脂質性;體層攝影術;外源性;肺炎;x線計算機

1、脂質性;體層攝影術;外源性;肺炎;x線計算機     【關鍵詞】 胼胝體切開術;外傷性癲;手術方法;頑固性癲【摘要】 目的 評價多種手術方法聯合使用治療外傷性癲的效果。方法 35例患者根據術前致灶的初步定位和術中皮層腦電及深部電極的監(jiān)測結果,分別采用以下幾種不同的術式: 17例行瘢痕及周圍皮層切除術(其中3例加胼胝體切開術,4例加mst);11例行前顳葉切除術(其中2例加胼胝體切開術，1例加mst);5例行單純胼胝體切開術;2例行胼胝體切開+mst。結果 術后隨訪6個月3年,療效滿意15例(43%),顯著改善11例(31%),良好5例(14%)

2、,效果較差3例(9%),無改善1例(3%)。3例出現輕偏癱，經過短期脫水治療后好轉。結論 多種手術方法聯合治療創(chuàng)傷后癲安全有效。 自199809200308我院對132例頑固性癲患者行手術治療，其中35例為外傷性癲，占所有手術病例的26%。通過對這35例外傷性癲術后半年以上的隨訪，療效滿意。3 討論顱腦損傷后有30%以上的患者會出現癲發(fā)作，根據發(fā)病時間的不同臨床上將其分為早期和晚期兩類。早期癲一般在顱腦損傷后12周內即可出現癥狀，其發(fā)病原因與顱內血腫、顱骨凹陷性骨折、腦挫裂傷、腦水腫、顱腦手術后再發(fā)出血或顱內感染等有關。其中尤其以硬膜下血腫、腦內血腫及顱骨凹陷骨折容易伴發(fā)早期癲。晚期癲是指首次

3、發(fā)作發(fā)生在外傷2周之后。其發(fā)病時間長短不一，短者在傷后幾個月，長者可在傷后20年，絕大多數發(fā)病是在傷后8個月至3年1。本組均是外傷性晚期癲，其首次癲發(fā)作均在傷后3年以上。創(chuàng)傷后癲的外科治療成敗主要取決于能否準確定位并切除致灶。致灶的定位包括術前定位和術中定位。ct、mri和fmri等影像學檢查已成為術前尋找致灶的常用方法,特別是成像時間和空間分辨率均較高的fmri,可清晰地顯示致灶與鄰近重要皮質功能區(qū)的位置關系23。由于頭皮腦電圖電極與大腦皮質之間隔有頭皮、顱骨以及在檢查時易受外界因素的干擾,常不能客觀地反映皮層腦電活動的真實情況;而皮層腦電圖的電極直接貼在大腦皮質的表面,能非常準確地測出皮層

4、棘波的發(fā)放,因此,最有意義的定位手段是術中腦電生理監(jiān)測：首先用皮層電極作“地毯式”探測,盡可能探測出癲樣放電的部位和范圍,同時要區(qū)分是原發(fā)性放電還是繼發(fā)性放電;再用深部電極探測放電區(qū)深部腦電活動情況,必要時還要探測杏仁核-海馬。目前國內外治療癲的手術方式通常分成兩大類2:經典的致灶切除性手術和阻斷癲放電傳播通路的功能性手術,前者基于切除癲發(fā)作的起始區(qū),而后者試圖改變腦內癲的病理生理等內環(huán)境。常用的致灶切除性手術包括:(1)腦皮質致灶切除術;(2)顳葉切除術;(3)選擇性杏仁核-海馬切除術。常用的功能性手術包括:(1)胼胝體切開術;(2)mst;(3)皮質熱灼術。上述幾種較常用的手術方式對發(fā)作部

