膽管損傷的早期處理

1、    作者：趙青川 雙劍博 張鵬 高云【摘要】  目的 探討膽管損傷的早期處理方法及治療效果。方法 總結(jié)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院和解放軍四五一醫(yī)院2000年1月至2007年7月24 972例膽囊切除中110例膽管損傷患者的治療方法。早期處理包括：保守治療、一期修補(bǔ)、膽管對(duì)端吻合、膽腸RouxenY吻合、帶蒂組織瓣修補(bǔ)、二次開腹引流、ERCP+ENBD。經(jīng)過上述方法處理后未再手術(shù)者視為早期處理效果良好，再次接受手術(shù)治療或內(nèi)鏡下置入支架治療者視為早期處理效果不佳。結(jié)果 110例膽管損傷早期處理后效果良好的比例，膽管壁單純裂口傷為100%(1

2、9/19)；Bismuth 型為57%(20/35)，型為50%(21/42)，型為38%(3/8)，型為0(0/6)。開放法膽囊切除術(shù)造成的膽管損傷，修復(fù)后遠(yuǎn)期療效優(yōu)于LC。結(jié)論 膽管損傷越重，再次手術(shù)率越高。膽管損傷的處理要根據(jù)損傷類型、局部和全身情況，選擇最佳方法，以獲得良好的遠(yuǎn)期效果。 【關(guān)鍵詞】  膽管損傷； 早期處理    【Abstract】  Objective  To investigate early management of bile duct injury and evaluate the

3、 longterm outcome. Methods  The management experience of 110 bile duct injuries out of 24 972 patients who underwent cholecystectomy from January 2000 to July 2007 in Xijing Hospital and No.451 Hospital of PLA was reviewed retrospectively. Ways of early management included conservative tre

4、atment, primary repair, ducttoduct anastomosis, RouxenY cholangiojejunostomy, bile duct repair with pedicle tissue flaps, secondary drainage, and ERCP+nasobiliary drainage. Good result was defined that the patients did not undergo any surgical procedure after the early management, while poor result

5、was defined that the patients who received operation or stent under endoscope after the early management. Results  For patients with simple tear of bile duct, bile duct stricture of Bismuth Grade , Grade , Grade and Grade , the ratio of good longterm outcome after early management was 100%

6、(19/19), 57%(20/35), 50%(21/42), 38%(3/8) and 0(0/6), respectively. The longterm outcome of bile duct injury caused by open cholecystectomy was better than that caused by laparoscopic cholecystectomy. Conclusions  Choice of early management for bile duct injury depends on the type of injur

7、y and the condition of the patient.    【Key words】  Bile duct injury;  Early management    黃志強(qiáng)1強(qiáng)調(diào)膽道是一個(gè)脆嫩的器官， 損傷后易導(dǎo)致狹窄和膽管炎反復(fù)發(fā)作， 最終發(fā)展成肝硬化和終末期膽病。這些并發(fā)癥半數(shù)以上是膽管損傷早期處理不當(dāng)所致。本文總結(jié)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院和解放軍四五一醫(yī)院對(duì)膽管損傷的早期處理經(jīng)驗(yàn)。    1  資料和方法    1.1 

8、0;一般資料    2000年1月至2007年7月，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院和解放軍四五一醫(yī)院共行膽囊切除術(shù)24 972例，發(fā)生膽管損傷84例，外院轉(zhuǎn)診26例。其中男56例，女54例；中位年齡47歲。110例中開放法膽囊切除32例，LC 78例。按照損傷程度分類：膽管裂口傷19例，Bismuth 型35例、型42例、型8例、型6例。    1.2  早期處理方法和療效判斷    早期處理是指損傷后7 d以內(nèi)采取以下幾種措施：保守治療、一期修補(bǔ)、膽管對(duì)端吻合、膽腸RouxenY吻合、帶蒂組織瓣修補(bǔ)、二次開腹引流、ERCP

