腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的十二指腸鏡干預

1、    【摘要】  目的：探討腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,）術后膽漏行十二指腸鏡治療的適應證、方法及療效。方法：回顧分析治療性干預例術后膽漏患者的臨床資料。結果：例經(jīng)內鏡下膽道造影明確了膽漏的原因，例經(jīng)內鏡治療后膽漏痊愈，例并發(fā)輕癥胰腺炎。結論：術后對肝外膽管完整、無彌漫性腹膜炎的膽漏，早期行十二指腸鏡干預聯(lián)合腹腔引流可避免再次手術?！娟P鍵詞】  膽囊切除術，腹腔鏡；膽漏；十二指腸鏡【Abstract】  bjective:To explore t

2、he indications,method and curative effect of the duodenoscopic intervention for bile leakage after laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:The clinical data of 7 cases of bile leakage after LC was retrospectively analysed.Results:7 cases of bile leakage after LC were confirmed by ERCP,in which 6 pa

3、tients were cured by duodenoscopy,1 case complicated with light pancreatitis.Conclusions:For those cases with bile leakage after LC whose extrahepatic bile duct is intact and without diffuse peritonitis,duodenoscopy combined with abdominal drainage at early stage can avoid reoperation.【Key words】

4、60; Cholecystectomy,laparoscopic;Bile leakage;Duodenoscope    膽漏是腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,）術后最常見的并發(fā)癥之一。近年，文獻報道，通過治療性可使部分膽漏治愈。年月至年月我們對術后膽漏的例患者行十二指腸鏡治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。1  資料與方法1.1  臨床資料  年月至年月我院共行   例，歲，例術后膽漏行十二指腸鏡干預。采用四孔法與改良三孔法。1. &#

5、160;治療性的處理方法  治療性采用十二指腸側視鏡。術前肌注定安mg，mg，度冷丁mg。先行十二指腸鏡下膽道造影，根據(jù)術中膽道結果行相應的內鏡治療。如膽道造影未發(fā)現(xiàn)膽管結石行內鏡下鼻膽管引流（），引流管頭端置于肝總管或左右肝管內，如膽道造影發(fā)現(xiàn)膽管結石，行內鏡下乳頭括約肌切開術（）或內鏡下乳頭氣囊擴張術（）。再用取石網(wǎng)籃或取石氣囊取出結石，并留置鼻膽管。2  結  果    例膽漏患者行內鏡下選擇性膽道插管成功，例在膽道造影時發(fā)現(xiàn)造影劑經(jīng)膽囊管殘端外溢，例發(fā)現(xiàn)有膽總管殘端結石，對其中例行后取石并留置鼻膽管，例因乳

6、頭位于十二指腸憩室內行術后取石，留置鼻膽管。例膽道造影示膽囊管鈦夾夾閉不全致造影劑外溢，行內鏡下鼻膽管引流，另例膽道造影，未發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，行鼻膽管引流術。例推測為迷走膽管漏或膽囊床膽管漏行術后發(fā)生輕癥胰腺炎，保守治療后痊愈。例膽漏中例行保守治療痊愈，例行內鏡干預后因腹膜炎癥狀無明顯好轉再行開腹手術治愈，無死亡病例。發(fā)現(xiàn)膽漏至膽漏治愈時間d。3  討  論    已是普遍的微創(chuàng)手術之一，一旦發(fā)生并發(fā)癥，其微創(chuàng)優(yōu)勢難以體現(xiàn)，尤其是需再次開腹手術等并發(fā)癥更難為患者接受。決定術后膽漏治療策略的因素主要是：（）是否合并膽管完整性破壞；（）膽管

7、遠端是否梗阻；（）腹腔污染程度。術后膽漏治療主要為防止膽汁溢入腹腔，將漏出的膽汁充分引流到體外。術后膽漏主要有膽囊管殘端漏、副肝管損傷漏、迷走膽管漏、膽囊床毛細膽管漏，根據(jù)術后膽汁漏出量和漏膽持續(xù)時間判斷膽漏的來源準確性較差，可靠的方法是行或直接經(jīng)腹腔引流管造影。行十二指腸鏡膽道造影可清晰顯示整個膽道，還可發(fā)現(xiàn)膽管內的造影劑經(jīng)漏口溢入腹腔，并可同時判斷膽管內是否存在梗阻因素，本組例膽囊管殘端漏均通過確診，且能明確膽囊管殘端漏是因膽囊管鈦夾夾閉不全抑或膽囊管殘留結石致鈦夾脫落。例膽管造影示肝外膽管完整，無造影劑外溢，推測為迷走膽管漏或膽囊床毛細膽管漏。十二指腸鏡治療膽漏的原理是充分降低膽道和十二

8、指腸間的壓力梯度，使膽汁盡可能多的進入十二指腸，減輕腹腔污染，達到漏口自愈的目的。本組例膽囊管殘端漏行內鏡干預后腹腔引流液均有不同程度地減少，其中例自愈。另例術后，膽汁外漏雖減少，但腹腔感染無好轉而中轉開腹引流。術后膽漏應盡早用十二指腸鏡干預治療。處理膽囊床毛細膽管漏，迷走膽管漏的意義在于排除膽管損傷，降低主膽管壓力，為實施保守治療提供客觀依據(jù)。蔡開琳等認為，對膽囊管殘端漏、膽囊床毛細膽管漏，只要膽道遠端通暢，保持腹腔引流通暢，控制感染，可多在周內自愈。對膽總管結石合并膽囊管殘端漏，應用治療可同時取出結石并完成膽道減壓。內鏡下取石是采用乳頭括約肌切開術（）還是乳頭氣囊擴張術（）目前尚有爭論。但

9、在現(xiàn)普遍認為，在出血、十二指腸穿孔方面用術少于術，胰腺炎的發(fā)生率則高于。我們認為，當乳頭位于十二指腸憩室內或乳頭在鏡下位置難認調節(jié)至最安全位置時宜行術，畢竟十二指腸穿孔是最為嚴重的并發(fā)癥。我們認為，完成內鏡下取石后宜留置鼻膽管（）。外接負壓吸引，引流可靠，并能直接觀察引流情況，監(jiān)測膽漏閉合情況。術后行十二指腸鏡干預治療的同時應充分重視腹腔引流的必要性。對術中已放置膈下引流者應保持引流管通暢，如未放置引流應及時行超引導下穿刺置管引流。我們常規(guī)將引流管外接負壓吸引器后獲得最佳引流效果，當引流量ml/d，全身無感染記錄，引流液中膽汁成份消失即可拔除引流管?？傊?，術后膽漏行十二指腸鏡干預治療可明確膽漏

10、部位、原因，對肝外膽管保留完整者，行十二指腸鏡治療可有效減少膽汁外溢，去除膽道梗阻因素，再輔以有效的腹腔引流，可避免再次手術。但也應認識到是一項有危險的內鏡操作技術，對術后膽漏行治療應由技術熟練者施行。參考文獻：  Panpimanmas S,Kanyaprasit K.Complications of laparoscopic cholecystectomy and their managementJ.Hepatogastroenterology,2004,51（55）:911.  Agarwal N,Sharma BC,Garg S,et al.En

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