as a diagnostic marker for stage PTaPT1 bladder cancer:comparison with urinary cytology and BTA test. Eur Urol,1999,35:939717Fradet Y,Corcon

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