9、+ENBD。長期療效判斷依據(jù)電話隨訪和查閱再次住院病歷。經(jīng)過上述方法處理后未再手術(shù)者視為早期處理效果良好，7 d以后再次接受手術(shù)治療者視為早期處理效果不佳。    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析    數(shù)據(jù)采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件處理，F(xiàn)isher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P0.05)。膽囊切除術(shù)中膽管損傷程度較輕者39例，行保守治療后遠(yuǎn)期效果良好22例(56%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有裂口或者缺損者37例，行一期修補(bǔ)后遠(yuǎn)期效果良好21例(57%)。膽管對(duì)端吻合14例，主要是型和型損傷，遠(yuǎn)期效果良好11例(79%)。膽腸RouxenY吻合8例，主要是、型

10、損傷，遠(yuǎn)期效果良好3例(38%)。二次開腹引流10例，患者腹膜炎較重，開腹后沒有條件進(jìn)行修復(fù)或吻合，只能放置引流管，遠(yuǎn)期效果良好5例(50%)。帶蒂組織瓣修復(fù)1例，遠(yuǎn)期效果良好。ERCP+ENBD 1例，遠(yuǎn)期效果不佳。早期處理效果不佳的患者均因膽漏或膽管狹窄，接受了第2次手術(shù)或者多次手術(shù)。    3  討論    3.1  膽管損傷的分類    膽管損傷程度分類有多種方法，最常用的是Bismuth法2。分型或分類目的是選擇最佳處理方案，提高早期處理的成功率。在選擇早期處理方法時(shí)，不僅要考慮膽管損

11、傷平面、損傷長度、還應(yīng)考慮致傷器械和致傷原因。原因不同其處理和預(yù)后相差甚遠(yuǎn)，例如LC造成膽管損傷因電刀致傷多，毀損范圍大，單純放置T管引流或?qū)Χ宋呛?，往往效果不好，再次狹窄發(fā)生率很高。ERCP造成的膽管損傷，其部位在胰膽管匯合部，腹膜后穿孔多見。膽漏常合并胰漏，腹膜后感染和全身中毒癥狀重，早期處理側(cè)重于膽道減壓、膽汁胰液分流和經(jīng)胃管十二指腸減壓。    3.2  影響早期修復(fù)效果的因素    早期修復(fù)的效果與多種因素有關(guān)，如膽管損傷原因、損傷類型、手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)和修復(fù)方法等。從本組病例結(jié)果看，損傷平面越高，早期修復(fù)效果越差。按照本文判斷

12、標(biāo)準(zhǔn)，Bismuth 和型膽管損傷，其效果不佳的比例分別是63%(5/8)和100%(6/6)。這不僅與高位膽管口狹窄有關(guān)，而且與致傷原因密不可分。本組中這兩型損傷均是LC造成，且以電刀損傷為主，膽管毀損范圍超過了肉眼所見。無論是采用膽管對(duì)端吻合還是膽管空腸吻合，術(shù)后易發(fā)生膽漏和吻合口狹窄，需要二次手術(shù)重新修復(fù)膽管。這與國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者報(bào)道一致3-6。但是蘇茂生等7報(bào)道型療效優(yōu)于型，因?yàn)樾蛽p傷時(shí)左、右肝管不相通，易早發(fā)現(xiàn)，切除肝方葉能更好地顯露，處理更為徹底，獲得較好療效。    Stewart和Way8統(tǒng)計(jì)膽管損傷修復(fù)的失敗率，在造成損傷的醫(yī)院由造成損傷的醫(yī)師進(jìn)行修復(fù)，其失敗率約為83%。一開始就在大的醫(yī)療中心由膽道外科專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行修復(fù)，失敗率為6%。外院轉(zhuǎn)診的26例在基層醫(yī)院進(jìn)行了早期處理，效果均不佳，轉(zhuǎn)入我院接受了第2次手術(shù)。盡管無法統(tǒng)計(jì)陜西地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率，但是分析這26例患者早期處理效果不佳的原因集中在3個(gè)方面：術(shù)式選擇不當(dāng)、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不佳和手術(shù)技巧欠佳，造成術(shù)后膽漏和膽管狹窄，膽管炎反復(fù)發(fā)作。    3.3  膽管損傷早期處理的方法    膽管損傷的早期處理方式有7種：保守治療、一期單純修補(bǔ)、膽管對(duì)端吻合、膽腸RouxenY吻合、帶蒂組織瓣修補(bǔ)、二次開腹引流、