5、位、類型單一的患者,可以取得比較滿意的療效,但對一些腦內存在多個或廣泛的致灶患者,如果只使用一種手術方式常難以奏效。因此選擇一種相應的術式或將多種不同術式聯合使用來治療創(chuàng)傷后癲是一種有效的方法。一般認為腦組織的創(chuàng)傷瘢痕是引起癲的主要原因，但瘢痕組織本身并不發(fā)生作用，真正產生樣放電的病理性神經細胞是在瘢痕周圍的腦組織中。因此，在切除瘢痕時應將這一部分腦組織一并切除，但若腦瘢痕較大、部位接近功能區(qū)時，全切除會加重神經癥狀，則不必強求切除瘢痕，僅需切除附近的致灶即可。必要時可以加mst或胼胝體切開術4。本組7例患者加行mst，5例加行胼胝體切開術。提高創(chuàng)傷后癲手術療效的關鍵是準確定位致灶和選擇合適的

6、手術方式5。在術前致灶定位方法上,盡管目前已出現了較為先進的偶極子三維顱內致灶定位系統6,但這種新技術還不是致灶的最終定位方法,決定手術方式的最終定位方法仍然是術中皮層和深部電極的監(jiān)測;而手術方式的選擇,現在國內外大多學者趨向于多種術式的聯合應用78,這可能是將來創(chuàng)傷后癲外科治療的趨勢。1 資料與方法1.1 一般資料 本組男21例,女14例;年齡1645歲,平均28.3歲;病程412年,平均7.6年。所有患者均有顱腦損傷史,其中21例有開顱手術史。35例均有全面性發(fā)作,其中由單純部分性發(fā)作進展為全面性發(fā)作的19例,復雜部分性發(fā)作進展為全面性發(fā)作的11例,單純全面性發(fā)作的5例。發(fā)作頻率為每個月發(fā)

7、作23次至每日10余次不等。所有患者均經癲?？崎T診系統藥物治療無效,因影響正常生活故考慮手術治療。1.2 影像學檢查 21例常規(guī)行頭顱ct、mri和功能磁共振成像(mri)檢查。頭顱ct檢查31例有局部低密度影,2例正常。mri檢查35例均表現為不同程度的長t1、長t2信號,其中5例冠狀位上有海馬容積改變(萎縮)。fmri顯示13例致灶位于或鄰近皮層重要功能區(qū)。1.3 腦電生理檢查 35例均進行3次以上常規(guī)腦電圖和1次以上視頻腦電圖檢查,發(fā)現33例在慢波的背景上有局灶癲波出現, 2例有雙側廣泛彌漫性棘波、尖波或棘慢綜合波發(fā)放(左額右顳均有)。1.4 手術方法 所有患者手術均在全麻下進行。根據患

8、者癲發(fā)作時的臨床表現，結合術前的eeg、ct/mri 對患者的致灶進行定位。 術中在皮層腦電圖(ecg)監(jiān)測下進行手術，必要時還加用深部電極腦電圖監(jiān)測。 35例患者中17 例行瘢痕及周圍皮層切除術(其中3例加胼胝體切開術, 4例加 mst);11例行前顳葉切除術(其中 2 例加胼胝體切開術，1例加mst); 5例行單純胼胝體切開術;2例行胼胝體切開+mst。1.5 療效評估 本組所有患者均得到門診或通信隨訪。隨訪期為半年以上， 術后結果按國內譚啟富1提出的療效評定標準分為五級：(1)滿意：癲發(fā)作完全消失(100%)，除外術后早期幾次癲發(fā)作或每年偶爾有 12次發(fā)作;(2)顯著改善：癲發(fā)作減少75%;(3)有效：癲發(fā)作減少>50%;(4)效差：癲發(fā)作減少<50%;(5)無改善。2 結果2.1 手術結果 35例患者中，32例患者術后恢復良好，3 例出現輕偏癱。經過短期脫水治療后好轉。35例患者中 28例術后病理檢測提示錐體細胞顯著萎縮，膠質細胞輕度增生，神經元嗜酸性改變。2.2 隨訪結果 所有患者術后均得到了門診或電話隨訪，隨訪期均在半年以上，平均1.6年。通過隨訪發(fā)現，術后15例患者療效滿意，11例療效顯著，5例效果良好，3例效果較差，1例未改善，手術有效率為88%，其中17例行皮質切除術患者手術有效率82.3%(14/17);11例行前顳葉切除術的患者均有效，